頸椎病診療手冊

07-18

頸椎病的特殊體格檢查

( l ）Spuling 試驗：

其主要是用於檢查神經根在根管通路上是否受到壓迫。方法：是頭被動向一側和後方壓迫，出現同側上肢放射樣疼痛為陽性。原理：此動作可以使同側的神經根管明顯變窄，神經根型頸椎病是由於在根管部位神經根受到增生的骨贅或膨出的間盤壓迫而出現癥狀。這個檢查是通過促進壓迫加重使癥狀表現出來。是鑒別神經根型和脊髓型頸椎病的重要檢查方法。

( 2 ) Barre 一Lieou 征：

其主要是用於誘發和證明交感神經型（或椎動脈型）頸椎病。方法：將頭部向一側旋轉和側屈並保持幾秒鐘，出現頭暈目眩、噁心等癥狀為陽性。原理：考慮椎動脈型或交感型頸椎病的發病是由於椎動脈附近受到頸椎增生的壓迫，這樣的動作可以使壓迫更加明顯，誘發癥狀。實際上，Barre 一Lieou 綜合征的發病原因仍然不清，這個動作也不一定可以誘發癥狀出來，不可否認的是，確實有部分患者，頭部向一側傾斜或旋轉時容易出現癥狀。

( 3 ) Lhermitte 征：

本法是檢查脊髓白質由於各種原因處於炎癥狀態。方法：讓患者屈曲或後伸頸部，出現上述沿著頸背部放電樣疼痛的狀態為陽性。原理：頸椎病或脊髓其他原因造成脊髓白質出現炎症時，屈曲和伸展頸部可以使頸髓移動，而脊髓又是被齒狀韌帶固定於硬膜，因此會出現微小的牽動。正常時這樣的牽動不會有異樣的感覺，但是脊髓白質炎癥狀態時，興奮閡值很低，會出現放電樣的感覺。

( 4 ) 10 秒手指屈伸試驗（AMRalternative Motion Rate ) ：

判斷脊髓內部髓節間的聯絡功能。方法：讓患者用最快的速度屈伸手指，每一次必須完全伸直和屈曲，如果10 秒鐘20 次以下為異常。原理：伸直手指時需要屈曲的拮抗肌的同時鬆弛，反之亦然。這需要脊髓灰質的鄰近髓節之間的迅速信息交換。如果脊髓受壓導致髓節之間的聯繫不暢，手指屈伸的靈巧運動就會受限。

( 5 ）小指逃避征（FES 一finger Escape Sign ) ：

判斷手的內在肌群是否存在肌力障礙。方法：讓患者伸直雙手手指，並手指併攏。如果小指不能併攏為陽性。原理：脊髓受壓迫時，常常較早地出現手的內在肌的肌力下降，小指表現最明顯。嚴重時各指併攏都比較困難。

( 6 ）脊髓手：

觀察是否出現嚴重的脊髓受壓。方法：讓患者盡量伸直雙手，並併攏手指。觀察患者的雙手是否出現小肌肉萎縮和靈巧運動障礙，並檢查是否存在感覺障礙，反射亢進。出現上述表現即為陽性。

( 7 ) Hoffmann 病理征：

了解是否出現上位運動神經元的功能障礙。方法：將患者的中指掌指關節背伸，余指放鬆。迅速向掌側彈撥中指末節，如果出現拇指內收動作為陽性。原理：一般認為這是上肢的病理征的表現，但有人認為這其實只不過是上肢肌鍵反射亢進的一種表現。因此陽性不一定有臨床意義，但是如果強陽性或是單側陽性就有重要的臨床意義。

( 8 ) Wartenberg 征：

了解是否出現上位運動神經元的功能障礙。方法：將檢者的食指放在患者的2 一5 指的末節掌側，用檢查錘敲擊，如果出現患者拇指屈曲動作為陽性。原理：比Hoffmann 反射更容易出現。因此不夠準確。一般認為這是上肢的病理征的表現，也有人認為其實只不過是上肢肌鍵反射亢進的一種表現。因此陽性不一定有臨床意義，但是如果強陽性或是單側陽性就有重要的臨床意義。

(9)臂叢牽拉試驗

檢查者站於患者側方，一手扶患者頭頸，一手握患者手臂外展，同時兩手向相反方向牽拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即為陽性。

(10)上肢腱反射檢查

主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經為頸6神經，肱三頭肌為頸7神經。在早期病變，這些神經根如受到刺激可呈現腱反射活躍，損害性病變則腱反射減退或消失。

(11)感覺檢查

痛覺改變及肌萎縮根性病變時病人淺部痛覺改變及肌萎縮體征局限於相應的皮節和肌節。多數病人表現為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮。

(12)椎間孔擠壓試驗

讓患者頭向患側傾斜，檢查者左手掌平放於患者頭頂部，右手握掌輕叩擊左手臂背側，如出現根性痛或麻木則為陽性。在神經根癥狀較重者則雙手輕壓頭部即可出現疼痛、麻木表現或加劇。

(13)椎間孔分離試驗

對疑有根性癥狀者，患者坐位，雙手托住頭部並向上牽引，如出現上肢疼痛麻木減輕者則為陽性。

(14)頸椎活動範圍

即進行前屈、後伸、側屈及旋轉活動的檢查。神經根型頸椎病者頸部活動受限比較明顯，而椎動脈型頸椎病者在某一方向活動時可出現眩暈。

神經根型頸椎病定位診斷

頸3神經根　

由於頸3神經根後根神經節靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關節突壓迫，而頸2～3椎間盤突出則不易對神經根形成壓迫。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時可發現頸後、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇

頸4神經根　

常見，以疼痛癥狀為主，疼痛由頸後向肩胛區及胸前區放射，頸椎後伸可使疼痛加劇。體檢時可見上提肩胛力量減弱。

頸5神經根　

感覺障礙區位於肩部及上臂外側，相當於肩章所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動作。體檢時可發現三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、岡上肌及部分屈肘肌也可受累，但體檢時難以發現。肱二頭肌反射也可減弱。

頸6神經根　

常見，僅次於頸7神經根受累。疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側、手背側(拇指與食指之間)及指尖。早期即可出現肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋後肌、拇伸肌及橈側腕伸肌等也可受累。感覺障礙區位於前臂外側及手背「虎口區」。

頸7神經根　

最為常見。患者主訴疼痛由頸部沿肩後、肱三頭肌放射至前臂後外側及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱，但常不被注意，偶爾在用力伸肘時方可察覺。有時胸大肌受累並發生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區位於中指末節。

頸8神經根　

感覺障礙主要發生於環指及小指尺側，患者主訴該區麻木感，但很少超過腕部以下部位。疼痛癥狀常不明顯，體檢時可發現手內在肌肌力減退。

頸椎病影像學檢查

1、頸椎病的X線檢查

正常50歲以上的男性，60歲以上的女性約有90%存在頸椎椎體的骨刺。故有X線平片之改變，不一定有臨床癥狀。現將與頸椎病有關的X線所見分述如後：

一、正位：觀察有無樞環關節脫位、齒狀突骨折或缺失。第七頸椎橫突有無過長，有無頸肋。鉤錐關節及椎間隙有無增寬或變窄。

二、側位：

（一）曲度的改變：頸椎發直、生理前突消失或反彎曲。

（二）異常活動度：在頸椎過伸過伸過屈側位X線片中，可以見到椎間盤的彈性有改變。

（三）骨贅：椎體前後接近椎間盤的部位均可產生骨贅及韌帶鈣化。

（四）椎間隙變窄：椎間盤可以因為髓核突出，椎間盤含水量減少發生纖維變性而變薄，表現在X線片上為椎間隙變窄。

（五）半脫位及椎間孔變小：椎間盤變性以後，椎體間的穩定性低下，椎體往往發生半脫位，或者稱之為滑椎。

（六）項韌帶鈣化：項韌帶鈣化是頸椎病的典型病變之一。

三、斜位：攝脊椎左右斜位片，主要用來觀察椎間孔的大小以及鉤椎關節骨質增生的情況。

2、頸椎病的肌電圖檢查

頸椎病及頸椎間盤突出症的肌電圖是由於不論是頸椎病還是頸椎間盤突出症都可使神經根長期受壓而發生變性，從而失去對所支配肌肉的抑制作用。這樣，失去神經支配的肌纖維，由於體內少量乙醯膽鹼的刺激，可產生自發性收縮。因此，在一側或兩側上肢肌肉中出現纖維電位，偶而出現少數束顫位。小用力收縮時，多相電位正常，不出現巨大電位。大用力收縮時，呈完全於擾相。運動單位電位的平均時限和平均電位正常。振幅為1~2毫伏。頸椎病因椎間盤廣泛變性，引起骨質增生。損害神經根的範圍較廣，出現失神經支配的肌肉也多些。在病變的晚期和病程較長的患者，在主動自力收縮時，可以出現波數減少和波幅降低。而頸椎間盤突出症往往為單個椎間盤突出，其改變多為一側上肢，失神經支配的肌肉範圍呈明顯的節段分布。

3、頸椎病的CT檢查

CT已用於診斷椎弓閉合不全、骨質增生、椎體暴破性骨折、後縱韌帶骨化、椎管狹窄、脊髓腫瘤所致的椎管擴大或骨質破壞，測量骨質密度以估計骨質疏鬆的程度。此外，由於橫斷層圖象可以清晰地見到硬膜鞘內外的軟組織和蛛網膜下腔。故能正確地診斷椎間盤突出症、神經纖維瘤。脊髓或延髓的空洞症，對於頸椎病的診斷及鑒別診斷具有一定的價值。

4、頸椎病MRI檢查

磁共振成像(MRI)對頸椎病的診斷是非常有價值的，與CT檢查相比具有以下優勢：能夠獲得任意方向的斷面圖像；不受肩胛骨等影響，圖像解析度高，解剖層次清楚，除兼有常規x線和CT檢查的優點外，MRI能顯示椎間盤早期變性，能更清楚顯示骨贅、椎問盤突出和韌帶肥厚與脊髓的關係；能顯示脊髓變性如萎縮、膠質增生、壞死及囊變等；能顯示靜脈叢迂曲擴張，椎動脈及橫突孔狹窄等；無x射線危害。

觀察頸椎病MR檢查圖像要注意兩方面因素：一方面是形態學改變；另一方面是組織T1和rr2信號變化，這往往受到不同的磁共振裝置和不同的掃描方式影響而變化。T1加權像(TR<1000，TE<20)顯示椎體結構、腦脊液和脊髓等解剖結構方面較為理想；T2加權像 (TR>1000，TE>70)顯示椎間盤病變、鑒別腦脊液與骨質結構和髓內脫髓鞘斑方面比較優越。

首先在矢狀點陣圖像上觀察頸椎的序列和生理曲度，有無椎體滑脫、椎間盤突出、骨質增生和韌帶骨化。椎體松質骨含脂肪成分，在T1加權像上呈中等信號，骨皮質、骨贅和後縱韌帶骨化為無信號黑影。與椎體相比正常椎間盤呈長T1和長，r2信號，變性椎間盤含水減少，T1和T2值均縮短，信號減弱和不均勻，椎間隙變窄，椎間盤變薄，並可見問盤突出。

第二步，觀察頸椎間盤突出、骨贅、後縱韌帶骨化和椎管狹窄範圍和程度，對硬膜囊和脊髓的壓迫情況，椎管內靜脈叢是否迂曲擴張等。頸椎管硬膜外間隙主要包含血管、少量脂肪和結締組織，脂肪在Tl加權像上呈高信號。頸段黃韌帶較薄，位於脊髓後方，呈中等信號。椎管容積的一半為蛛網膜下腔所佔據，脊髓前方和後方的蛛網膜下腔間隙大致相等，蛛網膜下腔的腦脊液與脊髓容易區別，Tl加權像上腦脊液的信號比脊髓低，T2加權像上腦脊液信號比脊髓高。頸段脊髓呈柱狀,橫斷面呈橢圓形，在臂叢神經根發出的C5~6水平略粗，正常情況下信號均勻。椎間盤突出、骨贅和韌帶骨化等長期壓迫脊髓可導致脊髓變性，MRI主要表現為脊髓內軟化灶、囊變和萎縮。

第三步觀察橫斷面掃描圖像，進一步了解間盤突出、骨贅和韌帶骨化對硬膜囊、脊髓和神經根的壓迫情況。

第四步，解釋臨床癥狀，對頸椎病進行分型，綜合判斷頸椎病的嚴重程度。