心衰緊急時刻  這些藥物可以救患者的「心」

強心藥，又稱正性肌力葯，是心功能不全治療的主力軍之一。如能正確使用，往往能拯救病人於一線間。

那麼強心藥都有哪些呢？用法又是怎樣？下面我們就來八一八。

強心藥分為強心苷類和非強心苷類。

又稱為洋地黃類，包括地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷等。它們的作用機制、常見不良反應、禁忌症等均相似。

作用機制

1. 正性肌力作用：抑制 Na^＋-K^＋-ATP 酶活性，使 Na^＋-Ca^2＋交換增加，心肌細胞內 Ca^2＋濃度增加，強心；

2. 興奮迷走神經減慢心率，負性傳導；

3. 心臟電生理作用

4. 降低神經內分泌系統活性，治療心衰。

優點：增強充血性心力衰竭患者心臟的收縮力而不增加其心肌的氧耗。

缺點：治療劑量與中毒劑量接近，易導致致命性心律失常。

危險因素

低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、腎功能不全、高齡及不合理藥物（如使血鉀降低的藥物等）聯用，所以，使用前需查血電解質水平。

它們亦有各自的特點，因此，對於不同的疾病狀態，可選用不同的強心苷類藥物。

如，根據起效速度：毒毛花苷 K> 西地蘭（毛花苷丙）> 地高辛> 洋地黃毒苷。

因此，急性充血性心衰可選用毒毛花苷 K，慢性心衰常選用地高辛，西地蘭適用於危重急症病人，可在短時期內反覆、多次使用。

急性心衰伴快速心室率、房顫患者可應用西地蘭 0.2～0.4 mg 緩慢靜脈注射，2～4 h 後可再用 0.2 mg。

針對室上性心動過速或用於控制心房顫動的心室率，未口服洋地黃者，首劑 0.4～0.6 mg，稀釋後緩慢注射，無效可在 20~30 分後再給予 0.2～0.4 mg，最大 1.2 mg。

若已經口服地高辛，則首劑 0.2 mg，之後視情加量。

常用於心力衰竭及室上性心率失常，常聯用減慢心率的藥物。

尤其適用於左心室射血分數降低的心衰（NYHA Ⅱ～Ⅳ級）；心功能 NYHA I 級患者不宜應用地高辛。

還適用於應用利尿劑、ACEI（或 ARB）、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF ≤ 45%，仍持續有癥狀的患者，尤其適合伴有快速心室率的房顫患者。

對於急性心衰中慢性房顫的心室率的控制，首選地高辛或西地蘭靜脈注射。

已應用地高辛者不宜輕易停用。

應用方法：用維持量 0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至 0.375～0.50 mg/d。注意監測不良反應。

洋地黃毒苷

作用慢而持久，可達 14 天，臨床並不常用。

但因其主要在肝臟代謝，代謝物經腎排泄。適用於伴有腎功能損害的充血性心力衰竭患者。

口服成人常用量：洋地黃化，總量 0.7～1.2 mg，每 6-8 小時給 0.05～0.1 mg 口服；維持量一日 0.05~0.1 mg。

需注意的是，強心苷類應用於肥厚性心肌病、肺心病及高血壓性心臟病，不僅無用反而有害。

所以其禁忌證要牢牢記住：

室性心動過速、心室顫動；梗阻型肥厚型心肌病（除外伴有收縮功能不全或心房顫動者）；預激綜合症伴心房顫動或撲動，以上患者均屬禁忌人群。

包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。

常用於急性心衰或慢性心衰惡化期，如急性心衰伴低心排血量綜合征、難治性終末期心衰、肺動脈高壓伴發右心衰竭等。

擬交感胺類及雙吡啶衍生物均增加細胞內 cAMP 濃度從而增加細胞內 Ca²⁺濃度，增強心肌收縮力，同時還有外周血管擴張作用。

短期應用有良好的血液動力學效應，但需要注意，長期使用會增加死亡率。

擬交感胺類

常見藥物為多巴胺及多巴酚丁胺。不推薦用於正接受 β 受體阻滯劑治療的患者。

小劑量作用於多巴胺受體，中劑量 2～10 μg/kg·min 作用於心肌 β1 受體，有正性肌力作用，大劑量作用於 α 受體。

一般用於增加急性心衰伴血壓低導致腎灌注受損時的腎灌注腎流量。

用法：從 3μg/kg·min起始，逐漸加量。注意監測 SaO²，必要時給氧。

作用於心肌的 β1 和β2 受體，提高心排血量，減輕外周阻力，心率增加作用較小。

常用於外周關注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要為室性心律失常，加重心肌缺血。

用法：從 2～20 μg/kg·min靜脈滴注。注意監測血壓。肺動脈高壓伴發右心衰竭可短期使用 2～5 μg/kg·min。

出現膿毒性休克時，對於 CO 降低，多巴酚丁胺為首選降壓藥。當存在兩種情況：

1. 心臟充盈壓升高、CO 降低提示心肌功能障礙。

2. 儘管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP 仍出現灌注不足徵象時，可輸注多巴酚丁胺。

雙吡啶衍生物

為磷酸二酯酶抑製劑，在短期內有提高心臟指數和心排出量的作用。

可用於正接受 β 受體阻滯劑治療的失代償心衰，或短期用於傳統治療不耐受的重症循環障礙患者。副作用為低血壓和心率失常。

用法：首劑 25～75 μg/kg 靜脈注射（>10 分鐘），後續以 0.375～0.75 μg·kg-1·min-1 靜脈滴注。

鈣增敏劑

既是鈣增敏劑，又有血管擴張和磷酸二酯酶抑制作用。適用於收縮功能不全所致的低心排血量但不伴低血壓的患者。

可用於正接受 β 受體阻滯劑治療的患者。副作用為心動過速和低血壓。

用法：首劑 12 μg/kg 靜脈注射（>10 分鐘），後續以 0.1 μg/kg·min靜脈滴注。可酌情減半或加倍。

對於收縮壓﹤100 mmHg 的患者，直接用維持劑量以防低血壓的發生。注意監測血壓和心電圖。

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