柴胡桂枝幹薑湯加減應用於糖尿病患者的治療體會

「柴胡桂枝幹薑湯」見於《傷寒論》第147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之」。也見於《金匱要略?瘧病脈證並治第四》的「附《外台秘要》方」：「治瘧寒多微有熱，或但寒不熱」。方葯組成：「柴胡（半斤）桂枝（去皮，三兩）乾薑（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（熬，二兩）甘草（炙，二兩）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復服汗出便愈。」 胡希恕老師論述為：「傷寒五六日，雖已發汗。並不解則常轉入少陽柴胡證，醫者不詳查，而又誤用下法，津傷甚，由陽證轉化為陰證，雖胸脅滿未去，但呈現微結。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少，熱傷津致燥，故渴而不嘔；氣沖於上，故但頭汗出；往來寒熱，為邪還在半表半里；心煩，為上有熱」。可以作為臨床辨證參考。 糖尿病患者病機往往比較複雜，辨證非只一端。臨床所見，此類患者多有傷津的癥狀，表現為「口渴，咽干」，且糖尿病日久不愈，多合併「痰結」、「水飲內結」。有很多使用「柴胡桂枝幹薑湯」的 機會。筆者在近年來的臨床實踐中，將此方應用於糖尿病患者，發現合理使用時都能取得了滿意的效果，現通過臨床治驗病案總結分析，與同道共同探討。1.治療糖尿病腎病馬某某， 男性，45歲。病案號225357。主因「間斷多飲、多食、多尿 3年，雙下肢浮腫1年入院」。入院後診斷為：「2型糖尿病，糖尿病腎病IV期，高血壓2級(極高危),脂肪肝」。入院查「24小時尿蛋白定量：0.5g」。給予胰島素強化降糖治療，「黃葵、金水寶」口服，血糖很快達標，雙下肢水腫卻一直無明顯改善。開始配合中藥治療。處方時詳細詢問病情，患者自述：「口苦、口乾、口渴、喜熱飲，多汗」，舌質淡，舌苔白膩，脈沉弦。辨證為上熱下寒，並協痰濕、水飲，給予柴胡桂枝幹薑湯合五苓散再合平胃散：柴胡 10g桂枝10g 乾薑6g栝蔞根24g黃芩10g制蒼朮10g牡蠣30g(先煎)炙甘草6g陳皮10g清半夏10g厚朴10茯苓 20g豬苓30g澤瀉12g芡實12g桑寄生10g。5劑後水腫基本消失，口苦、口乾、口渴癥狀也有改善，10劑後諸症消失，複查「24 小時尿蛋白定量（—）」。按：本例辨證:「口苦、口乾」病在少陽，陰證為厥陰；「口渴、水腫」是津傷協水飲；「舌苔白膩」是太陰寒濕；「多汗」是兼有太陽表虛證。綜合分析病情，應該以「柴胡桂枝幹薑湯」為主方加減最為對證。歷代醫家也多有論述柴胡桂枝幹薑湯治療少陽病兼水飲內結的情況。例如：唐容川《傷寒論淺注補正》、日本吉益東洞《類聚方》等。《傷寒論淺注補正?太陽篇》：「水飲內動，逆於胸脅，故胸脅滿微結小便不利。水結則津不升，故渴，此為豬苓湯證同一意也」。其論述的主要病機為：足少陽樞機不利，疏泄失常，手少陽三焦因之壅滯，決瀆失職，而致水飲內結。此患者之所以取效迅速，也在於「合五苓散、平胃散」的辨證加減，以化痰去飲。2．治療糖尿病合併腦梗塞、頸椎病： 焦某某， 女性，76歲。病案號226006。主因「間斷頭暈1個月，加重7天」入院。入院後診斷為「2型糖尿病，高血壓2級（極高危），左側側腦室前角腦梗塞，頸椎病」。患者為初診斷的糖尿病患者，血糖、血壓很快得到控制，同時也給予了「改善微循環，營養神經」治療，「頭暈」癥狀卻一直無改善。考慮「頭暈」為「腦梗塞、頸椎病」共同影響所致。開始配合中藥治療。中醫問診：」頭暈伴有耳鳴，失眠，口苦、頭上有汗、噁心、納差、心悸、大便不成形」。舌質紅，苔白膩，脈滑、細。給予柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散小半夏湯加減，處方：柴胡10g桂枝10g黃芩10g 党參15g當歸10g 白芍15g 川芎10g 蒼朮10g 茯苓10g澤瀉10g陳皮24g 清半夏15g 石菖蒲10g 合歡皮10g夜交藤10g炒酸棗仁10g 炙甘草6g大棗5枚生薑6g。3劑後「頭暈」減輕，再服5劑諸症皆除，睡眠安好，好轉出院。按：本例辨證：「口苦、頭暈、耳鳴」陰證可以辨證為厥陰病；有「頭汗出，心悸」表現，應該加用「桂枝」，所以主方基本上可以確定選擇柴胡桂枝幹薑湯較為合適，不過患者 「噁心」，是「胃氣虛，痰飲上犯」的表現，還需要加用「党參合小半夏湯」，所以也可以說是「柴胡桂枝湯」的加減。「納差、大便不成形「說明合併太陰病，因為同時還有「腦梗塞」，治療太陰病的方證選擇「當歸芍藥散」比較適合。患者「口渴傷津」的表現不明顯，故而減「瓜蔞根、生牡蠣」，同時易「乾薑」為「生薑」（事後總結處方，筆者認為「乾薑、生薑」同用可能會更好一些）。劉渡舟曾在《傷寒論通俗講話》談到「柴胡桂枝幹薑湯」的病機：「邪陷少陽，氣鬱不舒，故胸脅滿微結；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣洩而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關乎胃，故不嘔；三焦氣機阻滯，所以小便不利；內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。」不過此患者「關乎胃」，故而出現「噁心」。可見臨症時病情變化多端，取效在於方證加減變化的靈活運用。