警惕！藥物引起上消化道出血及穿孔

1.致病藥物和臨床表現

藥物性上消化道出血是由於藥物直接或間接損傷消化道黏膜及血管、引起黏膜糜爛、潰瘍或血管破裂，或者藥物使機體凝血機制發生障礙，或藥物使原有消化道病變加重，引起胃黏膜充血、糜爛、潰瘍，甚至出血穿孔，導致大便潛血陽性或嘔血及黑便。引起上消化道出血的藥物有：

（1）非甾體體抗炎葯（非甾體抗炎葯）

非甾體抗炎葯抑制環氧化酶（COX）的活性，減少內源性前列腺素（PG）的合成，削弱了PG對胃腸黏膜的保護作用及對胃酸的抑制作用。

部分非甾體抗炎葯抑制血栓素A2（TXA2）的合成，干擾血液凝固，誘發消化道出血，有些藥物還可對胃腸道黏膜產生細胞毒作用，常可引起消化不良、胃腸道黏膜糜爛、消化性潰瘍、胃與十二指腸出血和穿孔。

不同的非甾體抗炎葯在治療劑量下對胃腸道損傷的危險程度有很大不同，常規劑量下布洛芬毒性最小，以布洛芬毒性為1.0，其他依次為：雙氯芬酸（2.3）、雙氯尼酸（3.5）、苯氧布洛芬（3.5）、阿司匹林（4.8）、舒林酸（6.0）、萘普生（7.0），吲哚美辛（8.0）、吡羅昔康（9.0）、優洛芬（10.3）、托美汀（11.0）。

非甾體抗炎葯是消化性潰瘍的三大主要病因之一，上消化道出血是非甾體抗炎葯致胃腸損害最嚴重的併發症。一般來說，服用非甾體抗炎藥頭3個月內是胃腸道併發症的好發期。長期口服非甾體抗炎葯的消化性潰瘍發生率為10%-25%，服藥者胃潰瘍發生率比一般人群大40倍，十二指腸潰瘍發生率大8倍左右。

（2）糖皮質激素

不少研究表明，糖皮質激素與胃潰瘍的發生和復法、出血甚至穿孔有關。長期應用糖皮質激素可加重原有的胃或十二指腸潰瘍，可引起出血或穿孔。

此類藥物誘發的潰瘍往往是多發性的，且多伴有併發症（如出血、穿孔等）。激素類引起的不良反應中，潑尼松佔4.98%，氫化可的松佔3.62%，地塞米松佔1.81%。發生不良反應以3～14歲兒童為多見，佔73.9%。潰瘍一般發生在幽門前區，很少發生在十二指腸。激素引起的潰瘍多具有隱匿性，多數在病情嚴重時才被發現，癥狀不明顯或無癥狀的原因可能是激素使患者的痛閾升高或炎症反應降低所致。在許多病例中，腹部不適是穿孔的唯一的癥狀。因此，應用大劑量皮質激素者，如突然出現腹部不適，應考慮到胃腸穿孔。

皮質激素致潰瘍作用與用量密切相關，一般認為，潑尼松每天超過20mg時，容易發生潰瘍。近年認為，胃潰瘍發生率與服用皮質激素類藥物的方式關係甚大，長期或每日多次服藥者較易發生，而採用隔日或間歇服藥以及清晨頓服者，其潰瘍發生率均較低。

（3）抗菌藥物

抗菌藥物對胃腸黏膜的損傷主要是化學刺激所致，各種抗菌藥物口服均可引起程度不同的胃腸道癥狀，最易發生胃腸不適反應的藥物為四環素類、紅霉素、氯黴素等。青黴素、頭孢菌素類（如頭孢拉定、頭孢哌酮）可引起過敏性胃黏膜水腫，導致上消化道出血，常伴有腹痛和皮疹。

喹諾酮類藥物：諾氟沙星、環丙沙星等可致腹脹、噁心、嘔吐咖啡樣物或血便。

甲硝唑：甲硝唑可使上消化道黏膜損傷，引發嚴重噁心、嘔吐、腹痛、黑便。

其他：四環素類、紅霉素、氯黴素、利福平、磺胺類藥物、呋喃坦啶等均可誘發胃及十二指腸潰瘍，導致出血。

抗真菌藥物：新型廣譜抗真菌藥物伊曲康唑可致上腹不適、噁心、嘔吐、厭食、乏力等。胃鏡檢查發現，十二指腸球部黏膜充血，散在出血斑點。

（4）抗腫瘤藥物

抗腫瘤藥物的應用通常劑量大，療程長，而且多採用聯合用藥，故導致消化道損害十分常見。常見的臨床表現有噁心、嘔吐、腹痛、腹脹等，重者可有消化道潰瘍，且多以上消化道出血為首發表現。上消化道出血通常表現為黑糞或柏油樣便或嘔吐物為咖啡色或鮮血。大量出血可引起失血性休克。據報道，甲氨碟呤、巰嘌呤（6-巰基嘌呤）、氟尿嘧啶、氮芥、長春新鹼、環磷醯胺、秋水仙鹼等均可引起上消化道出血。

（5）其他藥物

據報道，免疫抑製劑致消化道出血的發生率為3%-17%，病死率高達30%。利血平和降壓靈等降壓藥可促進胃酸分泌，增加胃腸蠕動，長期應用可引起潰瘍或使潰瘍病加劇，引起胃出血和穿孔。

組胺類藥物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，經常應用可引起潰瘍病或使原有潰瘍加重。口服降糖葯，如甲磺丁脲、注射胰島素，均可使胃酸分泌增加，胃酸度增高，而易發生潰瘍病。此外，大劑量煙酸、維生素B6，可促進組胺釋放；咖啡因、甲狀腺素、氨茶鹼、雌激素、卡托普利等均可引起胃黏膜損害，促進胃潰瘍形成及發生出血的可能。

2.診斷

（1）明確的服藥史是主要診斷條件。

（2）胃鏡檢查發現有胃十二指腸黏膜損害或潰瘍等病變。

（3）排除非藥物性食管、胃及十二指腸疾病引起的上消化道出血病變和穿孔。

3.治療

（1）立即停用引起上消化道出血的藥物。

（2）出血大時應補充血容量，可輸全血、右旋糖酐-40、代血漿等。

（3）局部和全身藥物止血。

（4）內鏡下止血。

（5）內科治療無效或合併胃腸穿孔等併發症及時手術治療。

US>10～15min.

（3）服藥時要用足夠的水送服，至少用100ml水.

（4）卧床不起或吞咽困難患者儘可能選用液體製劑或腸外給葯。