什麼是冠心病?

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是以冠狀動脈粥樣硬化病變為基礎，因血栓形成而加劇並導致一系列組織病變改變和功能損害的一組疾病，簡稱冠心病。冠心病主要包括穩定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP）、不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris, UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。UAP、NSTEMI、STEMI統稱為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）。ACS又分為ST抬高型急性冠狀動脈綜合征（STEACS）和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合症（NSTEACS）。NSTEACS包括UAP、NSTEMI，是由不穩定型動脈粥樣硬化斑塊引起相關動脈的不完全閉塞所導致的，血栓是以血小板為主的「白血栓」；STEACS是指STEMI，主要由新鮮的「紅血栓」使冠狀動脈急性閉塞性所致。 穩定型心絞痛（stable angina pectoris）是指在一段時間內的心絞痛閾值保持相對固定。其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩定，斑塊無破裂、潰瘍、出血或血栓，動脈管腔狹窄且比較固定。血壓升高、心率加快或心肌收縮力加強等增加心肌耗氧的因素可加重心肌缺血，引發心絞痛發作。穩定型心絞痛的綜合治療措施包括處理誘發或惡化心絞痛的伴隨疾病、減少冠狀動脈粥樣硬化危險因素、改變生活方式、藥物治療、經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。對於每一具體病例必須同時考慮到治療的這5個方面，而當前最受臨床關注的是藥物治療和PTCA。 用於穩定型心絞痛的藥物包括調脂藥物、抗血小板製劑、β受體阻斷葯、血管緊張素轉換酶抑製藥、硝酸酯類、和鈣拮抗藥等，其中主要以他汀類降脂葯和阿司匹林能令人信服額地降低穩定型心絞痛患者的致殘率和病死率。其他藥物僅改善癥狀和運動功能而對生存率無肯定作用。 冠心病的二級預防對冠心病預後改善的作用已日益明確，有臨床研究結果表明，強化冠心病二級預防與冠狀動脈介入治療及藥物治療效果相當，更確立了二級預防在冠心病治療中的中心地位。降低冠心病患者病死率的主要措施包括控制危險因素（戒煙、治療高血壓和糖尿病等）和使用阿司匹林及他汀類藥物。血管緊張素轉換酶（ACE）抑製藥近年來受到重視，因為心臟後果預防評價研究（HOPE）及培哚普利降低穩定型冠心病患者心臟事件歐洲試驗（EUROPA）顯示，雷米普利和培哚普利能顯著降低慢性冠心病患者的病死率和主要心血管病事件。HOPE試驗結果發表之後，美國心臟學會和心臟病學會修訂了慢性穩定型心絞痛的治療指南，建議將ACE抑製藥常規地用於所有冠心病患者的二級預防。

一、調脂治療

在冠心病的藥物治療中，調脂治療是最重要的治療方法之一。大量的臨床研究結果表明，以他汀類藥物為中心的調脂治療可以提高冠心病患者的生存率、降低病死率、降低心肌梗死率、降低血運重建術率、穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊。以低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）為中心的血脂代謝異常在動脈粥樣硬化發生和發展中起著不可缺少的作用，以控制LDL-C為中心的調脂治療已成為冠心病藥物治療的常規組成部分。循證醫學肯定了他汀類藥物降低LDL-C治療的高效性和安全性，並且具有降血脂以外的保護作用，使之成為心血管調血脂藥物的首選，目前90%以上的調脂治療使用他汀類藥物。其他種類調脂藥物多與他汀類藥物合用，以實現單用他汀類藥物難以達到的目標或減輕他汀類藥物劑量相關性不良反應。 目前臨床上常用的調脂藥物包括：①他汀類，羥甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑製劑，以降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主，兼有降低三醯甘油（TG）和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用；②貝特類和煙酸類，以降低TG和升高HDL-C為主；③離子交換樹脂（膽汁酸螯合劑）和膽固醇吸收抑製藥依折麥布，主要降低總膽固醇和LDL-C。

1. 降低LDL膽固醇

他汀類藥物不但可明顯降低TC和LDL-C，而且對於冠心病的一級和二級預防有明顯作用，可顯著減少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、對PCI與CABG的需要及腦卒中，降低總病死率，且無論用藥前基線TC/LDL濃度多少均有效。此外，以冠狀動脈造影和頸動脈超聲為評價手段的斑塊消退試驗顯示，他汀類降脂的強化干預能夠減慢甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊的進展；除了降低LDL外，他汀類的非降脂作用也參與其血管和心臟的保護作用，包括改善內皮功能、增進內皮NOS表達和NO合成，減少內皮素-1和抗氧化抗炎作用，還可抑制白細胞內皮細胞黏附等。

2. 升高HDL膽固醇

他汀類有升高HDL-C的作用，但作用較弱；貝特類和煙酸類是目前可用的藥物。以低HDL-C為目標的臨床試驗較少，貝特類用於低HDL-C人群可以有效防止心血管事件的發生。煙酸與他汀類合用，可使粥樣斑塊消退。煙酸最大的問題是其擴血管作用，長效製劑的研製成功使患者的耐受性大大提高。

3. 降脂藥物的聯合應用

對於混合型高血脂症患者，可以考慮聯合用藥以增強降脂療效。他汀類與膽酸螯合劑合用或他汀類與膽固醇吸收抑製藥依折麥布合用對降低LDL-C有協同作用。他汀類與貝特類煙酸類合用，糾正難治性高膽固醇血症。但是，聯合降脂藥物治療必須將安全性放在第一位。宜根據藥物的葯動學特點，選擇相互作用較少的藥物合用，從各自的小劑量開始，嚴格觀察不良反應，特別是肝功能損害和肌病的發生。對於老年人、腎功能不全以及有多系統慢性疾病患者聯合用藥須謹慎。

二、抗血小板和抗凝治療

冠狀動脈粥樣硬化所致的血管狹窄以及粥樣斑塊破裂所誘發的急性血栓形成是冠心病發病的主要病理生理因素，血小板是惟一參與這兩個病理生理過程的血液成分。血小板的活化啟動了血栓形成的初始階段，凝血系統的激活也貫穿了急性事件整個過程，抗血小板治療既抑制動脈粥樣硬化的發生、發展，又抑制斑塊破裂後繼發血栓的形成，從而成為冠心病治療中不可缺少的重要組成部分，是冠心病治療的基石，恰當應用抗血小板治療可改善患者的早期和遠期臨床預後及預防介入治療的併發症。抗血小板和抗凝治療對預防和治療動脈粥樣硬化血栓性疾病的重要作用已經確立。目前，具有循證醫學證據的抗血小板藥物包括3類：阿司匹林、腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗藥、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。

1. 抗血小板治療

（1）阿司匹林

阿司匹林抗血小板作用主要是由於高度特異性地使位於COX-1多肽鏈的529位絲氨酸殘基乙醯化而使酶失活，阻斷TXA2生成，由於血小板是無核細胞，不能重新合成環氧化酶，因此阿司匹林對環氧化酶活性的抑制持久，又不可逆，一次用藥可持續至整個血小板的壽命周期（7~10 天），直到骨髓巨核細胞產生新的血小板才能重新合成TXA2。內皮細胞亦能合成環氧化酶，阿司匹林亦抑制其環氧化酶活性，但內皮細胞環氧化酶活性較快恢復。有報告表明，阿司匹林對血小板環氧化酶更敏感。因此小劑量阿司匹林只抑制血小板的TXA2，不抑制內皮細胞的PGA2，而有利於防治血栓形成。阿司匹林的有效性和安全性已在超過115000例患者的隨機臨床試驗中得到驗證，在不同臨床背景下劑量略有差異，但有證據的劑量不應小於75毫克/天，即使擬進行CABG術的患者也無需停用。如需迅速發揮抗血小板作用，首劑可嚼服150~300毫克。雖然不同個體存在對阿司匹林的敏感性差異，但目前仍須根據患者的危險分層來決定是否應用。2006年美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）指南推薦：除非有禁忌症，動脈粥樣硬化患者應該終身服用阿司匹林75~162毫克/天（Ⅰ級推薦，A級證據）。具體應用如下：穩定型、慢性冠狀動脈疾病的患者每日75~150毫克；非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）的所有患者，均推薦使用阿司匹林，起始負荷劑量為160~325毫克（非腸溶製劑，Ⅰ級推薦，A級證據），維持劑量為75~100毫克（Ⅰ級推薦，A級證據）。ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150~300毫克嚼服，腸溶製劑較非腸溶製劑經口腔粘膜吸收更快，隨後長期使用，每日75~150毫克；冠心病的主要病因是動脈硬化斑塊，中藥清除斑塊可從根本上治療冠心病。

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