骶管封閉治療腰椎間盤突出症新進展

腰椎間盤突出症是因腰椎間盤退變、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。骶管封閉治療是將一定量的局麻藥、激素或神經營養葯等藥物經骶裂孔注入骶管內，藥物進入骶管硬膜外腔後浸潤腰、骶神經根，並滲到椎間孔，沿骶叢神經擴散，達到阻斷疼痛刺激傳導的作用。 1.單純骶管封閉 宋興賢採用骶管封閉方法治療腰椎間盤突出症患者80例，選用藥物是醋酸確炎舒松-Ａ注射液5 ｍL（50 ｍg）、2 ％利多卡因注射液5 ｍL、無菌注射用水12 ｍL,總液體為22 mL,結果優良率96.3 ％。吳聖潤等採用骶管封閉治療腰椎間盤突出症1200例，藥物選用2 %利多卡因10 mL、地塞米松10 mg、維生素B10.1 mg、維生素B120.5 mg,加註射用水20～25 mL,常規經骶裂孔注射完畢，取仰卧位，行雙下肢直腿交替抬高，牽引神經根， 7 d 1次， 3次為1個療程。按腰痛疾患治療成績判定標準判定療效，本組總的平均改善指數為0.52,總的改善率是85 %。腰椎間盤突出症引起腰及坐骨神經痛的主要原因是突出椎間盤的髓核組織壓迫神經根，並釋放化學介質及引起自身免疫反應，產生無菌性炎症，刺激神經根及外層纖維環中的竇椎神經，因此，有效地消除局部的無菌炎症是保守治療椎間盤突出的關鍵。單純骶管封閉治療的主要 理論 藥物經骶管進入硬膜外腔，可直接作用於病變部位，促進局部炎症介質的吸收，抑制局部無菌性炎症，解除病變部位的肌攣縮及血管收縮，促進局部血液循環，從而達到消除局部炎症，減輕神經根充血、水腫，緩解疼痛的目的。 2. 骶管封閉結合手法 傅有芽用2 %利多卡因3～5 mL、確炎舒松-A 20～40 mg、維生素B1100 mg、維生素B121 mg、0.9 %生理鹽水20～25 mL骶管封閉後依次行揉按、斜扳、壓腿、牽引手法治療85例，總有效率91.8 %。黃俊卿以2 %利多卡因5 mL、醋酸曲安奈德25 mg、維生素B1200 mg、維生素B120.15 mg、生理鹽水10 mL骶管封閉配合手法按摩及功能鍛煉治療腰椎間盤突出症93例，隨訪時間6～24月，平均13月，總有效率95.7 %。李萬林等用2 %普魯卡因10 mL、氟美松10 mg、維生素B6100 mg、維生素B120.25 mg加註射用水到20 mL骶管注射，配合牽引、手法推拿，取得滿意效果。敖宇空治療腰椎間盤突出症159例，以2 %利多卡因5～8 mL、曲安奈德注射液40 mg、生理鹽水30 mL、維生素B1100 mg、維生素B12 0.15 mg,依據骶管裂孔解剖特點骶管注射結合推拿治療1～3周後，治癒115例，佔72 %,總有效率92 %。結合手法可使病變部位緊張的肌肉鬆弛，解除痙攣，恢復患處紊亂的肌纖維和修復斷裂的肌纖維，使椎間隙增寬，產生椎間隙負壓，從而肌肉鬆弛，突出物逐漸移回原位，也可改變神經根與突出物的關係。 3.骶管封閉結合牽引 鄭可豐等骶管封閉配合三維牽引治療腰椎間盤突出症50例，隨訪時間3月至2年，參照改良的MACNAB療效標準判定療效。結果總有效率92.0 %,優良率82.0 %,優於單獨 應用 骶管封閉治療。黃福雲等應用三維牽引結合骶管內封閉治療腰椎間盤突出症78例，均獲得3～6月隨訪，根據watts的療效評定標準，總優良率85.9 %。史中亞以0.9 %生理鹽水100 mL、2 %利多卡因10 mL、10 %碳酸氫鈉10 mL、曲安奈德40 mg、維生素B1100 mg、維生素B650 mg、維生素B121 mg、地塞米松10 mg骶管注射後，行三維牽引複位術，結果總有效率92.5 %。張增田等取2 ％利多卡因100 ｍg、氟美松5 ｍg、維生素Ｂ12注射液500 μg、維生素Ｂ1注射液200 ｍg加０。９ ％生理鹽水配製成25 ｍL複合液，骶管封閉結合骨盆牽引及骨質增生膏穴位外敷454例，總有效率98.7 ％。腰椎間盤突出症是由於神經根的壓迫性損傷造成神經根內毛細血管通透性增高，導致水腫形成，反覆的機械性應力刺激，由此引起神經根缺血、缺氧誘發疼痛，同時機械壓迫亦形成無菌性炎症，繼而形成局部血液循環障礙，骶管注射藥物可直達病灶，從而起到迅速消除神經根水腫、改善神經根血液循環、松解神經根粘連的作用；而牽引可擴大椎間隙，糾正小關節的錯縫失穩，通過牽引的緩衝作用可使椎間盤內形成負壓，促使椎間盤的還納複位擴大椎間隙，從而解除壓迫，恢復腰椎生物力學平衡，牽引還可以緩解肌肉的痙攣，有利於充血水腫的吸收，又可解除神經根的壓迫與粘連。 4.骶管封閉結合中藥 劉守海採用骶管封閉配合中藥身痛逐瘀湯加減口服治療腰椎間盤突出症288例，結果優106例（37 %），良150例（52 %），可29例（10 %），差3例（1 %）。黃成國以骶管硬膜外封閉加身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出症58例，結果治癒36例，顯效14例，好轉6例，無效2例。李現林採用骶管注射配合中藥內服治療腰椎間盤突出症262例，取得了顯著療效。兩法合用可提高臨床治癒率，比單純硬膜外激療42 %～50 %的治療滿意率有所提高。中藥治療著重辨證求因、審因論治，依據不同證型選方用藥以求其本，從而達到鞏固療效的作用。 5.骶管封閉結合手法、中藥等多種方法治療 周國榮等通過骶管封閉、手法按摩、中藥內服治療腰椎間盤突出症113例，總有效率為96.5 %。冮相保等通過骶孔注射治療腰椎間盤突出症230例，總有效率達83.1 %。王彬用非手術療法（骶管封閉、推拿、中藥內服）治療本病患者117例，有效率為95.5 %。黃賢武用牽引、按摩、正骨、中藥熏蒸局部以及中藥內服的非手術方法治療本病，優良率為93.75 %。吳征等以牽引、中藥熏蒸局部、按摩、正骨治療380例，優良率達96 %。李現林採用骶管注射配合整脊療法及中藥熏蒸治療腰椎間盤突出症184例，總有效率97.28 %。張勇等通過牽引針刺、理療、推拿及注射等方法綜合治療腰椎間盤突出症480例，總有效率98.7 %。劉超群等通過牽引、骶管封閉及手法、功能鍛煉配合中藥內服綜合治療腰椎間盤突出症130例，優良率為90 %。傅炳國採用傳統手法，粗銀針溫針灸、腰椎牽引、骶管封閉等綜合療法治療131例，總有效率為97 %。綜合治療的理論依據是運用多種治療方法，發揮各自的療效，相互協同以達到更好的治療目的。 6.骶管封閉配合針灸 肖紹武觀察電針、骶管封閉、牽引三者結合治療腰椎間盤突出症的療效，結果優於單純骶管封閉、牽引治療。劉素建通過針灸配合骶管封閉治療腰椎間盤突出症療效優於單純行骶管裂孔衝擊治療。郭蘊屏等採用針刺配合骶管封閉綜合治療腰椎間盤突出症120例，總有效率97.50 %。針刺可通過促進外周炎性組織阿片肽的釋放而發揮免疫調控作用，能改善神經根周圍循環，消除炎性介質，抑制傷害性信息的傳導，緩解肌痙攣，減輕和消除神經根炎性水腫，與骶管封閉治療結合起到協同作用。 7.骶管封閉結合其他方法 張留貴等採用膠原酶椎間盤內注射溶解術加骶管注射封閉，綜合治療腰椎間盤突出症引起的急慢性腰腿痛600例取得了較滿意的效果。膠原酶椎間盤內注射後腰痛加重為最常見的術後反應，為了解除病人術後疼痛，緩解癥狀，達到徹底治癒目的，在行膠原酶溶解術的同時，用骶管封閉治療術後引起的腰腿痛，是一種解除病人痛苦的有效方法之一。胡彥等[24]用經皮激光加激素、維生素等的混合液20～25 mL經骶孔注射給葯，結果術前癥狀與術後癥狀對比腰椎間盤突出症臨床癥狀改善良好。汽化後周圍組織的炭化和纖維組織的增生有利於突出椎間盤迴縮，骶管內封閉的混合液進入脊神經根和脊髓，其滲透作用可使受壓水腫的神經根脫水，並可阻斷神經傳導和疼痛傳導通路，使受壓損傷的神經根周圍Na+濃度提高，從而有利於動作電位的形成，恢復神經正常生理功能。 8.探討 骶管封閉是 治療 腰椎間盤突出症的一種有效 方法 ，不管是單純骶管封閉還是結合其他方法均取得了一定的臨床療效。該治療方法簡單易操作，痛苦小，見效快，療程短，病人易接受，值得推廣。臨床上可以根據實際情況，因人、因地、因時靈活 應用 。運用該方法時要全面了解解剖結構，骶管由骶椎的椎間孔連接而成，是椎管的末端部分，位於骶骨體的後部，呈一扁平狀的管，骶管的前後徑由上而下逐漸縮小，下部開口於骶裂孔，蛛網膜下腔終止於第二骶椎，硬膜外腔終止於骶裂孔，骶管的容積個體差異較大，成人約12～65 mL。認真 分析 藥物的治療機制，此方可阻斷疼痛傳導通路、緩解肌肉痙攣、阻斷疼痛的惡性循環、營養神經及抗炎。應注意的禁忌症有全身情況不佳、身體極度衰弱、有嚴重的心腦肝腎疾病者、全身及穿刺部位有感染者、凝血功能障礙或應用抗凝血藥物者、有中樞系統的疾病、腰椎間盤突出症中央型合併馬尾神經壓迫癥狀者、骶管閉塞或畸形者。穿刺時穿刺點和穿刺針尖深度不應超過第2骶椎平面，穿刺時易損傷血管，對老年體弱者藥量應酌減，注入藥物後卧床1～2 h。併發症有麻藥中毒及全脊麻、穿刺出血或血腫形成、術後皮膚或椎管感染、術後尿瀦留、下肢麻木無力。因此，臨床上需要耐心細緻，術前詳細詢問病史，認真查體，完善必要檢查；術中嚴格按操作原則進行，嚴密觀測患者生命體征；術後觀察患者的不良反應，及時對症處理，以防不良情況的發生。 9.展望 臨床上骶管封閉常用的藥液配方的基本藥物是局麻藥、激素、神經營養藥物和一些活血化瘀、改善微循環的中藥。臨床報道的具體藥物搭配和劑量稍有差別，骶管封閉時的操作方法亦略有不同，加上在治療時納入病人的標準不一致及治癒標準的不一致，使得報道的有效率、治癒率差別較大。為了更好地指導臨床治療，合理設計治療方案，需要我們制定一套比較 科學 的﹑規範的診療準則，以較合理的治療方法應用於臨床。