肱三頭肌兩側治療髁間骨骨折

肱三頭肌兩側治療肱骨髁間骨折新的手術入路2011-08-16 1144人閱讀展振江主治醫師肥城市中醫醫院骨科　　有一個更好的手術入路可以選擇：經肱三頭肌兩側治療肱骨髁間骨折新的手術入路。選擇經內外側肌間隙入路，巧妙地避免了對肱三頭肌的損傷，保護了伸肘裝置的完整性，使患者儘早地進行關節活動。本入路既無傳統的經舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷的缺點(丁衛華，中華骨科雜誌2000，20：508~509)，也無經鷹嘴截骨術後骨折不癒合、內固定物脫出及發生骨性關節炎的困擾(Ackerman,1988;Jupiter,1985; Kuhn,1995)。Muller等(1979)指出，活動的肘關節可使固定鋼板起到類似張力帶的作用，促進髁間骨折的癒合，而僵硬的肘關節則會影響骨折的癒合。　　經肱三頭肌兩側入路，以其獨特的設計和簡單的操作，使術者可以在不損傷周圍組織的前提下，既完整地保留伸肘裝置，又完成了對複雜骨折的處理。總之，對RiseboroughII、III型肱骨髁間骨折的複位固定，完全可以通過肱三頭肌兩側入路進行，沒有必要切斷肱三頭肌或行尺骨鷹嘴截骨術。　　手術步驟如下：　　1、於左肘後側略弧形切口避開尺骨鷹嘴切開皮膚，切口長約10CM，分離皮下組織，在左肱骨內髁尺神經溝內找到尺神經，膠片條牽引，遠近端共遊離約8cm;　　2、在分別從肱三頭肌內外側，外側從肱橈肌、肱三頭肌間隙分離至肱骨遠端骨膜下剝離肱骨，在從內側牽開尺神經切開部分肱三頭肌肌腹至肱骨遠端，骨膜下剝離，即可見骨折端。　　3、試行肱骨內外髁骨折複位滿意後先予從內向外穿入兩枚1.0mm克氏針，臨時固定肱骨髁間骨折，從外向內鑽入一枚空心拉力螺絲釘，視關節面平整，骨折固定牢固;　　4、再將遠端與近端複位，置入骨折碎片，分別從內、外髁交叉鑽入兩枚1.5mm克氏針臨時固定滿意，選取長重建鋼板塑形符合外髁生理弧度，再選取1/3弧鈦板塑形符合內髁生理弧度。鑽孔、固定。活動肘關節檢查屈伸功能。　　該骨折按Riseborough分型應該屬於Ⅳ型　　該骨折臨床表現：肘關節嚴重畸形，活動受限，肱骨髁壓痛明顯，可觸及骨擦音及異常活動。由於髁間移位、分離致肱骨髁變寬，尺骨向近端移位使得臂部變短，肘關節骨性標誌的等腰三角形不正常，肘關節在所有方向上均呈現不穩定狀態。X線表現較為明顯，需要注意的是，骨折的真實情況常常比X線片表現的還要嚴重。　　手術入路：大多數採用肘關節後側切口，肘後切口又分為肘後直切口、弧形切口、「S」形切口。是切斷肱三頭肌腱還是截斷尺骨鷹嘴進入關節，目前尚有爭論，由於切斷肱三頭肌腱對肘關節的前方和遠端顯露較差，而且切斷了肱三頭肌的伸肘裝置，在術後進行肘關節早期主動活動時擔心其斷裂，後期也較容易造成肌腱粘連，伸肘力量減弱。有人提出採用三頭肌劈開入路，在三頭肌腱膜正中切開，銳性剝離附著在尺骨鷹嘴上的腱性部分，向兩側牽開後即可暴露肘關節，當手術結束時，在鷹嘴上打洞，用1-0「薇喬」縫線把肱三頭肌腱縫合到鷹嘴上。目前使用較多的是進行尺骨截骨，截骨方法還可以分為是否經過關節面的截骨，目前不經過關節面的截骨受到臨床醫師的重視，經尺骨截骨的優點是，截骨後能直接顯露關節後方，對整個肱骨遠端的顯露也較好，並且最終獲得截骨的是骨性癒合，不是肌腱玉肌腱的癒合，對截骨端的牢固固定可允許術後進行肘關節的早期主動活動，缺點是造成了另一處的骨折，並有發生截骨端內固定吳失效或骨折不癒合的危險。1982年，Bryan和Morrey提出了一種保護肱三頭肌的肘後方入路，切口從尺骨鷹嘴尖近側9cm開始，到它的遠側7cm處至，做一後方正中直切口，保護尺神經從肱骨處剝離肱三頭肌的內側部分連同尺骨鷹嘴農村部分的骨膜，將其向外側翻轉，從尺骨近側骨膜下翻轉肘肌，整個肘關節已暴露無遺，後關節囊常與肱三頭肌機械裝置一起翻轉，保存了肱三頭肌的機械裝置的連續性且容易整復，恢復快。　　內固定物的選擇：包括松質骨拉力螺釘，張力帶固定，「Y」形鋼板固定，不同強度的內外側雙接骨板固定。目前認為，雙接骨板是固定是最穩定的。雙接骨板互相垂直固定，能在張力和彎曲負荷下支持骨快和防止複位喪失，維持骨折的解剖排列，特別是對於伴有關節面粉碎性骨折的病例，因其骨缺損涉及關節面，應禁止骨快間壓縮，否則將導致髁間寬度變窄。對這些骨折，雙接骨板能夠提供堅強固定實質部分的支持作用。
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