一例十分「詭異」的胸痛

作者：周祥湖南省益陽市中心醫院

導語

那天我的夜班，晚上十一點多，搶救室來了一位十分「詭異」的胸痛患者。

患者是一位16歲的男孩，176cm，65kg左右，自訴中午12點喝了半杯白酒後出現胸痛、胸悶不適，有嘔吐，嘔吐物為胃內容物未見咖啡樣物體。

查體：心率102次/分，血壓 154/103mmHg，其餘查體未發現陽性體征，患者躺在床上精神較差。

「胸痛具體是哪一種痛法：灼燒樣？刀割樣？壓迫性？」我詢問他。

「壓迫性……」男孩閉著眼睛，有氣無力地答到。

「假如十分疼痛不能忍受是10分，一點兒都不痛是0分，你覺得你的痛是幾分？」

「8分吧！」

「具體在哪個位置？」

「這……」男孩胡亂地摸著胸骨中下段。……

到底是什麼疾病引起的胸痛？

該患者胸痛將近12個小時，而且痛得這麼明顯，十有八九有器質性問題。我腦子裡快速思索著各種可能，同時給出相應的對策。

主動脈夾層：胸痛伴血壓升高，首先要排除主動脈夾層。不過患者左右側上肢血壓偏差不大，而且夾層疼痛一般呈撕裂樣或刀割樣，可先完善腹部大血管相關檢查予以排除，必要時做胸腹主動脈CTA檢查。

病毒性心肌炎：反覆詢問病史，患者兩周前的確有「感冒病史」，結合胸痛、胸悶癥狀、心率偏快，的確有病毒性心肌炎的可能。可先完善心電圖+肌鈣蛋白檢查，必要時完善心臟彩超。

自發性氣胸：患者家屬訴男孩平日愛運動，經常打籃球，體型偏瘦，胸痛也要排除自發氣胸。不過我對稱性聽了患兒雙側肺葉的呼吸音，並沒有減弱和消失的跡象，自發氣胸也不是很像。

急性胰腺炎：患者有明確的飲酒史，但是急性胰腺炎一般以上腹部持續性疼痛為主，該患者疼痛位置不是很符合，可完善上腹部彩超和血、尿澱粉酶鑒別。

急性心肌梗死：胸骨後壓迫性疼痛，患者疼痛位置和性質倒是很符合。不過這一般都是中老年、伴有基礎疾病的患者常見。雖然在心內科輪科時，心內科主任曾說過他碰到過最年輕的心梗也就是二十齣頭，但是這種病例十分少見。

逐一攻破，以上診斷都不像

我迅速利用本科室現有資源，急查心電圖和血清肌鈣蛋白，兩者均提示陰性，暫時可以排除病毒性心肌炎和急性心肌梗死。

同時呼叫急診彩超，查肝膽脾胰、腹部大血管、心包等，彩超醫生告訴我同樣沒發現陽性結果。急性胰腺炎、主動脈夾層、心包相關的疾病基本也可以排除。

隨後我們抽血送檢驗科完善其他相關檢查：血常規、電解質、凝血常規、D-二聚體、澱粉酶+脂粉酶、心肌酶。

我開始著急了，這到底是什麼疾病？只能再次向家屬告知病情。

「一般急診科來了一位病重患者，醫生首要任務是排除致死性疾病。以胸痛表現的致死性疾病，我正在逐一排查，但目前沒有找到十分符合的診斷。」

「那您還需要做什麼檢查？我們都極力配合！」患者的媽媽著急地不停抽泣。

「查一個胸部+上腹部CT吧！」其實當時我內心壓力巨大。心裡不停地祈禱：這麼年輕的患者，千萬千萬別發生病情變化。

罪魁禍首：縱膈積氣！

我們給患者急查胸部CT，上中縱膈內可見較多氣體影聚集（如圖1所示）。雙肺未見肺主質病變，兩肺門結構正常，氣管及主氣管大分支通暢。

圖1 患者胸部CT影像

邀請胸外科急會診，患者胸痛因縱膈氣腫導致，原因考慮食管自發性破裂可能性大，立即收住胸外科繼續治療。

飲酒後導致的自發性食管破裂

自發性食管破裂是指非外傷性引起的食管壁全層斷裂，由荷蘭醫生Hermann Boerhaave於1074年首次描述。因臨床表現無特異性，常常被誤診為心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性胰腺炎等。

病因主要見於飲酒後和飽餐後劇烈嘔吐，因胸腔負壓引起食管壁內外壓力差導致，由於食管沒有漿膜層保護，尤其下段食管壁肌層較為薄弱的平滑肌，下段較容易被撕裂。主要表現為：劇烈嘔吐後胸痛、胸悶、呼吸困難、縱膈氣腫、皮下氣腫等。嘔吐→胸痛→皮下氣腫為典型的三聯症。

根據病情嚴重程度，可選擇保守治療和外科手術治療。回過頭我整理病史和癥狀，結合胸部CT也證實右縱膈積氣，患者診斷較為明確。入住胸外科後，予以禁食、插胃管胃腸減壓、加強營養等對症支持治療，回訪病人恢復良好。

急診科醫生如何減少誤診漏診？

按流程辦事！這是我入急診科第一天主任反覆叮囑我的。

在急診科上班十分「驚喜」和「酸爽」，你永遠不知道你下一個將面臨什麼樣的病種。特別是那些痛得「嗷嗷」直叫、胸腹痛查因的患者，你滿耳充斥著患者「呻吟聲」，內心十分崩潰。這個時候你能做的就是淡定從容按流程辦事：總的原則是先排除致死性疾病，穩定生命體征，及時準確分流。

不管是急性胸痛、腹痛查因，還是顱腦外傷、心肌梗死、創傷性休克的患者，他們都有固定處理流程，牢記這些流程，能及時挽救病人性命，醫生還能少犯錯誤。

出色的急診科醫生，擁有良好的心理素質同時，還得擁有一雙「偵探」般的慧眼，揭開層層迷霧，直到真相逼出……參考文獻：[1] Boho W O,Billups W A,Hardy J D.Boethaaves,s syndrome: a review of six case of spontaneous Ruptures of the esophagus secondary to vomiting [J].Ann Surg, 1970,172(6):1034-1038.[2] 牛磊等,自發性食管破裂一例誤診分析並文獻複習[J].臨床誤診誤治.2014