利用耳後筋膜及鼻中隔軟骨的二次鼻整形術

麻醉及手術切口設計

2%利多卡因1ml每側眶下神經組織麻醉，2%利多卡因15ml、0.9%氯化鈉注射液30ml、1∶20萬腎上腺素溶液行術區局部浸潤麻醉或在全身麻醉下行氣管內插管。經鼻小柱及鼻前庭皮膚黏膜做Goodman切口。

假體取出

切口入路後，沿鼻翼軟骨的軟骨膜進入假體囊腔，松解剝離後，取出假體。

鼻中隔軟骨切取

假體取出後，沿軟骨膜、骨膜層分離鼻翼軟骨內中外側腳、側鼻軟骨、鼻骨，從側鼻軟骨尾側向下顯露中隔軟骨至骨性部分，注意保護兩側黏膜完整，保留對中隔軟骨起支持作用的鼻背、鼻小柱側8mm寬「L」形結構，切取中隔軟骨2.4cm×1.8cm，分割為5~7片備用，每片寬3~4mm。向外分離雙側鼻翼軟骨外側腳，切除或摺疊頭側外緣部分軟骨組織，使鼻翼軟骨保留寬為6mm；向下沿鼻翼軟骨中央腳分離，顯露內側腳，完全松解鼻小柱至鼻嵴處的降鼻中隔肌，減少假體包膜所至的攣縮畸形，恢復正常解剖位置。

耳後筋膜切取

根據患者或術者需求選擇一側耳後，設計耳顱窩自然皺褶線長3.0cm，局部浸潤麻醉成功後，皮下分離2.0cm×5.0cm筋膜區，應用電刀切取深達骨膜的筋膜組織1.5cm×4.0cm，厚度3~5mm，見圖3。止血後，6-0尼龍線關閉創面，創面行打包包紮，避免發生血腫。

搭建支架結構

將分離好的一片軟骨片置於兩側鼻翼軟骨內側腳之間的鼻小柱處，以延長鼻小柱長度並抬高鼻尖；沿雙側側鼻軟骨尾端與中隔軟骨之間放置2片軟骨，縫合固定以延長鼻長度、改善鼻尖上翹的形態；雙側鼻翼軟骨從外側腳至中間腳放置一片軟骨，並摺疊縫合中間腳，與鼻小柱處的軟骨片縫合，以改善鼻頭外觀、抬高鼻尖；鼻翼緣各放置1片軟骨，改善鼻孔形態，4-0PDS線或者3-0尼龍線固定，如此搭建鼻三維支架結構。

其他處理

對於有駝峰鼻、寬鼻的患者，行駝峰截除，鼻骨中央截骨，側方上頜骨鼻突的梨狀孔到鼻骨的低到低截骨；鼻翼肥大患者，行鼻翼縮小術。

包紮固定

兩側鼻孔放置帶膠管的膨脹海綿，鼻背部鼻模固定，術後7d拆除膠管、鼻模及縫線。

隆鼻術後鼻畸形的原因

隆鼻術後鼻畸形表現為假體置入腫脹期過後鼻形態與面部不協調，或鼻形態未達到預期效果，並且隨著時間出現鼻部亞單位組織的變形。其形態不良的主要因素是假體材料與組織相容性差，切口選擇以及縫合欠佳，以及為了達到美學要求選擇的假體過大、過長，力學支撐不足等。而後者是需要從術者技術理念上進行改變的，鼻整形需要穩定的三維支架支撐，而不是給予假體的張力性置入。近年來，越來越多的醫師更新了這種技術，採用自體軟骨進行鼻小柱、鼻尖、鼻樑等亞單位的整復。由於中國人鼻樑低平者多，對於選擇鼻樑隆高的材料一直有所困擾。假體會有張力、感染問題，肋軟骨的選擇，也會存在長期植入後的形態彎曲變化，而鼻樑的抬高，卻是中國人鼻整形術成功的關鍵點之一。選擇耳後的筋膜作為鼻樑抬高的填充材料，解決了患者鼻樑填充的需要。

鼻中隔軟骨的優點及缺點

在鼻部解剖基礎上，充分糾正及複位正常解剖位置，並重新搭建軟組織的支架系統，從生物力學的原理上重塑鼻外形。搭建支架需要材料的填充，目前國內有硅膠、Medpor、膨體聚四氟乙烯、脫細胞真皮等。長期隨訪發現，假體材料均有排異、感染、外露等風險，因此，自體組織材料成為修復鼻畸形首選材料。歐美學者認為，自體肋軟骨、耳軟骨、中隔軟骨是鼻整形中唯一安全可靠的材料。鼻尖的塑形以鼻中隔軟骨為主，此軟骨有支撐力量，且在術野之內，不用追加其他切口，可有效地矯正鼻尖形態，而且在保留軟骨的「L」形框架後，不影響鼻功能，並可矯正部分患者鼻中隔偏曲，因此鼻中隔軟骨是鼻尖塑形的良好支撐物。缺點是國人的鼻中隔軟骨薄而小，在取材上存在不足，對於鼻中隔軟骨偏小且薄弱的患者，有支撐力度不夠的缺陷。

耳後筋膜的選擇

耳後筋膜多用來做再造耳的覆蓋，國內有學者用之進行鼻尖假體的覆蓋。在鼻樑增高的材料選擇中，Cho等報道了33例耳後筋膜淺層的鼻樑修復術；Hong等對耳後筋膜應用於鼻樑填充以及筋膜分層的解剖學進行了報道，提出在鼻整復術中，鼻根部需留有足夠的耳後筋膜。Cho等報道了33例耳後筋膜淺層的鼻樑修復術，耳後乳突區可為面部大範圍整復手術提供高質量的皮膚組織、真皮脂肪組織、筋膜脂肪組織、筋膜組織和骨組織。西方國家以肋軟骨為主，肋軟骨鼻成形有不可比擬的優勢，但肋軟骨存在切取部位瘢痕，植入後長期隨訪，存在軟骨變形的問題，我們選擇的耳後筋膜，可以較好地抬高鼻樑厚度，特別對於皮膚變薄的二次鼻整復，無張力畸形以及後續變形的問題，切取容易，供區損傷小，在鼻尖的處理上還可以幫助補充不足的軟骨材料。只是對1年後筋膜吸收的問題須進行長期觀察。

鼻延長

側鼻軟骨與鼻翼軟骨間有可以滑動的韌帶等組織連接，平均可以延長組織量為8~10mm，沿雙側側鼻軟骨尾端與鼻中隔軟骨間放置2片軟骨，縫合固定，從而通過軟骨間滑動的韌帶延長鼻長度，改善鼻尖上翹的短鼻畸形。

鼻二次整形應該建立在以解剖為基礎的美學比例上，切取鼻中隔軟骨可以搭建鼻尖的支架系統，利用耳後筋膜可以重塑鼻樑外形，這些自體組織與患者第1次鼻整形的材料相比，有較好的相容性和穩定性。術前應測量鼻亞單位有關數據，以此為依據設計、選擇各個亞單位的形態，並要考慮長期的穩定性。手術最終效果不僅取決於術者的經驗和技術，而且還取決於患者組織的彈性和形變，因此，計算機的輔助設計及評價設計可作為重要的參考指標。