最新2型糖尿病防治指南「藥物篇」：最新高血糖治療路徑

最新2型糖

中華糖尿病雜誌於2018年1月刊登了《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》指南全文，與2013版指南相比，本次指南有一些新增內容。前幾期我們分別介紹了2型糖尿病流行病學、預防、診斷和營養治療相關內容，今天我們來說藥物篇。

2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。

如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單葯治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。

如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑、TZDs、SGLT2抑製劑、胰島素或GLP-1受體激動劑。三聯治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯合使用。如三聯治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。採用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見下圖。

新版指南更新了高血糖治療流程圖，將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療的提法改為了單葯治療、二聯治療、三聯治療和胰島素多次注射，並突出了二甲雙胍的重要地位。

在二聯治療的選擇中，新版指南特意區分了口服藥和注射類藥物，方便基層醫生。胰島素從原三線藥物治療前移至現二聯治療行列。新治療路徑使藥物與藥物之間的組合更靈活、更個體化。

口服降糖葯

本次指南中提到的口服降糖藥物中，在通過其他機制降低血糖的藥物中增補了一類新葯：SGLT2抑製劑。目前在我國被批准臨床使用的SGLT2抑製劑為達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。

SGLT2抑製劑通過抑制腎臟腎小管中負責從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑製劑降低HbA1c幅度大約為0.5%～1.0%；減輕體重1.5～3.5kg，降低收縮壓3～5mmHg。

我國的研究與國際研究一致。SGLT2抑製劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當。在具有心血管高危風險的2型糖尿病患者中應用SGLT2抑製劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件複合終點發生髮展的風險顯著下降，心衰住院率顯著下降。SGLT2抑製劑單獨使用時不增加低血糖發生的風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發生風險。SGLT2抑製劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑製劑的常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮症酸中毒（主要發生在1型糖尿病患者）。可能的不良反應包括急性腎損傷（罕見）、骨折風險（罕見）和足趾截肢（見於卡格列凈）。

【新增和修訂】

對於其他的降糖藥物，本次指南也進行了修訂及新增，比如近幾年來針對一些降糖葯的心血管疾病相關性證據，一些藥物使用的注意事項等，具體內容如下。

二甲雙胍：雙胍類藥物禁用於腎功能不全者[血肌酐水平男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性＞123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或預估腎小球濾過率（eGFR）＜45 ml/min]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。新指南又強調：正在服用二甲雙胍者當eGFR在45～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1之間時不需停用，可以適當減量繼續使用。另外，長期使用二甲雙胍者應注意維生素B₁₂缺乏的可能性。

磺脲類藥物：本次指南去除了「患者依從性差時，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物」的建議。

TZDs：2013版中在臨床試驗顯示，該藥物可使HbA1c下降1.0%～1.5%，新指南中指出，在我國2型糖尿病患者中開展的臨床研究結果顯示，去除安慰劑效應後，TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%。

α-糖苷酶抑製劑：在我國2型糖尿病人群開展的臨床研究結果顯示，在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑製劑（維格列汀）相當；在二甲雙胍治療的基礎上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑製劑（沙格列汀）相當。α-糖苷酶抑製劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素聯合使用。在中國冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉變的風險。

DPP-4抑製劑：本次指南將DPP-4抑製劑對體重的作用從「中性或增加」改成「中性或輕度增加」。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發生風險。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風險的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風險增加相關。

GLP-1受體激動劑：研究報道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險因素的2型糖尿病患者中應用，具有有益的作用及安全性。

胰島素

其他，省略。

參考文獻：

[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內分泌代謝雜誌, 2014, 30(10):447-498.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華糖尿病雜誌, 2018, 10(1):4-67.