2014 急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識

1．發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓；對於後循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。

2．動脈溶栓後良好的臨床預後高度取決於治療開始時間，對適合進行動脈溶栓的患者，治療的關鍵在於快速啟動患者的篩選、轉運及多學科參與的「綠色通道」或臨床路徑。

（二）血管內機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）

血管內機械開通可作為AIS的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯合實現血管再通，現有4種裝置被FDA批准用於AIS血管內再通，MERCI取栓器系統、Penumbra系統、Solitaire FR血流恢復裝置和Trevo取栓器。

SWIFT研究是一項隨機前瞻性非劣效性試驗，比較Solitaire和MERCI取栓系統的再通有效性，人選人群為起病8h內不適合或不能耐受靜脈rt-PA的患者，預設的中期分析結果導致試驗提前停止。

Solitaire組不伴癥狀性顱內出血的成功再通率（TIMI為2-3級）為61%，MERCI組為24%(P<0. 001)，90 d預後神經功能獨立(mRS評分為0-2分)的概率分別為58%和33%(P=0. 001)；

隨後進行的急性血管再通的Solitaire FR血栓切除術研究（STAR研究）是一項前瞻性、多中心、臨床登記研究，共入組202例起病8h內前循環急性閉塞的卒中患者，研究結果顯示：使用SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79. 2%，90 d的臨床結局良好率為57. 9%，病死率為6.9%。

　TREV0 2研究具有相似的設計，比較TREVO取栓器和MERCI取栓器，結果示TREVO組再通率為86%、MERCI組為60% (P <0. 000 1)；相應的，90 d的臨床結局良好率分別為40%和22%(P=0. 01)。兩項研究均支持新一代的支架取栓裝置超越了先前的MERCI取栓裝置，而與單用藥物治療對比的前瞻性隨機研究值得開展。

　　MR-RESCU研究在設計上探索急性缺血性卒中血管內治療的合理時間窗多長更加合適，但對發病8h內通過神經影像篩查出半暗帶陽性的患者給予血管內治療後雖然血管再通率增加，但在神經功能預後上未顯示出任何獲益，對其中的解釋可能是對半暗帶評估的理解：並不是真正反映血管再通及再灌注狀態，而是由於良好的側支血管代償而被篩出的原因。

　　另有一些研究利用特殊神經影像技術篩選出可能獲益的半暗帶陽性的患者，但神經功能預後在兩組治療組間差異無統計學意義。

推薦意見：

1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗的神經介入醫師施行血管內機械開通治療，但改善患者預後的效果尚不肯定，需要根據患者個體特點決定。

2．新一代支架取栓裝置總體上要優於以往的取栓裝置。

（三）血管成形術

無論是否使用溶栓或者取栓術，急診血管成形術技術正越來越多地被用於恢復血流，急性缺血性卒中支架輔助血管成形術再通研究（SARIS研究）是非隨機的單中心研究，針對責任血管置入支架，特別是在顱內段，對於血流的及時恢復是有效的。這項研究提供了對AIS進行血管成形術產生迅速再灌注並臨床獲益的證據，但還需要更多的研究來支持。儘管球囊擴張術和支架置入術取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球囊擴張術的過程中，容易發生血管痙攣；放置永久性支架後需要抗血小板聚集治療，存在出血轉化的風險；支架置人術可能引起遲發性的支架內狹窄等。

　　顱外段頸動脈（或顱外段椎動脈）血管成形術目前主要用於卒中的預防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用於急性卒中：腦卒中發生是由於顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞；當顱外段頸動脈嚴重閉塞妨礙導管進入顱內血管中的血栓時，就需要在對遠端的顱內閉塞予以干預前，先行顱外頸動脈血管成形術。

推薦意見：

1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內取栓治療、合併顱內動脈基礎狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經驗的神經介入醫師施行急診血管成形術或支架植入術治療，其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。

2．非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術/支架置人的效果未經證實，僅限用於特定的情況，如動脈粥樣硬化性責任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。

三、手術操作原則

（一）麻醉方式的選擇

根據導管室條件、醫生經驗及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。