綜述：網球肘該怎麼治療

網球肘（肱骨外上髁炎）在臨床上較為常見，到底該怎麼治療才正確？一起來看看 Rosenzweig 發表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上的這篇綜述有哪些要點吧。

網球肘（肱骨外上髁炎）在臨床上較常見，主要是在患者用力抓握和提舉物體時引起的肘部外側疼痛。據統計，有 10%-50% 的網球運動員會發生肱骨外上髁炎。然而，那些長期重複不適當用力活動的工作者也可發生肱骨外上髁炎。

研究發現肱骨外上髁炎實際上是橈側腕短伸肌（ECRB）或伸肌總腱（EDC）的肌腱變性，而不是局部炎症的結果。然而，橈側腕短伸肌處神經肽的發現表明神經性炎症可能是患者出現肘關節外側疼痛的原因之一。

病因

網球肘最常見的病因是前臂伸肌反覆用力牽拉引起的肌腱損傷，特別容易發生在 35-50 歲的患者身上。而年輕或者職業的網球運動員由於過度使用肘關節，增加了發生網球肘的危險性。同時，骨骼肌肉系統的抵抗力缺乏也容易發生網球肘。

有研究者指出網球肘可能是由於肌腱損傷後修復失敗和局部的血管損傷造成的。正常的肌腱修復可被後續的損傷所中斷，而受損的肌腱則繼續破壞肌腱的修復。Cyriax 教授認為肌肉與骨的連接處最容易損傷，因為該處的肌腱纖維相對沒有血液供應。

網球運動員容易發生網球肘既有內在的也有外在的原因。外在原因是使用過重的球拍或把手過小導致不正確的力量作用於伸肌總腱。而內在原因是運動員在反手擊球過程中過度使用腕關節造成相關組織的慢性積累性的微小創傷。

臨床表現與體格檢查

患者主訴有肘關節外側疼痛，並可放射至前臂，用患肢抓握或提舉物體時可加重疼痛。

體格檢查需包括頸椎的檢查，因為 C5-C6 或 C6-C7 的神經根壓迫引起的疼痛可誤診為肱骨外上髁炎。檢查者可通過囑患者活動頸椎和行 Spurlings 試驗觀察是否會引起肘關節外側疼痛。

排除了頸椎問題後，需要對患者肩關節功能進行全面的檢查，包括肩關節的力量測試可評估肩關節各肌肉的收縮能力是否平衡。

肩胛骨的穩定性對網球抽擊很重要，如果沒有一個穩定的肩袖肌群作用力點，肩關節功能將明顯受限。伸腕肌的過度使用和肌腱退行性變性。

接著，需要檢查患者伸腕肌的功能。Lucado 等發現有癥狀的網球女運動員的腕屈/伸力量比明顯高於無癥狀的女性。網球運動員這種肌肉力量的不平衡很有可能與網球肘的發病有關，而非網球運動員發生網球肘也可能與肌肉不平衡有關。

最後，肱骨外上髁觸診可發現外上髁和前臂的前面有觸痛和壓痛。在肘關節伸直和前臂旋前位伸腕關節或完全屈曲腕關節可發生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳時或伸中指受限時發生疼痛，則橈側腕短伸肌也發生變性。當橈腕關節伸直受限發生疼痛或肱骨外上髁壓痛時表明橈側腕長伸肌受累。

另外，患者經常由於肱骨外上髁的疼痛導致握力下降，是網球肘的穩定和敏感診斷指標，所以還需要通過手持握力計測量患肢的握力。

神經方面的考慮

診斷網球肘還需要考慮到神經結構方面的異常引起的癥狀，如橈神經卡壓綜合征和骨間後神經壓迫都可以引起肘關節外側疼痛。

有研究發現 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有橈神經壓迫，因為橈神經深處分支沿著旋後肌肌纖維方向的邊緣在 Frohse 弓後面經過。當發生橈骨頭出現深壓痛和前臂旋後受限表明橈神經損傷，而肱骨外上髁壓痛和伸腕關節受限提示患者有網球肘。骨間後神經可在進入旋後肌處受壓迫。

這類神經卡壓征的疼痛更分散，而網球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁遠端的前臂肌肉處。在肘關節伸直位伸中指受限有助於區別神經性疾病，但必須判斷有無橈側腕短伸肌受累。

另外，還需要評估頸神經根是否受壓。頸部局部觸發點或慢性肌肉痙攣也可引起網球肘患者樣的疼痛。有研究指出嚴重的慢性頸神經受壓可使重複的腕伸肌強度測試陰性。

保守治療

Nirschl 等把保守治療分為三個階段，主要是急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治療的方法較多，有主要以緩解癥狀為目的的，也有病因治療的。但是，由於個體差異，目前仍無統一的治療標準。

首先進行的是對患者的健康教育和糾正錯誤的活動方式。而網球肘常見的保守治療方法有超聲波療法、超聲藥物透入療法、電刺激、電離子透入療法、熱療和冷凍療法。而手法療法也可用於治療網球肘，如活動患肢或按摩等（圖 1）。

圖 1. 按摩伸腕肌

另外，伸腕肌的鍛煉恢復等主動肌肉力量恢復計劃應該與肩胛部和肩袖肌肉群的鍛煉恢復一起進行。有研究者建議可通過伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治療網球肘，腕關節就像被支撐起來，頂端翹起，或用反向的作用力拉伸（圖 2）。

圖 2. 伸展伸腕肌

如果懷疑有神經根壓迫，可通過活動關節、頸椎牽引和手法療法緩解壓迫癥狀。還可通過注射非甾體類抗炎葯、可的松、濃縮血小板血漿等治療網球肘。

弔帶支具

弔帶支撐主要通過減少活動時作用於伸腕肌的負荷來治療網球肘。Struijs 等弔帶支撐治療網球肘未發現患者疼痛緩解、抓握力恢復等。而半環形弔帶或反作用力弔帶被推薦用於治療網球肘。半環形弔帶輔助腕關節矯形可減少患者提物時肘關節角度和改善橈側腕短伸肌的肌電圖。

伸展的力量作用於手臂時，可減少健康人群提物時橈側腕短伸肌和伸肌總腱的活動。當抓握物體時可使手腕產生伸展力量，這時需要手臂伸肌穩定腕關節。

在網球肘急性期需佩戴腕伸展位 30° 夾板進行日常活動，還可通過近端肢體功能鍛煉治療網球肘。另外，運動時佩戴反作用力環形支具有助於減輕不適感。

功能鍛煉

肌肉力量和靈活性訓練可有效治療網球肘，其中離心力量訓練被認為是最有效的方法。它主要通過模擬機械性感受器產生有助於肌腱恢復的膠原來恢復肌腱的力量，還可改善肌腱中膠原隊列和刺激膠原交叉線路的形成，從而增強肌腱的抗張強度。

離心力量訓練首先需要把前臂固定好，肘關節和腕關節位於伸展位，作握拳狀。患者用對側手把患側腕關節放低，然後再提起到原來位置。每組重複做 5-15 次，共 3 組，建議每天做。

訓練過程中出現輕微的不舒服是正常的，如果疼痛較嚴重則應立即停止訓練。當患者可以輕鬆完成訓練後，可通過增加重力或橡皮筋增加阻力（圖 3）。

圖 3. 伸腕肌訓練

腕關節離心力量訓練的另一種方法是通過把砝碼綁在繩子末端。患者通過把手控制砝碼的起降來完成離心力量訓練，在重複運動的間歇期由健側手臂握住把手（圖 4）。

研究結果均表明患者疼痛緩解明顯，但是各項研究中訓練的重要性、砝碼的重量和訓練持續的時間都不同。大部分研究指出 10-15 的訓練次數和為期 6-12 周可獲得良好的療效。

圖 4. 離心力量訓練

另外，還有研究發現肌肉力量訓練結合其他治療方案，如超聲療法、按摩或矯正治療可有效緩解疼痛和恢復肢體功能。

網球運動員揮拍擊球主要通過動員肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一個部位的肌肉受損傷都會增加伸腕肌的負荷。長期使用電腦的文員也會由於過度使用伸腕肌而發生網球肘。

因此，作者認為網球肘的首要治療方案是緩解疼痛、健康教育和近端肌肉鍛煉（網球擊球最重要的部位）。這就包括了肩肘關節旋轉功能的核心肌肉力量訓練、肩胛部肌肉訓練、抬高 45°和 90°的後旋轉訓練和 D1、D2 伸屈的對角線模式（本體感覺神經肌肉易化技術）。另外，閉鏈和開鏈運動都可以在治療過程中使用（表 1）。

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濃縮血小板血漿

如果上述方法均不能獲得良好的療效，建議注射濃縮血小板血漿（PRP）。PRP 含有細胞生長因子和細胞因子，可以促進人細胞增殖、分化和成熟。

最近有兩個研究發現含有白細胞的未激活 PRP 可作為網球肘除手術治療外的另一治療方案，還獲得了不錯的臨床預後。

但是這些研究都沒有指出 PRP 可緩解網球肘患者疼痛的原因，也沒發現肌腱結構的改變。本文作者認為 PRP 通過改善肌腱和周圍肌肉組織的的微血管循環來減少疼痛癥狀。

手術治療

當網球肘保守治失敗時，可選擇的手術治療方案有：切開清創修復術或單純的清創術、經皮減壓術和關節鏡清創術。無論選擇哪種手術方法，手術治療的原則是一致的：清除橈側腕短伸肌處退行性變性的組織（如果累及伸肌總腱，也應清除）。

總的來說，大部分網球肘患者術後癥狀緩解明顯。Nirschl 等對 130 名行切開清創術的網球肘患者進行了長達 10 年的隨訪，結果顯示有 97% 的患者癥狀明顯改善，93% 的患者可恢復到患病前的運動水平。而 Thorton 等通過改良 Nirschl 的手術技巧，用縫線錨定物把修復後的肌腱固定在肱骨外上髁，術後患者的抓握力獲得良好的恢復。

關節鏡下清創術治療網球肘也可獲得同樣的療效，而且還可同時處理關節內的病變，因為 Szabo 等的研究發現有 44% 的患者合併有關節內的病變。關節鏡治療的另一個優勢是可短時間內回到工作崗位（平均 11 天）。

關於兩種手術方法的療效比較的研究也不少。Solheim 等對 300 名網球肘患者進行了 3-6 年的隨訪，雖然兩組均獲得良好的臨床預後，但是關節鏡組的平均肩、臂、手功能障礙評分（Quick DASH）更高，而且術後患者功能恢復得更好。Peart 等的研究也得到相同的結果，而且關節鏡組術後重返工作崗位的時間更短。

過度清創可損傷肘關節外側副韌帶導致後外側旋轉不穩定。關節鏡下清創術中可通過保持外側副韌帶平行於橈骨頭上半部分，這樣可以很好地保護外側副韌帶。還有研究發現異位骨化和切口遠端麻痹等併發症。

手術技巧

患者仰卧於手術台上，患肢外展放在手部專用手術桌上，墊起肩胛骨。止血帶綁在上臂，消毒鋪巾。先用 esmarch 止血帶驅血後，再充氣止血帶。

在肱骨外上髁前側向遠端作一 2-3 cm 的切口，可見一平面前界為橈側腕長伸肌，後界為伸肌總腱，把橈側腕長伸肌向前面分離，這樣就可暴露下面的橈側腕短伸肌。

由於退行性變的組織呈淺灰色，很容易與健康的肌腱組織區分開來，因此完全切除病變組織並不困難。另外，劃痕試驗可以用來判斷清創是否徹底。

再把小的縫線錨定物塞入肱骨外上髁，徹底沖洗手術區域的骨屑，以免發生異位骨化。用縫線錨定物把修復好橈側腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最後，逐層關閉傷口，後側夾板固定一周即可。

術後康復

術後系統全面的康復計劃是獲得良好的功能恢復的關鍵，其中一位有豐富經驗的物理治療師是重中之重。手術醫生與物流治療師的交流非常重要，因為康復過程需要考慮到手術的方法、軟組織的情以及手術醫生對康復的了解。表 2 中提供了術後患者的常規康復鍛煉指南。

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對於希望可以恢復運動的患者，必須達到各向的運動時無疼痛和手法肌力檢查或等速肌力測試提示肌肉強度好（至少達到健側肢體的 85%）。還需通過手持的測力計進行捉握力測試（至少達到健側肢體的 85%）。

在重返運動階段，需逐漸進行抽擊地板球、發球和根據患者的反應監測運動的量。剛開始時 15-20 分鐘一次，然後根據患者的忍耐程度逐漸增加運動的時間，但是禁止連續兩天運動。

作者認為一位專業的網球教練指導對患者網球肘的預防和康復治療很有意義。另外，綜合能力的訓練恢復和輔助的下肢肌肉鍛煉等對整個網球訓練的過程也很重要。

總結

網球肘發生肱骨外上髁疼痛的原因很多，但是目前仍無標準的治療方案。

大部分患者經保守治療後可獲得癥狀緩解和功能恢復，剩下的患者經手術治療也可以獲得不錯的臨床預後。

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