指導規範 | 中國缺血性腦卒中的血管內治療

在循證醫學指導原則下，參考國際規範並結合我國國情，依據2011年中國缺血性腦卒中診治指南使用經驗和新的研究證據編寫了該指導規範。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南和常用標準。

來源：國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會

動脈溶栓

　　溶栓時間窗

　　前循環動脈溶栓的循證醫學證據主要來自兩個隨機對照試驗：PROACT I 和PROACT Ⅱ。該試驗是首次證實MCA閉塞6 h內動脈溶拴療效的隨機對照研究。與PROACT I比較提示，高劑量的溶栓藥物與高再通率相關。

　　薈萃分析（結合PROACT II）表明：「累積的證據有利於動脈內溶栓」。Ringleb等認為，單純根據時間確定缺血性卒中患者的治療窗過於武斷，應根據病變部位、側支循環、發病時間，同時結合神經影像檢査結果，特別是MRI上缺血半暗帶的情況來決定是否適合溶栓治療。應該遵循「個體化」 原則，而不應機械地遵守治療時間窗。

　　目前認為在近端動脈閉塞時動脈溶栓比靜脈溶栓更有效，支持的證據主要來自 Mattie 等的隊列研究。該研究比較了兩個卒中單元的結果，每個單元分別用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-tPA）靜脈溶栓或動脈內尿激酶治療。53%的動脈溶栓（29/55）和23%的靜脈溶栓（13/57）獲得良好預後（mRS評分0-2分 P = 0.001）。

　　溶栓藥物及劑量

　　理想的溶栓葯應具備以下特點：（1）對血栓選擇性高，（2）血漿半衰期短，作用迅速；（3）快速清除，不產生持續性毒性代 謝產物；（4）無免疫反應性，（5）引起顱內出血併發症的作用輕微。目前報道的幾種溶栓藥物包括：r-tPA、重組前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。國內外目前常用的主要是 UK、r-tPA。

　　推薦意見

　　1. 動脈溶栓從癥狀出現到再灌注的時間越短，臨床結局越好；應當盡量減少用藥前的延誤（I類，證據水平B）；

　　2. 發病6 h內前循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓（II類，證據水平B） 有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6 h，某些方面不適於靜脈rtPA治療（I類，證據水平B）。發病24 h內後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可以在有條件的醫院進行動脈溶栓（III類，證據水平C）；

　　3. 動脈溶栓藥物建議選擇尿激酶和rt-PA，推薦使用尿激酶1萬-3萬 U/min，總劑量不超過100萬；rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過40 mg，最佳劑量和灌注速率需進一步臨床研究支持；

　　4. 當造影顯示血管再通或者造影劑外滲現象，應立即停止溶栓；

　　5. 動脈溶栓還可用於靜脈溶栓無效的患者，也可用於重症腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創傷的患者，但尚無大量的臨床試驗證據。

動靜脈聯合溶栓

　　靜脈溶栓的優勢是簡單易行，給葯迅速，減少時間延遲； 動脈溶栓的優勢是在病變局部可達到更高的血葯濃度，能直接發現閉塞的血管，評價側枝循環情況，提高閉塞血管的再通率，從而提高治療效果。因此在臨床上可以把兩種方式結合應用，一方面不延長溶栓治療的時間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。

　　現有動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性卒中的研究中，EMS（Emergency Management of Stroke Bridging）及 IMS（Interventional Management of Stroke）研究最為重要。癥狀性顱內出血（SICH）發生率6.3%。類似於靜脈應用r-tPA治療的患者（6.6%）（NINDS研究）。

　　NIHSS評分評定的卒中嚴重程度（評分8-19分為中度卒中，20分以上為重度卒中），兩治療組間的絕對差值為1.5%（95%CI，6.1%-9.1%），並沒有得到聯合溶栓的療效更佳、功能轉歸更好。Shaltoni等評估了聯合方法：使用全劑量r-tPA治療（0.9 mg/kg），繼而動脈內溶栓（r-tPA，瑞替普酶，或尿激酶）。

　　另一項多中心研究FAST（動脈溶栓聯合靜脈阿昔單抗治療急性椎基底動脈系統缺血性卒中）與單純動脈溶栓組相比，FAST組再通率（XIMI分級3級）達到45%，良好臨床結果發生率（34%）明顯增高，而死亡率（38%）及無癥狀性顱內出血的發生率大幅度降低，SICH發生率無差別。對於IMS等以上研究匯總分析發現，動靜脈聯合溶栓從癥狀發作到動脈內的操作完成的時間越短，良好的臨床結局（mRS評分0-2分）概率越髙。

　　推薦意見

　　1. 對於大動脈閉塞、靜脈溶栓無效、以及靜脈溶栓禁忌的患者，進行動脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機試驗證實（Ⅱb類，證據水平B）；

　　2. 動脈溶栓聯合靜脈中應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑製劑（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的隨機試驗證實。

機械取栓

　　機械取栓作為急性缺血性卒中患者血管再通的一個重要手段，可以單獨使用，也可與動脈溶栓藥物聯合應用來增加血管再通率。

　　機械取栓治療急性缺血性卒中有以下優點：（1）可減少甚至不用溶栓藥物，從而降低顱內出血的風險；（2）治療時間窗可能延長；（3）使血栓破裂，增加溶栓藥物接觸面積，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再通。

　　但機械取栓需要專門取栓設備和有經驗的神經介入專家。同時，機械取栓會帶來一些副損傷，如血管夾層、血管痙攣、顱內出血等。 除此之外，還有可能造成遠端的小血管或者其他血管區域的血栓栓塞事件發生。血管再通率高是機械取栓裝置的最大優勢，但是血管再通不等於良好臨床預後，尚需更多的隨機對照試驗明確其有效性。

急診血管成形術

　　急診血管成形術包括球囊擴張和支架植入術，以下情況時可以考慮行急診血管成形術：（1）卒中原因是由於血管重度狹窄導致，且血管造影已證實；（2）不適宜應用溶栓藥物者；（3）藥物溶栓或機械取栓後仍存在重度狹窄或造影發現動脈夾層者；（4）血管近端的嚴重狹窄阻礙了導管到達責任病變的顱內血栓，為治療更遠端顱內閉塞需要血管成形術。但是對於無法長期應用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯性血管病變且遠端病變無法再通者則不適合行血管成形術。

參考文獻：本文來自2015中國腦卒中大會，由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會，腦卒中防治系列規範指導編審委員會指定。

本文有刪節……