明代醫學家張景岳【中醫問診歌訣解析】

07-18

明代醫學家張景岳在總結前人問診要點的基礎上寫成《十問歌》，清代陳修園又將其略作修改補充為：　　「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。」　　《十問歌》內容言簡意賅，可作問診的參考。但在實際問診中，還必須根據患者的具體病情靈活而重點地詢問，不能千篇一律地機械套問。　　新編十問歌　　問診首當問一般，一般問清問有關。　　一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。　　五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辯，　　九問舊病十問因，再將診療經過摻。　　個人家族當問遍，婦女經帶並胎產。　小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏。一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。

九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

十問歌

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，

五問飲食六問胸，七聾八謁俱當辨，

九問舊病十問因，再兼眼藥叄機變，

婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

右十問者，乃診治之要領，臨證之首務也。明此十問，則六變具存，而萬病形情俱在吾目中矣。醫之為難，難在不識病本，而誤施治耳。誤則殺人，天道可畏，不誤則濟人，陰德無窮。學者欲明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯，然後再采群書，廣其知識，又何誤焉。有能熟之胸中，運之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之寶之。

一問寒熱問寒熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在里也。人傷於寒，則病為熱，故凡病身熱、脈緊、頭疼、體痛、無汗，而且得於暫者，必外感也。蓋寒邪在經，所以頭疼身痛，邪閉皮毛，所以拘急發熱，若素日無疾而忽見，脈症若是者，多因外感。蓋寒邪非素所有，而突然若此，此表證也。若無表證，而身熱不解，多屬內傷，然必有內症相應．合而察之，自得其真。凡身熱經旬，或至月余不解，亦有仍屬表證者。……其病必外症多而里症少，此非里也，仍當解散。凡內證發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內症相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連臟，故其在上而連肺者，必為喘息咳嗽；在中而連脾者，或妨飲食，或生懊憹，或為躁煩焦渴；在下而連腎者，或精血遺淋，或二便失節。然必倏然往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。凡怒氣七情，傷肝傷臟而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易於傷，傷則熱生於肌肉之分，亦陰虛也。凡內傷積熱者，在癥痞必有形證，在血氣必有明徵，或九竅熱於上下，或臟腑熱於三焦，若果因實熱，凡火傷在形體，而無涉於真元者，則其形氣聲色脈候自然壯麗，無弗有可據而察者，此當以實火治之。凡寒證尤屬顯然，或外寒者，陽虧於表，或內寒者，火衰於中，諸如前證。但熱者多實，而虛熱者最不可誤；寒者多虛，而實寒者間亦有之。此寒熱之在表在里，不可不察也。

二問汗問汗者，亦以察表裡也。凡表邪盛者必無汗，而有汗者邪隨汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗後，邪雖稍減，而未得盡全者，猶有邪也，又不可因汗而必謂其無表邪也，須因脈症而詳察之。凡溫暑等證，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表證也。總之，表邪未除者，在外則連經，故頭身或有疼痛；在內則連臟，故胸膈或生躁煩。在表在里，有症可憑，或緊或數，有脈可辨。須察其真假虛實，孰微孰甚而治之。凡全非表證，則或有陽虛而汗者，須實其氣。陰虛而汗者，須益其精。火盛而汗者，涼之自愈。過飲而汗者，清之可寧。此汗症之有陰陽表裡，不可不察也。諸汗詳證載傷寒門。

三問頭身問其頭可察上下，問其身可察表裡。頭痛者邪居陽分，身痛者邪在諸經。前後左右陰陽可辨，有熱天熱內外可分，但屬表邪，可散之而愈也。凡火盛於內而為頭痛者，必有內應之症，或在喉口，或在耳目，別無身熱惡寒在表等候者，此熱盛於上，熱在里也，察在何經，宜清宜降，高者抑之，此之謂也，若用輕陽散劑，則火必上升而痛甚矣。凡陰虛頭痛者，舉發無時，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情慾，其發則甚，此為里證，或精或氣，非補不可也。凡頭痛屬里者，多因於火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達而痛甚者，其症則惡寒嘔惡，六脈沉微或兼弦細，……。凡雲頭風者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辨而治之。凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然，……。凡身痛之甚者，亦當察其表裡，以分寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處而別無表證，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經，此當以里證視之，但有寒熱之異也。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內生煩渴，必有熱證相應，治宜以清、以寒。若並無熱候而疼痛不止，多屬陰寒，以致血氣凝滯而然。經曰；「痛者寒氣多也，有寒故痛也」，必溫其經，使血氣流通，其邪自去矣。凡勞損病劇，而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養筋骨而然，營氣憊矣，無能為也。

四問便二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利、熱與不熱，可察氣化之強弱。凡患傷寒而小水利者，以太陽之氣未劇即吉兆也。後陰開大腸之門，而其通與不通、結與不結，可察陽明之實虛。凡大便熱結而腹中堅滿者，方屬有餘，通之可也。若新近得解而不甚乾結，或旬日不解而全無脹意者，便非陽明實邪。……凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃；瀉痢不期，小水亦黃；酒色傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱證相兼，不可因黃便謂之火。……若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由於氣化，氣病則小水不利也。小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。大便通水谷之海，腸胃之門戶也。小便通血氣之海，沖任水道之門戶也。二便皆主於腎，本為元氣之關，必真見實邪，方可議通、議下。……所以凡病不足。慎勿強通，最喜者，小便得氣而自化，大便彌固者彌良，營衛即調，自將通達，即大便秘結旬余，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當首先為之防也。

五問飲食問飲食者，一可查胃口之清濁，二可查臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者，知其邪未及臟，而惡食不惡食者可知。病因內傷而食飲變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。素欲溫熱者，知陰臟之宜暖；素好寒冷者，知陽臟之可清。或口腹之失節以致誤傷，而一時之權變，可因以辨。故飲食之性情，所當詳察，而藥餌之宜否，可因以推也。見諸病得食稍安者，必是應證；得食更甚者，或虛或實皆有之，當辨而治之。

六問胸胸即膻中，上連心肺。下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉。而臨證必當問者，為欲辨其有邪無邪及宜補宜瀉也。夫凡胸腹脹滿，則不可用補，而不脹不滿，則不可用攻，此大法也。然痞與滿不同，當分輕重，重者脹塞中滿，此實邪也，不得不攻；輕者但不欲食，不知饑飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也，此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運者有之。病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進，問之亦日飽悶，而實非真有脹滿，此在疑虛疑實中間，若不察其真確，未免補瀉倒施，必多致誤，則為害不小。……凡勢在危急，難容少緩，亦必先問其胸寬者乃可驟進。若元氣多虛而胸腹又脹，是必虛不受補之證，若強進補劑，非惟無益，適足以招謗耳，此胸腹之不可不察也。

七問聾耳雖少陽之經，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知死生。凡人之久聾者，此一經之閉，無足為怪，惟是因病而聾者。不可不辨。……聾有輕重，輕者病輕，重者病重，若隨治漸輕，可察其病之漸退也，進則病亦進矣。若病至聾極，甚至絕然無聞者，此誠精脫之任，余經歷者數人矣，皆至不治。

八問渴問渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實之辨亦從以見。凡內熱之甚，則大渴喜冷，冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣狀者，此陽證也。凡口雖渴而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴？則水虧故耳。凡病人問其渴否，則曰口渴。問其欲湯水否，則曰不欲。蓋其內無邪火，所以不欲湯水；真陰內虧，所以口無津液，此口乾也，非口渴也，不可以干作渴治。凡陽邪雖盛而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便雲實熱。蓋其內水不足，欲得外水，以濟水涸精虧，真陰枯也，必兼脈症細察之。此而略差，死生立判。