感控筆記丨瞿介明教授 ：中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）丨CTS2...

由中華醫學會、中華醫學會呼吸病學分會主辦的中華醫學會呼吸病學年會-2017（第十八次全國呼吸病學學術會議）（CTS）於2017年9月21-24日在福建省福州市海峽國際會展中心召開。會議期間，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長瞿介明教授就《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）》進行了精彩報告。

第一部分 定義

醫院獲得性肺炎（HAP）指患者住院期間沒有接受有創機械通氣，未處於病原感染的潛伏期，且入院≥48 h後在醫院內新發生的肺炎。

呼吸機相關性肺炎（VAP）：指氣管插管或氣管切開患者，接受機械通氣48 h後發生的肺炎及機械通氣撤機、拔管後48 h內出現的肺炎。

醫療機構相關性肺炎（HCAP）在本指南中不將HCAP作為HAP的一個獨立類型。

呼吸機相關性支氣管炎（VAT）是指接受有創機械通氣48小時後出現的細菌性氣管支氣管炎，表現為發熱、氣管內吸引物細菌培養陽性，但胸部影像學無新出現或進行性加重的浸潤影。不建議將VAT作為特定類型的臨床診斷而啟動抗菌藥物治療。

第二部分 流行病學

HAP的發病率為呼吸科普通病房為0.9%，RICU為15.3%。死亡率為22.3%。VAP發病率為9.7%~48.4%，或（1.3~28.9）例/1000機械通氣日。全因死亡率為21.2%~43.2%，MDR或PDR菌歸因病死率高達38.9%~60%。HAP發病率總體上呼吸監護室高於普通病房，耐葯病原菌感染死亡率顯著升高。

第三部分 危險因素和發病機制

宿主因素包括：高齡、誤吸，基礎疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、心功能不全等），免疫功能受損，意識障礙、精神狀態失常，嚴重創傷或頭部損傷、電解質紊亂、貧血、營養不良或低蛋白血症，長期卧床、肥胖、吸煙、酗酒等。

非宿主因素包括：ICU停留時間、機械通氣時間，有創性操作，特別是呼吸道有創性操作，應用提高胃pH值藥物（H2受體阻斷劑、質子泵抑製劑），應用鎮靜劑、麻醉藥物，頭頸部、胸部或上腹部手術，留置鼻胃管、平卧位等。

內源性是誤吸，外源性是吸入，少見途徑是血行播散、鄰近組織直接播散、污染器械操作直接感染。

第四部分 我國HAP/VAP 病原學-病原體構成概況

我國HAP/VAP 的病原譜構成與國外有所不同，鮑曼不動桿菌是首位分離菌，其他依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二級醫院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌比例略低於三級醫院，而肺炎克雷伯菌比例高於三級醫院。

老年人銅綠假單胞菌的比例增加。多重耐葯（MDR）鮑曼不動桿菌呈現逐年上升的趨勢，而MDR銅綠假單胞菌呈現逐年下降的趨勢。除了碳青黴烯耐葯腸桿菌（CRE）外，VAP中其他MDR病原菌發生率通常高於HAP。CRE呈上升趨勢，尤其以肺炎克雷伯菌為著。最重要的耐葯危險因素是近3個月內靜脈使用過抗菌藥物。

第五部分 診斷和鑒別診斷

臨床診斷標準

胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤、實變、磨玻璃影。下列三個臨床癥狀中兩個或以上，可建立臨床診斷：①發熱，體溫＞38℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數＞10×10^9/L或＜4×10^9/L。診斷仍以臨床表現、影像學檢查為依據，經過訓練的技術嫻熟的醫師操作肺超聲有助於肺炎的診斷和鑒別診斷。

病原學診斷

建議使用非侵入性呼吸道標本半定量培養。對於疑似VAP的患者，侵入性方法採集標本定量培養結果陰性有助於判斷是否需要及時停用抗菌藥物。新興的微生物檢測技術如MALDI-TOF MS、基於測序技術的臨床宏基因組學可用於快速鑒定細菌、真菌、分枝桿菌、病毒等病原微生物及其耐藥性，但技術成本高，僅限在有條件的單位開展。

診療思路

1. 判斷HAP/VAP診斷是否成立。2. 合理安排病原學檢查。3. 根據耐葯風險和嚴重程度及時啟動經驗性抗感染治療。4. 動態評估效果儘可能轉為目標治療。5. 失敗再評估。

明確界重症HAP/VAP

符合條件的HAP：需要氣管插管機械通氣或發生感染性休克並需要血管活性藥物治療。

多數VAP：有些患者因原發疾病不能有效控制，需要長期有創機械通氣，若發生VAP，並非均為危重症，可依據qSOFA或APACHE-Ⅱ評分輔助判斷。

第六部分 治療

經驗性抗菌治療的原則是掌握時機。

病原治療——特別列出針對耐葯菌的推薦

耐葯菌引起的肺炎，甚至出現MDR、泛耐葯（XDR）或全耐葯（PDR）菌感染，常需要早期、足量、聯合使用抗菌藥物。推薦根據PK/PD理論優化多重耐葯菌感染治療方案。

常見耐葯菌的抗感染方案的推薦意見（表格）

療效判斷和療程

HAP/HVP抗感染療程一般為7天或以上。具體療程需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類、臨床療效及基礎疾病等多種因素而定。必要時，還應結合病情改善情況及影像學特徵等決定是否需要延長療程。

吸入抗菌藥物治療

當HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等MDR菌所致、並且判斷系統給葯療效不佳時，可嘗試在全身抗菌治療的基礎上聯合使用吸入治療。用於吸入的抗菌藥物包括氨基糖苷類（包括妥布黴素和阿米卡星）、多粘菌素（包括多粘菌素E和B）、磷黴素。

抗感染之外的治療

強調綜合治療，突出呼吸危重症專業特色。呼吸技術支持：氣道分泌物引流、氧療、機械通氣、體外膜肺氧合。非抗菌藥物治療：糖皮質激素免疫球蛋白、代謝性酸中毒的處理。其他臟器支持技術：血流動力學支持及液體管理、腎臟替代治療、血液凈化治療、控制血糖、營養支持、預防應激性潰瘍。

第七部分 預防

總體策略是儘可能減少和控制各種患病危險因素。HAP的預防是遵守相關制度，預防誤吸，減少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，積極治療原發疾病，加強患者管理。VAP的預防是預防誤吸，減少定植，減少使用有創通氣，集束預防（組合干預措施）。