《張仲景方證化裁全解》之承氣湯類方

因為近來群里也進了不少新人，可能對我們現在的課程還不太了解，所以先簡單講一下我們這輪課程的大致情況。上一輪的《類方講傷寒》課程，是以方證的證候主治、功效類別劃分，比類相附，來對《傷寒論》所載方劑進行講解的。而本輪《張仲景方證化裁加減》課程，較上一輪課程的不同之處在於：這一輪是按照現存最早、最完整的張仲景著作傳本——《孫思邈本傷寒論》，即《千金翼方》所載張仲景方劑條文的思路基礎上，把六綱方證均按照基本方及其化裁加減的方式歸類，進行系統講授的課程。也就是說，本輪課程，是在類方形式基礎上，重點講解仲景先師對方證組成的化裁加減法度和臨床應用。那麼，今天開始就由我來繼續為大家講解《張仲景方證化裁加減》課程之承氣湯化裁加減。承氣湯這個名字想必大家都很熟悉，那麼它為什麼叫做「承氣湯」呢？各家觀點眾說紛紜。實際，取「承氣」為名，意為承順胃氣。胃氣通順，則機體氣機通順，氣機通順才可承順通便。既然是講解方證化裁加減，那我們就先從承氣湯類方的基礎方——大黃甘草湯開始講起。

【大黃甘草湯】大黃（四兩）甘草（一兩）上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

葯症：大黃大寒咸苦《本經》下瘀血，血閉，寒熱，破症瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。

甘草平甘滋《本經》主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創腫，解毒。久服輕身延年。

劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：無平性葯：甘草陰性葯：大黃

四象解析法君葯：大黃（寒，苦咸）四兩臣葯：無佐葯：甘草（平，甘滋）一兩使葯：無

劉志傑經方解析法大家應該很熟悉了，通過解析法和葯症，我們可以清晰的看出以下兩點：

1、方中無陽性葯，大黃咸寒，甘草甘平，那麼對治的便是實熱證；2、大黃入里，蕩滌腸胃。甘草守中，和胃補津。兩葯成方，入陽明裡實熱病位，對治燥證以及食積的病理產物。以上兩點即可得出六綱五證對治。

六綱：陽明五證：燥證四本：食積

?這裡在簡單說一下，漢傳經方中四大病理產物「食」中的食積，是指「食積結聚」，狹義上特指飲食積滯在胃腸，不能全部消化和排出。產生了食積，同時可以導致氣滯、氣溢，也可以導致痰飲、甚者可以導致血瘀和出血。「氣、血、飲、食」四大病理產物，可以相互影響和夾雜，辨證時，要分清主次。配伍分析很簡單，那麼條文呢？23、食已即吐者，大黃甘草湯主之。我們以方測證，這條便是陽明實熱、胃不和，熱邪上攻，而導致嘔吐。大便要硬而乾燥。嘔吐癥狀不會太重的，因此就用了兩味葯，大黃通陽明閉結實熱，推陳出新。炙甘草養胃氣補津液。這種方劑兒科多用，一般輕微的小兒積食，大便乾結，沒胃口，吃了吐的，用它通一下腑氣，胃腸暢通就不吐了。簡單實用，當然也要注意，小兒用量要輕。接下來，仲景先師對大黃甘草湯做了加減化裁，加入一味芒硝，並加倍了甘草的用量，就衍生出了下面這個方劑。

【調胃承氣湯】大黃（去皮，清酒洗，四兩）甘草（炙，二兩）芒硝（半升）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

葯症：大黃大寒咸苦《本經》下瘀血，血閉，寒熱，破症瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。

芒硝大寒咸苦《本經》主百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結固留癖，能化七十二種石。煉餌服之輕身神仙。

甘草平甘滋《本經》主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創腫，解毒。久服輕身延年。我們先說一下方名中「調胃」的概念。古人用詞言簡意賅，一詞多義，大家不要把這裡面所說的「胃」單單理解為是一個器官，應該把它理解為「胃腸道」。後面還會講到胃中有燥屎二三粒呢，雖然有腸梗阻的患者會吐屎，但是單獨把它理解為胃袋就狹隘了。而這裡的「燥屎」，也是指代胃腸道中的食積病理產物。大家不要以現代的語言思維方式去理解古人的條文。條文中所言「胃氣不和，以調胃承氣湯和之」，也是指微微下之，通過瀉下清熱使津液得復，胃氣平和，或者說是使陽明之氣恢復平和，而不是去調和陰陽。言歸正傳，我們看一下解析法。

【調胃承氣湯】劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：無平性葯：甘草陰性葯：大黃、芒硝

?四象解析法君葯：大黃（寒，苦咸）四兩臣葯：芒硝（寒，苦咸）半升佐葯：甘草（平，甘滋）二兩使葯：無

六綱：陽明五證：燥證三味葯，兩味大寒咸苦峻下猛葯，一味甘滋助陰護胃氣葯。大黃的攻下力度及服藥反應較大，為君。芒硝，能潤腸軟燥屎而下，輔大黃為臣。甘草，護胃氣養津液，為佐葯。調胃承氣湯，藥力較後面要講的大小承氣湯相比還是比較緩和的，並且煎出一升，還要少少溫服之。少少溫服，就是不要全服下，大概服用一半，過段時間沒反應，再服另一半。這類瀉下的方劑，一般以矢氣、下利為度，矢氣下利則止，以免傷及正氣。從經方解析法和葯症的角度，我們大致推導一下方證的應用指征。首先，寒性葯為主，能清熱、除煩、祛燥。咸能破下軟堅，苦能涌瀉，甘滋補津。葯症上看，大致有交集的癥狀包括：「寒熱、邪氣，癥瘕積聚、五臟不和、留宿飲食」等。此外還能：「蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食」。那麼調胃承氣湯證，大致存在的癥狀就會有：發熱、汗出，口渴，腹脹、滿、痛，大便干難或硬等等。通過這些分析，大家應該對調胃承氣湯有了一個大致的了解，解陽明熱邪，破癥瘕積聚，通利腸道等。那麼，調胃承氣湯的使用條件，或者說臨床指征具體有哪些呢？我們到條文中再分析一下。207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。陽明病，有胃家實的情況了，發熱汗出口乾渴，但是不吐不大便，或者醫生沒用給用吐葯或攻下藥，這時出現了心煩，這是講的陽明裡實輕證，胃氣不和，需要泄里熱，調和胃氣。他說「不下」，沒有說大便硬，只是便秘，裡面結實的程度如何並不肯定，因此用調胃承氣湯進行「診斷性治療」，大黃芒硝清熱、涌瀉、軟堅，甘草滋補，不會造成用藥過度而傷胃氣。《傷寒論》中還有很多條文像這條一樣，說得過於簡單而造成誤解，他這條里的陽明心煩，要同時符合調胃承氣湯的方證條件才能用，不然單說心煩，梔子豉湯、豬苓湯、黃連阿膠湯等方劑都有應用的可能。248、太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。「發汗不解」不要理解為發汗了表證還不解。而要理解成病情沒有消除而有了新的變化。太陽病經發汗後，表證雖然沒有了，卻出現「蒸蒸發熱而不惡寒」的癥狀。這是因為汗後外感雖解但傷及津液，導致陽明胃中干。「蒸蒸發熱」，沒說大便硬，沒說譫語，更沒說「潮熱」。因此，這只是陽明裡實的輕證，胃不和。與此同時還要有口乾渴，輕微煩躁，也會手足汗出，脈象滑實有力，舌紅苔黃，尿也會發黃的，多有便秘。這是里熱在陽明，但沒有結實，這種條件下可以用調胃承氣湯。249、傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。這條，他只說傷寒吐後，其實是包括但不限於傷寒而經劇烈嘔吐傷津造成的陽明裡實熱的腹脹滿，用調胃承氣湯是解里熱津虧的，並做「診斷性治療」。傷寒是該用汗法的，結果用了吐法，傷了胃氣津液，那表邪就內傳，入陽明而生邪熱。123、太陽病過經十餘日，先此時自極吐下者，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱郁微煩，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下者。（修正後條文）太陽病十餘日已入陽明，這一條要知道的是，有醫生見到陽明裡實，便大吐大下而傷了患者胃氣，導致津虧水泛，造成心下溫溫欲吐而胸中痛、下焦元陽不足而致便溏腹微滿，實邪未解而鬱郁微煩。這一條的關鍵在於「先此時自極吐下者」 。「但欲嘔、胸中痛、微溏者」，是太陽病外感證經過劇烈吐下治療後而出現的，他說是「此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也」。外感病經過劇烈吐下後，外感病解決了，但是出現了「但欲嘔、胸中痛、微溏者」，不要認為是柴胡湯證。因為劇烈吐下後，傷及津液，造成了他書中說的「胃中干」，形成了輕度的里實熱。也要有調胃承氣湯的方證條件來支持。即是否蒸蒸發熱，是否伴有「其人腹脹胸滿微痛，心煩懊憹」。符合了，才可以。同樣，也要「少少溫服」，達到矢氣或輕微腹瀉即可。通過以上條文，我們就可以總結一下調胃承氣湯證的臨床指征了。作為陽明裡實熱病，首先要有發熱、汗出、不惡寒反惡熱，以及腹脹滿、心煩、大便干而難解等。在這裡，調胃承氣湯的發熱，是「蒸蒸發熱」，這是個重點，也是與大小承氣湯的鑒別點之所在。現在有人一定要問了，什麼是蒸蒸發熱？常見的解釋是：形容發熱從內達外，內熱持續地向外蒸發，如蒸籠中熱氣蒸騰之狀。如：方有執注云：「蒸蒸，熱氣上行貌。言熱自內騰達於外，猶蒸炊然，故曰屬胃也」（《傷寒論條辨》卷四）這樣形容有點太藝術化了，不夠科學規範。實際上，就是患者自覺身體由內而外的發熱，並且怕熱，汗出的量很多，並且汗出不止。那麼這個「蒸蒸發熱」，在葯症中有體現嗎？大家可以注意一下「寒熱邪氣」。如果是這種情況，那麼單純的滋陰清熱是解決不了的，為什麼呢？這是因為大熱傷津內有燥屎，同時伴有汗出惡熱口乾渴，是熱結在里導致的，根源在里啊。所以，不能「揚湯止沸」，而要「釜底抽薪」。雖然在臨床上可簡單判定為表裡俱熱，但一定要知道，熱根在里。不惡寒，說明沒有外感證參與，否則就不能單單用攻下解決了。大便干而難解，是說病人汗出津虧，大便要干，還沒到硬結的程度。難解，是指大便乾燥，便出費力，但次數可以正常，一天或兩天一次。那麼，當病人出現條文中所講的，經過吐法或者下法後，傷及津液，也可能出現里熱欲結的「欲嘔而便微溏」。綜上，調胃承氣湯的使用指征便是：陽明病，里實熱，不惡寒反惡熱，汗出而蒸蒸發熱，大便干而難解。或吐下後欲嘔而便微溏，腹脹胸滿微痛，心煩懊憹。以上所說的癥狀對於初學者來講，要同時存在70%以上，才可以使用調胃承氣湯，畢竟瀉下劑力猛，一定要慎用。我們來看下一個方劑。

【桃核承氣湯】桃仁（五十個，去皮尖）大黃（四兩）桂枝（二兩，去皮）甘草（二兩，炙） 芒硝（二兩）上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食，溫服五合，日三服。當微利。

劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：桃仁、桂枝平性葯：甘草陰性葯：大黃、芒硝

四象解析法君葯：大黃臣葯：芒硝佐葯：甘草使葯：桃仁、桂枝從藥物組成上看，桃核承氣湯，就是在調胃承氣湯的基礎上，減了些芒硝的量，然後加上了桃仁和桂枝。我們來看增加的桃仁和桂枝的葯症。桃仁溫辛苦《本經》主瘀血血閉、瘕、邪氣、殺小蟲。

桂枝溫辛甘滋《本經》上氣咳逆結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣，久服通神輕身不老。從葯症看，有交集的癥狀上，多出了桃仁和大黃都能對治的「瘀血血閉」。說明桃核承氣湯，在瀉下的同時，增加了下瘀血的功效。並且，由桂枝的加入，又多了解決表證的能力。那麼就是大黃、芒硝清陽明熱、推陳出新；大黃、桃仁祛瘀血；桂枝，即能解表，又能同甘草一起固護中氣，畢竟甘能緩急。桂枝、桃仁辛溫，還能制約兩味寒葯，同時辛咸配伍，能除氣血瘀滯。那麼我們來看看桃核承氣湯在條文中是否有以上分析的作用。96、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外（脈經：屬桂枝湯證）；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（宋106）家父在《傷寒論類編補遺》中對這條其實解釋的很詳細了，我們簡單說一下。這個膀胱的概念，要講一下，這如同前面提到的「胃」、「胃中有燥屎」。同樣的，如果大家把經方中的臟腑名詞理解成了醫經的臟腑器官，那就錯了。這裡的膀胱也是泛指，專指少腹這個部位。關於腹部定位的名稱，《傷寒論》中用膀胱、關元、血室等描述。血室偏下偏里、偏血分；關元偏上偏表、偏氣分；而這個膀胱局限在少腹，偏於里中之表。大家不要跟經絡和器官相聯繫。如果這裡是熱結到臟腑的膀胱，會灼傷血脈導致尿血的，但桃核承氣湯是以通大便為主的方子啊。並且條文強調說「但少腹急結者」，也直接指明，這裡提到的「膀胱」就是少腹。熱都結到了這裡，那說明熱的很厲害，連說胡話都不舒服，非得發狂才爽快。並且，熱也傷到了腸道的血絡，出現了便血，這屬於陽明熱盛。少腹部是先天元神所在，有熱擾會影響神智的。這個血排下來了，熱也就隨之而解，癥狀也就能夠痊癒了。後面說先解表，解決了之後，小肚子還是疼、硬，那說明余邪未盡，瘀血和陽明熱互結，血熱互結了，也叫熱性的血瘀。這種情況，用桃核承氣湯。還要注意這個煎服法提到的「先食，溫服五合，日三服，當微利」，這說明在提示我們，桃核承氣湯不是用來大下，大下只能集中解決胃腸道的「積聚」問題，而深層次的血瘀解決不到了。所以不可峻下，要緩著來，要「微利」，才能更好的發揮除瘀血血閉的問題。「先食」，吃飯之前服藥。因為都瘀在下焦，這樣有利於葯達病所。至於血瘀證有哪些指征，在《類編補遺》當中也交待的很清楚了，大家可以到書中查找。臨床上，周期性精神分裂症，慢性哮喘、腦血栓、腦外傷後遺症，前列腺炎等伴有大便秘結的病症，多有用武之地，但仍須仔細辨證。其實啊，桃核承氣湯，也有下瘀血湯的含義在內。師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。下瘀血湯大黃（二兩）　桃仁（二十枚）　蟅蟲（二十枚，熬，去足）　上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之，新血下如豚肝。下瘀血湯，也是承氣湯類方的一員，都是有代表性的方劑，相互關聯很大，更可見仲景先師對方劑應用的巧妙與環環相扣。這裡我們簡單提一下，不做講解。三個方子講完了，我們總結一下：大黃甘草湯，解決相對單一的陽明裡實燥熱導致的胃腸道食積問題。調胃承氣湯，在大黃甘草湯的基礎上，加入芒硝，增加了瀉下力度，針對相對輕微的里實燥熱證，解決燥熱津虧而表現出「汗出而蒸蒸發熱，不惡寒，大便干而難解，腹脹、胸滿微痛，心煩懊憹等」的一系列癥狀。桃核承氣湯，又在調胃承氣湯的基礎上，微減芒硝的用量，加入桃仁、桂枝，增強方劑下瘀血、破血閉的功效，同時固護中氣，並顧全余留的表證，達到表裡雙解的作用，從而解決因里實燥熱，氣滯、血瘀、食積、痰熱等相繼出現，血熱互結於少腹而導致的「發熱、汗出，腹脹滿痛、少腹拘急，大便干難或便血等」癥狀。三個方劑層層遞進，體現了仲景先師對方劑化裁加減的細緻入微與爐火純青。今天的課程到這裡就結束了，下周二，我們再繼續講解承氣湯化裁加減。

漢傳弟子劉雲舟

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