糖尿病併發症分類

足病

糖尿病足病? 分類：糖尿病足病又分濕性壞疽、乾性壞疽和混合性壞疽。

（1）濕性壞疽是糖尿足病中較為常見的足部壞死現象。由於糖尿病患者的血管硬化、斑塊已形成，支端神經損傷，血管容易閉塞，同時微循環受到破壞，壞死組織的代謝物無法排出，長久堆積後，形成病變組織嚴重腐敗菌感染，形成局部組織腫脹，有些足部發展成呈暗綠色或污黑色。由於腐敗菌分解蛋白質，產生吲哚、糞臭素等，糖尿病足患者身上很容易發出惡臭味。

（2）乾性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發變乾的結果，大多見於四肢末端，例如動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時。此時動脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發，故病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線。同時，由於壞死組織比較乾燥，故既可防止細菌的入侵，也可阻抑壞死組織的自溶分解。因而乾性壞疽的腐敗菌感染一般較輕。

（3）混合性壞疽也是一部分特殊的人群，這些病人同時會出現流膿感染和乾性壞疽，這些壞疽病人在治療時更須要細心和周到，本來壞疽患者心理都很脆弱，需要更大的關懷和給予信心，但是這種種混合性壞疽病人他們甚至會因為病理的不斷變化而認為是壞疽的加重或複發。混合性壞疽病人常見於糖尿病2型患者。混合壞疽患者一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部及全部手足。感染重時可有全身不適，體溫及白細胞增高，毒血症及敗血症發生。肢端乾性壞疽時常並有其他部位血管栓塞，如腦血栓、冠心病等。

? 癥狀：由於糖尿病患者的血管硬化、斑塊已形成，支端神經損傷，血管容易閉塞，而「足」離心臟最遠，閉塞現象最嚴重，從而引發水腫、發黑、腐爛、壞死，形成壞疽。目前，各大醫院對糖尿病足患者一般採取截肢、搭橋或幹細胞移植手術，由於「糖尿病足」患者大多數年歲已高，手術創傷面大，傷口很難癒合，很容易感染和複發，而且患者截肢後，兩年內死亡率為51%，內對側肢體截肢率大於50%，因此，「糖足」病的傳統治療風險非常高，許多患者得了此病後，很容易喪失生活的信心。

? 護理：目前，我國糖尿病足的發病已出現「中青年化」，最年輕的患者只有38歲。臨床顯示，發生糖尿病七年以後，就會發生「糖尿病足」的危險。

在日常生活中，糖友們，除了平時注意血糖的變化之外，還要留意身體的其它變化，如：體溫、皮膚脫皮、撓癢、傷口不能癒合等現象。臨床中，一部分是來看皮膚潰瘍時被診斷出是併發症的開始。

糖尿病友們平時對壞疽現象不太熟悉，壞疽現在往往發生在足部、小腿，開始會出現皮膚冰涼，脫皮，然後逐漸開始起水泡，當水泡破裂後，傷口久久不能癒合。一但出現上述情況，應在第一時間去醫院檢查，做好創傷處理。另外，糖友們若不小心受傷，也應及時到醫院進行創傷處理，時時留意傷口的感染和癒合程度。

腎病

? 簡介

糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病常見的併發症，是糖尿病全身性微血管病變表現之一，臨床特徵為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

? 癥狀

早期多無癥狀，血壓可正常或偏高。用放射免疫法測定尿微量白蛋白排出量>200微克/分鐘，此期叫做隱匿性腎病，或早期腎病。如能積極控制高血壓及高血糖，病變可望好轉。如控制不良，隨病變的進展可發展為臨床糖尿病腎病，此時可有如下臨床表現：

（1）蛋白尿開始由於腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態可持續多年。

（2）浮腫早期糖尿病腎病患者一般沒有浮腫，少數病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現。明顯的全身浮腫，僅見於糖尿病性腎病迅速發展者。

（3）高血壓高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴重的腎病多合併高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要的。

（4）腎功能不全糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進行性的，氮質血症、尿毒症是其最終結局。

（5）貧血有明顯氮質血症的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質血症有關。

（6）其它癥狀視網膜病變並非腎病表現，但卻常常與糖尿病腎病同時存在。甚至有人認為，無糖尿病視網膜病變，不可能存在糖尿病性腎病。

? 分期

主要包括五個分期：

Ⅰ期：以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特徵。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經過胰島素治療可以恢復，但不一定能完全恢復正常。

Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變。這期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），運動後UAE增高組休息後可恢復。

Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現腎小球的荒廢。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿（每日大於3.5克），水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴重，對利尿葯反應差。

Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白髮展為臨床糖尿病腎病，由於腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導致腎功能衰竭。

? 治療

糖尿病腎病(一)內科治療

1．糖尿病的治療：

(1)飲食治療：目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入（0.8g/kg.d）。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜採取少而精的原則（0.6g/kg.d），必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

(2)藥物治療：口服降糖葯

1．磺脲類藥物（SUs） 作用機理：促進胰島素分泌

適用範圍：無急性併發症的2型糖尿病（T2DM）代表藥物：一代甲苯磺丁脲等，二代格列齊特、格列吡嗪

非磺脲類主要用於控制餐後高血糖

代表藥物：瑞格列奈、那格列奈等

2．雙胍類作用機理a.提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用；b.通過抑製糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；c.降低脂肪氧化率；d.提高葡萄糖的運轉能力；e.改善胰島素的敏感性，減輕胰島素的抵抗。

3．葡萄糖苷酶抑製劑（AGI）

作用機理：抑制澱粉、糊精和雙糖（如蔗糖）在小腸粘膜的吸收。

代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖

4．胰島素增敏劑

作用機理：增加葡萄糖對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。

代表藥物：羅格列酮、吡格列酮

5．胰島素

適應症：a.1型糖尿病b.有併發症者 c.圍手術期d.妊娠和分娩 e.口服降糖葯不能控制的2型糖尿病 f.胰腺切除者。

作者後語：糖尿病的治療，往往需要多種藥物聯合應用，合理搭配可有效提高治療效果。

對於單純飲食和口服降糖葯控制不好並已有腎功能不全的病人應儘早使用胰島素。應用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。

2．抗高血壓治療：

高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小於75mmHg。還應限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉換酶抑製劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據病情可適當加用利尿劑。

3．控制蛋白尿治療：

有效控制尿中蛋白的丟失可延緩病情的惡化速度。

(二)透析治療

終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不卧床持續腹膜透析。近來絕大多數終末期糖尿病腎病病人採取腹膜透析，因為它不增加心臟負荷及應激，能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費用節省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關於透析時機的選擇宜稍早於非糖尿病病人。

(三)腎或腎胰聯合移植

只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是儘可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。

關於本病的防治，重在預防，預防之道在於防患未然，矯正所有危險因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發生。

(四)活血化瘀、清除生新應對糖尿病腎病

尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣，陰損及陽，氣陰兩虛，陰陽兩虛，久病入絡，痰濁、邪熱、血瘀、氣鬱互相膠結，形成「微型症瘕」，使腎體受損，腎用失司所致。臨床糖尿病腎病階段，由於腎元受傷，氣化不行，濁毒內生，濁毒可更傷腎元，耗傷氣血，阻滯氣機升降出入，最終可表現為尿毒症「關格」危候。治療則當重視化濁解毒，以保護腎功能為要務。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究」結果顯示：中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病腎臟病理，減輕腎小球細胞外基質增生，降低腎小球硬化率。

眼病

? 簡介

糖尿病眼病糖尿病可以損壞眼睛後面非常細小的血管。這種損害的醫學名稱是糖尿性視網膜病。這種病可以導致視力衰退，甚至失明。

糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經病病變，最常見的是視網膜病變，糖尿病視網膜病變的患病率，隨糖尿病病程發展而有所不同。糖尿病患者視網膜病變的發生率為21～36%，對視力影響最大。在糖尿病並發眼病時，患者多了解糖尿病可以引起視網膜的病變。其實，隨著糖尿病病程的延長，對眼睛的影響越來越明顯，除了常說的糖尿病視網膜病變，還有以下幾種眼疾：

（1）近視：表現為沒有近視的人發生近視或已近視的人眼睛度數不斷發生變化。在更換眼鏡的同時，應想到有無糖尿病的可能。

（2）眼瞼下垂：突然出現一側眼瞼下垂（上眼皮下垂，睜不開眼），老年患者起病較急，多為一側發病，伴有面部疼痛，同時眼球運動受限，出現視物成雙影，要及時找醫生做出正確的診治。

（3）白內障：經常表現為視力逐漸下降。

（4）麻痹性斜視：一般都是突然起病，表現為看東西成雙影，眼球運動受限。外觀上看眼球向外或向內偏斜。病人會感到頭暈、走路不穩，嚴重者噁心、嘔吐，應及時查找原因進行積極的治療。中老年人和糖尿病患者一旦發生這些情況，要及時去醫院檢查，以預防糖尿病眼病的發生。

? 護理及治療

（一）預防是防止糖尿病眼病的重要環節：

預防是防止糖尿病眼病的最主要的一環，由於糖尿病視網膜病變的早期可以沒有癥狀或疼痛，在疾病進展之前視力可以沒有變化。所以，從患糖尿病開始就要做全面的眼部檢查，檢查項目包括視力（近距離、遠距離）、瞳孔對光反射、擴瞳後查眼底、眼壓測定、眼底照相、必要時做眼底熒光血管造影。至少每年檢查一次眼底，以便及早發現病變和治療。

（二）控制血糖達到理想目標：

積極有效地控制糖尿病，要使空腹和餐後血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，是防治糖尿病視網膜病的基本措施，血糖控制的優劣，關係到視網膜病變的輕重。

（三）做好患者的心理疏導：

因糖尿病為終身性疾病，如又發現合併眼病，會出現焦慮、恐懼心理，不利於治療。要針對病人存在的不同心理問題，做好心理護理。

（四）提倡健康的生活方式：

糖尿病眼病治療

1）讓患者知道吸煙可使血管痙攣，引起血液循環不良，飲酒可使血管擴張，更易引起眼底出血，用力大便更會加重出血。囑病人戒煙、戒酒，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘。

2）日常生活中注意眼部保健及眼部清潔，平時可使用按摩的方法進行眼睛的保健。

3）有糖尿病視網膜病變者，特別是眼底出血的病人，必須禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動。

（五）激光治療：

激光治療是糖尿病視網膜病變的有效手段，治療前需進行眼底熒光造影檢查，應向患者解釋檢查的目的、注意事項以及配合事項。治療後注意觀察眼壓、視力的情況，如有眼痛、視力下降應及時報告醫生處理。

（六）白內障手術：

1．術前做好各項常規檢查，詳細了解患者的視力變化，對疑有糖尿病視網膜病變的患者做眼電生理檢查，判斷術後的視力恢復情況。對有視網膜功能障礙者術前應向患者講明，讓其有思想準備，防止對術後視力恢復不良而感到失望。

2．術後平卧位，放鬆頭部；避免過多活動頭部，突然坐起低頭、彎腰、提取重物；避免劇烈活動，咳嗽、打噴嚏、以防繼發性出血。

3．對於伴有心血管、腎、呼吸系統等疾病的患者，給予術中、術後心電監護，鼻導管吸氧，以此防止心眼反對而發生意外。

4、觀察術後眼底疼痛情況，輕度疼痛為手術反應，劇烈疼痛需注意有無感染、前房出血、高眼壓或包紮不當。每天換藥時著重觀察眼瞼是否紅腫、結膜分泌物多少、創口對合情況、角膜有無混濁水腫、前房有無滲出、出血及眼內感染，眼壓及瞳孔大小。

5．必要時使用止痛劑，減少刺激，保持血糖穩定。

6．防止術後感染及減輕炎性反應。

7．保持眼部清潔，術後兩周內不要讓異物及不潔水進入手術眼，不去污染較嚴重，粉塵較多的場所。可以洗頭和洗澡，之後輕輕地擦乾眼部皮膚。

8．避免低頭彎腰使眼部充血、加壓的動作，不做重體力勞動及劇烈避免及碰撞。

腦病

? 簡介

糖尿病腦病近年來，糖尿病對中樞神經系統的影響已引起人們的廣泛重視。糖尿病腦病這一概念被逐步豐富和完善，儘管目前尚無標準定義，但基本可理解為：糖尿病引起的認知障礙和大腦的神經生理及結構改變。

? 原因

長期、大量的臨床實證研究表明:胰島素分泌不足或高胰島素血症均從不同方面對認知功能造成不良影響。

首先，胰島素分泌不足導致高血糖。長期慢性高血糖可造成毛細血管基底膜增厚，使管腔狹窄，加上糖尿病患者脂代謝紊亂，造成血液黏稠度升高，血流緩慢，可致腦血流量減少。有研究證實，腦血流量的降低可使大腦對信息的認識、加工、整合等過程發生障礙，認知反應和處理能力下降，最終導致學習記憶功能受損。高血糖可加速老年性痴呆早期發病，流行病學研究表明老年糖尿病患者出現痴呆的危險性比正常對照組增加2倍，其中2型糖尿病與老年性痴呆關係更為密切。這些發現提示，糖尿病腦病在許多方面反映了大腦加速老化的過程。

其次，高胰島素血症是2型糖尿病胰島素抵抗的特徵之一，有高胰島素血症的2型糖尿病個體和使用胰島素治療的糖尿病患者常常發生低血糖反應。血糖的下降會導致升糖調節激素的分泌和血糖水平的劇烈波動等產生一系列的反應。當血糖低於3.0mmol/L時，會出現認知功能的損傷，而大腦不同區域的功能損傷程度是不同的，注意力和反應速度最易受到損害。低血糖感受性損傷是嚴格控制血糖的最大障礙。在日常血糖檢測中頻繁出現無癥狀性低血糖，提示該患者正在發展為低血糖感知功能性減退。此外，低血糖還可以誘發情緒的改變，產生焦慮、抑鬱以及對再次發生低血糖的恐懼，同時又反過來影響血糖的控制質量。反覆發作的嚴重低血糖會使認知功能的損傷累加、對低血糖的敏感性降低，從而產生慢性後遺症。

? 護理

糖尿病腦病護理糖尿病性腦病系糖尿病的嚴重併發症，它主要包括糖尿病性酮症酸中毒昏迷及糖尿病性高滲性非酮症性昏迷，兩者的臨床表現有相似之處，也有不少特異性，但對護理方面的要求基本一致。現分述如下。

糖尿病性腦病輕症者有意識障礙，如嗜睡、昏睡或意識模糊，對外界刺激仍有反應，護理這類病人除定期檢測血糖、血氣分析、電解質等外，應注意下列各項：

(一)密切觀察病人意識變化，確定意識障礙的嚴重程度，以估價病情程度。

(1)應每2～4小時巡視病人一次。昏迷病人應用床架以防意外，此時，應分秒不離，協助醫師處理病人。

(2)呼喚病人，如病人能喚醒，且能正確回答，但很快又入睡，則為嗜睡；如需大聲多次呼喚才能喚醒，醒後不能正確回答問題，則為昏睡；呼之不醒，推之無反應，則為昏迷。

(3)對昏迷病人先作壓眶試驗(即壓迫眶上切跡，觀察面部及肢體反應)，然後觀察瞳孔大小及對光反應。如壓眶時有痛覺反應，瞳孔大小對稱，對光反應存在，則為淺昏迷；如壓眶反應消失而瞳孔對光反應存在，為中度昏迷；若瞳孔散大，對光反應消失，則為深昏迷。

(二)觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。

根據病情，一般每1/2～4小時記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次。測體溫須用肛表，不能用口腔測體溫。注意呼吸深淺，有無不規則或暫停現象。非酮症性昏迷者呼吸較淺；酮症酸中毒時呼吸深，有酮味。如昏迷加深而血壓不低或反稍醫學教育增高，脈搏變緩，呼吸不規則，瞳孔大小不等，則應考慮腦水腫、腦疝可能。發現以上情況，須及時向醫師報告，以利及早應用脫水劑。

(三)保持呼吸道通暢，病人宜取側卧位，頭偏向一側，以免分泌物或嘔吐物誤入氣管而致窒息。隨時吸痰，呼吸衰竭者吸氧，並應用人工呼吸器輔助呼吸。

(四)預防肺部及泌尿道感染，預防吸入性或墮積性肺炎。病人如有尿失禁，應加強護理。

(五)對昏迷病人須注意口腔護理。

(六)如昏迷病人眼瞼閉合不全，可用金黴素眼膏塗眼，並用鹽水紗布蓋於眼部以保護眼睛。

(七)對昏迷病人必須準確地記錄24小時出入量及每小時平均尿量，密切注意腎功能，一旦發現少尿(24小時尿量小於400ml)，應立即報告醫師處理。

(八)需保證病人有足夠的水分和一定的營養。除了靜脈滴注補充液體外，昏迷病人無吞咽功能者，須用鼻飼流質飲食，熱量不必按糖尿病飲食要求計算，因為這類病人胃腸功能差，酸中毒嚴重，整個消化道有程度不同的糜爛，故應給高能量、易消化又不損害胃腸粘膜的流質。

? 治療

糖尿病腦病是中老年病友常見的併發症，輕則出現反應遲鈍、記憶力下降，嚴重則出現腦血栓、腦中風及老年痴獃等情況，對中老年人的晚年生活產生極大的影響。由於糖尿病友的血管內容易產生血栓、血管易脆，許多老年人由於平時只注重血糖控制而疏忽了對情緒和運動強度的控制，很容易產生腦中風等嚴重後果。

所以針對糖尿病腦病的治療，傳統的降血糖很難從根本上解決血栓堵塞和血管易脆的問題，而且大多數糖尿病人的體質寒凝，血液疑滯，氣血不足，這些都是西醫治療時無法參照的問題。

而在中醫認為，糖尿病的核心病因是氣虛陽衰寒凝，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則局部壞死。針對這一現象，治療必須補氣溫陽通脈為主，氣盛則帥血有力，陽盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。

心臟病

糖尿病心臟病糖尿病性心臟病是指糖尿病病人所並發的或伴發的心臟病，是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上所發生的心臟大血管、微血管及神經病變。糖尿病性心臟病所包括的範圍較廣，包括在糖尿病基礎上並發或伴發的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟微血管疾病及心臟自主神經病變。

心血管併發症是引起糖尿病病人死亡的首要病因，流行病學顯示糖尿病伴發冠心病較同年齡、同性別的非糖尿病人群高4倍左右，死亡率增高5～6倍。由於胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂，導致機體內部的激素如胰島素、性激素、兒茶酚胺、高血糖素等協調性失衡，過高的血糖、血管內皮功能紊亂、血小板功能異常等都直接或間接參與動脈粥樣硬化的發生髮展。如低胰島素血症可通過減低脂質清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶活性而加速動脈硬化的發生髮展；而高血糖的變化、脂肪代謝的紊亂等也引起血液流變學發生改變，造成血液粘稠度增高及血液高凝狀態，微循環血流不暢，細胞獲能減少、缺氧等，都可引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂，從而引起心臟冠狀動脈粥樣硬化而導致心肌缺血缺氧、心肌廣泛性灶性壞死等損害，也引起了心臟自主神經纖維數量減少等病理改變，導致了冠心病、糖尿病性心肌病以及糖尿病伴發心臟自主神經病變等疾病的發生。

? 癥狀體征

1．休息時心動過速。糖尿病早期可累及迷走神經，而交感神經處於相對興奮狀態，故心率常有增快傾向。凡在休息狀態下心率超過90次/min 者應疑及自主神經功能紊亂。此種心率增快常較固定，不易受各種條件反射所影響，有時心率可達130次/min，則更提示迷走神經損傷。

2．直立性低血壓。當病人從卧位起立時如收縮期血壓下降>4kPa(30mmHg)或舒張期血壓下降>2.67kPa(20mmHg)稱直立性低血壓(或體位性低血壓、姿位性低血壓)。有時收縮期和舒張期血壓均下降，尤以舒張壓下降明顯，甚至下降到0，常伴頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙、昏厥，甚至休克，尤其合併高血壓而口服降壓藥者，或用利尿劑、血管擴張劑和三環類抗抑鬱製劑者更易發生，也可見於注射胰島素後，此時應注意與低血糖反應鑒別。形成體位性低血壓的原因可能是多方面的，調節血壓反射弧的任一環節損害均可導致低血壓，但在多數患者，交感神經的損害是引起體位性低血壓的主要原因。

糖尿病性自主神經病變者易發生體位性低血壓的原因可能是：

①站立後有效循環血容量下降，不能發生反射性心率加快

②外周血管不能反射性地收縮或收縮較差

③兒茶酚胺與腎素-血管緊張素-醛固酮系統不能迅速起調節反應。其中主要是交感神經功能損害。此類表現見於較晚期心血管自主神經病變者，其主要發病機製為血壓調節反射弧中傳出神經損害所致，病人從卧位站立時，由於交感神經病變，使去甲腎上腺素的釋放量減少，未能代償性地引起周圍血管收縮；由於腎上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量減少，以致收縮壓與舒張壓均降低。

3．無痛性心肌梗死。由於糖尿病病人常存在自主神經病變，心臟痛覺傳入神經功能減退，無痛性心肌梗死的發病率較高，可達24%～42%，病人僅有噁心、嘔吐、充血性心力衰竭，或表現為心律不齊，心源性休克，有些僅出現疲乏無力、頭暈等癥狀，無明顯心前區疼痛，故易於漏診與誤診，病死率亦高達26%～58%。糖尿病病人發生急性心肌梗死者較非糖尿病病人為多，病情較重，預後較差，且易再次發生梗死，此時預後更差，易發生心搏驟停，必須提高警惕，平時糖尿病不嚴格控制者更易發病，有的病人因口服降血糖藥物而發生室顫。

4．猝死。本病病人偶因各種應激如感染、手術、麻醉等均可導致猝死，臨床上表現為嚴重的心律失常(如室性顫動、撲動等)或心源性休克，發病突然，病人僅感短暫胸悶、心悸，迅速發展至嚴重休克或昏迷狀態，體檢時血壓明顯下降，陣發性心動過速或心跳、心搏驟停，常於數小時內死亡。伴發感染時，則癥狀常被原發病所掩蓋而貽誤診斷和治療。

糖尿病性心臟病臨床並不少見，特別是在糖尿病的基礎上並發或伴發冠心病、自主神經病變者，在此不再詳述。主要談談糖尿病性心肌病的診斷。糖尿病性心肌病是1972年Ruble等在最先發現的，他們在對長期糖尿病患者進行屍檢過程中，發現這些患者的心肌有瀰漫性小灶性壞死和纖維化，無冠狀動脈狹窄，心臟擴大，ECG有ST段下降等，從而提出一種新型的心臟病——糖尿病性心肌病。本病的主要病理改變是心肌微血管的內皮細胞和內膜纖維增生，毛細血管基底膜增厚，血管腔變窄，使心肌發生廣泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行變性和廣泛的小灶性壞死，最後導致心功能減退、心臟擴大和各種心律失常。本病的診斷主要藉助病史以及有心臟擴大、心力衰竭等臨床表現，實驗室檢查提示有心肌病存在並能排除其他原因的心肌病和心臟病者，即可作出此診斷。

糖尿病心臟病的發生、發展與糖尿病的治療情況息息相關，因此它們的防治原則也和糖尿病的其他併發症基本相似，首先應積極治療糖尿病這一原發病，嚴格控制血糖，糾正糖代謝紊亂；其二，控制危險因素如對高血壓、肥胖、高脂血症、高胰島素血症等要進行預防和處理。至於對本病的治療，一般都可按相應的疾病進行處理，即一方面處理糖尿病，一方面針對出現的心血管癥狀採用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等進行治療。本病若能採取中西醫結合治療的方法則效果較佳。

胰腺癌

糖尿病胰腺癌糖尿病患者較非糖尿病患者的胰腺癌危險增加約80%；雖然發病風險隨著糖尿病持續時間的延長而逐漸降低，但長病程糖尿病仍是胰腺癌的獨立危險因素。一項較大的人群調查顯示，與正常人群相比，新發糖尿病患者在診斷糖尿病3年內，胰腺癌患病幾率提高8倍。還有研究顯示，該幾率在亞裔人群中可能更高。

由於近年來糖尿病患者日益增多，人們對出現多食、多飲、多尿及消瘦、乏力等癥狀的中老年人，往往只想到Ⅱ型糖尿病，而忽略了胰腺癌的可能性，以至按糖尿病治療無效，失去了手術根治的時機。

據專家介紹，早期胰腺癌之所以會出現一些類似糖尿病的癥狀，是因為癌細胞破壞了胰腺組織，導致胰島素分泌減少，因此出現高血糖和尿糖，甚至葡萄糖耐量試驗也不正常。所不同的是，胰腺癌伴發的糖尿病癥狀按正規的降血糖治療，難以控制，反而出現越來越嚴重的消化道癥狀。

皮膚病

患糖尿病以後，有30%～80%的病人有皮膚損害。如果出現了這些皮膚損害，往往是糖尿病的先兆，所以要引起人們的注意。

? 下面介紹一些糖尿病常見的皮膚病變。

（1）皮膚感染

糖尿病發病的時候，病人的血糖升高，皮膚組織的糖原含量也增高，這樣就給黴菌、細菌的感染創造了良好的環境。

有1/3的糖尿病病人，並發有皮膚感染。例如，病人經常患有癤腫、毛囊炎、膿皰病和癰等細菌感染。

糖尿病患者在口腔部位經常出現「鵝口瘡」。鵝口瘡是一種稱為「念珠菌」的黴菌感染引起的。念珠菌感染還可以發生在指甲、男性的外生殖器龜頭。皮膚上的癬病也是由於黴菌感染造成的。糖尿病病人容易發生手癬、體癬、股癬、足癬等癬病。

（2）皮膚瘙癢

糖尿病病人合併有皮膚瘙癢癥狀的，占病人的1/5。這種瘙癢是一種全身性的，而且非常頑固。在糖尿病的早期，這

糖尿病皮膚病

種瘙癢癥狀非常多見。當病人經過治療，病情有明顯緩解的時候，皮膚瘙癢也可能逐步消失。

感覺異常

有1/10的糖尿病病人，患有周圍神經的病變。例如感覺異常，包括有皮膚麻木、針刺感、疼痛或灼痛感等，特別是病人的足部，更容易發生感覺異常。所以有些病人在沒有發現糖尿病以前，經常先到皮膚科檢查。

還有的病人下肢出汗減少或無汗；當環境濕度增高時，患者其他部位出汗增多。

（3）糖尿病性大皰病

糖尿病性大皰病是一種發生於患者手腳處的皮膚併發症。這種水皰突然發生，反覆出現卻沒有任何自覺癥狀。水皰大小不等，皰壁薄，皰內是澄清的液體，皰的外邊也沒有紅暈。一般經過數周可以自愈，或者消退後在皮上遺留有色素沉著。 這種大皰病往往發生在糖尿病病程長、全身狀況差並有嚴重併發症的患者身上，所以病人的預後差，甚至可導致病人死亡。

（4）糖尿病性黃瘤

糖尿病性黃瘤是膝、肘、背部或臀部的皮膚上，突然出現成群從米粒到黃豆粒大小的黃色丘疹或小疙瘩（醫學上稱為「結節」）。這種黃瘤表面有光澤，一般沒有瘙癢等自覺癥狀，摸起來略比周圍的皮膚硬。

（5）糖尿病性皮疹

這種皮膚改變，發生在小腿前面。開始的時候是圓形或卵圓形暗紅色的丘疹，直徑只有0.3厘米左右。這種丘疹有的分散存在，有的則群集在一起，表面上有皮屑。皮疹消退以後，皮膚上會出現局部萎縮或色素沉著。

性病

糖尿病併發症糖尿病性病是糖尿病的一種併發症。

? 為什麼糖尿病會引起生殖器感染？

與普通人群相比，糖尿病患者更容易並發感染。其原因有：高血糖環境有利於致病微生物的生長繁殖；高血糖可削弱白細胞吞噬和殺滅細菌的功能，降低自身免疫力；糖尿病患者多合併微血管病變與神經病變，使組織缺血、缺氧、感覺減退，容易繼發感染。

皮膚和粘膜是人體防禦外來微生物入侵的第一道屏障，也是感染的好發部位。特別是在外陰部位，由於內褲緊貼、透氣性差，比較潮濕，而且糖尿病患者的尿液或汗液又富含糖分，因此該處特別容易發生皮膚真菌感染。

這位患者之所以發生外陰皮膚感染是因為高血糖。由於患者本人對自己身患糖尿病毫不知情，再加上私人診所醫生的粗疏漏診，誤診誤治也就不足為怪了。

女性的泌尿生殖系感染髮生率比男性還要高，女性糖尿病患者更是如此。出現尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀提示當患者有尿道感染，如果感染未得到及時控制還可能逆行向上引起腎盂腎炎。此時會出現腰痛、發燒、噁心、嘔吐等全身癥狀。

口腔病變

糖尿病口腔病變糖尿病口腔病變是糖尿病併發症的一種，未控制的糖尿病患者可有多種口腔病變的表現，已控制的糖尿病患者亦可有不同程度的口腔病變。

? 糖尿病能並發的口腔疾病有：

(1)口腔粘膜病變：表現為口腔粘膜乾燥，常有口乾、口渴，唇紅部可見爆裂。齒齦、舌粘膜的糜爛及小潰瘍、疼痛，容易發生感染性口炎、口腔白色念珠菌病。

(2)齦炎、牙周炎：糖尿病患者常出現牙齦充血、水腫、糜爛、出血、疼痛。牙周部位可發生牙周膿腫、牙周袋形成，並有膿性滲出。

(3)齲齒：在糖尿病患者中普遍存在。

(4)牙槽骨吸收、牙齒鬆動脫落：隨患者年齡增高而更為普遍。

(5)齶部炎症：進展的齲齒根尖炎及齒齦炎向多顆牙齒蔓延，引起發熱、疼痛、腫脹及春咽疼痛等癥狀。

(6)牙根面齲：主要表現為牙齦萎縮，多顆牙同時齲壞，對冷熱刺激敏感、疼痛。治療不及時易發生牙髓炎及牙根尖周炎，導致治療更複雜。　

(7)其它：易出現拔牙後癒合時間延長，拔牙後發生疼痛及炎症等。

視網膜病變

糖尿病病發症糖尿病患者由於長期血糖升高，體內代謝紊亂，引起全身微循環障礙。眼底視網膜血管容易受損，即發生糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy ，DR ）。糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重併發症之一，也是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。

糖尿病視網膜病變流行病學調查表明，大約有75% 不重視血糖控制的糖尿病患者，在發病15 年內發生糖尿病性視網膜病變。在糖尿病患者中，發生糖尿病視網膜病變者，達50%以上。

糖尿病造成機體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，它使視網膜毛細血管的內皮細胞與周細胞受損，從而導致毛細血管失去正常的屏障功能，出現滲漏現象，造成周圍組織水腫、出血，繼而毛細血管的閉塞引起視網膜缺血，血供與營養缺乏，導致組織壞死及新生血管生長因子的釋放及因之而產生的新生血管，從而將引起視網膜大量出血與玻璃體的大量積血，產生增殖性玻璃體視網膜病變。年齡愈大，病程愈長，眼底發病率愈高。年輕人較老年人患者危險性更大，預後常不良。若糖尿病能得到及時控制，不僅發生機會少，同時對視網膜損害也較輕，否則視網膜病變逐漸加重，發生反覆出血，導致視網膜增殖性改變，甚至視網膜脫離，或並發白內障。

? 糖尿病視網膜病變有哪些表現？

糖尿病性視網膜病變是由於糖尿病引起，除全身癥狀以多飲、多食、多尿及尿糖、血糖升高為特徵外，並有雙眼視網膜出現鮮紅色毛細血管瘤，火焰狀出血，後期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發生玻璃體紅色積血為主要特徵的眼底改變。

早期眼底病變不影響黃斑部時，視力不受影響，患者無自覺癥狀，有時患者感覺視力減退，或眼前有黑影飛動或飄動。若病變發展3 到5 年或血糖控制不好，可引起不同程度的眼底出血、滲出、水腫、血管瘤。如眼底黃斑受累，可出現視力下降，眼前黑影，視野中心暗點，中心視力下降和視物變形等癥狀。當血管或新生血管大量出血到玻璃體腔，將嚴重影響視力，甚至失明。

? 尿病視網膜病變應如何防治？

將血糖控制在正常或接近正常水平，同時血壓控制在140/90mmhg正常範圍內。

適當控制飲食、加強運動、控制好血糖。

早期檢查視力和眼底，早期治療，保住視力提高您的生活質量。

神經病變

神經病變糖尿病神經病變是最常見的慢性併發症之一，可累及周圍神經、自主神經、顱神經、腦和脊髓。由於診斷標準及檢測方法不同和世界各地所報告病例的年齡及病情差異，其發生率報道不一。一般來說，無論是1型或2型糖尿病，並發神經病變的幾率均與其病程長短及高血糖的嚴重性（血糖控制的好壞）有關。一般來說，病程長的病友中約有50%並發神經病變。

由於高血糖損害的神經系統不同，其臨床表現各異。

? 神經病變的類型

一、周圍神經病變

周圍神經病變是最常見的一種類型，起病緩慢。一些病友可能在確診糖尿病之前就已經存在周圍神經病變。還有一些病友是以此為線索經進一步檢查才發現糖尿病。

二、自主神經病變

自主神經病變又稱為植物神經病變，主要表現為消化系統、泌尿生殖系統、心血管系統等的神經支配功能障礙。

胃腸道食道和胃的功能障礙可引起吞咽不暢、上腹脹、呃逆，嚴重者頑固性嘔吐，稱為"胃輕癱"。腸功能紊亂可引起慢性腹瀉，尤於下半夜多見，俗稱"五更瀉"；亦可表現為腹瀉、便秘交替出現。

泌尿生殖系統可引起排尿障礙、尿瀦留或尿失禁，並且容易發生泌尿道感染。男性病友可並發陰莖勃起功能障礙（陽痿），女性病友可並發月經紊亂。

三、其他

糖尿病可引起顱神經、脊髓和大腦病變，但相對少見。

? 糖尿病神經病變的防治

一、控制高血糖

糖尿病神經病變積極採取綜合措施（如控制飲食、適當運動、合理用藥）使血糖達到或接近正常，是防止和治療糖尿病神經病變的基礎措施。由於神經組織的生長、修復遠較其他組織為慢，因此，糖尿病神經病變的預防比治療更為重要。雖然血糖的控制並非必然帶來臨床癥狀的平行好轉，但血糖控制較差的病友，其神經病變發展的速度往往更快。通常，神經病變病程在6個月以下，若血糖控制良好，加上其他治療措施則有可能治癒；若神經病變病程超過6個月，則療效較差。

二、營養神經藥物

可選用甲鈷胺製劑（彌可保）和維生素B1、B12等，肌肉注射或口服。

三、血管擴張劑

可選用山莨菪鹼、尼莫地平、前列腺素E等製劑。

四、對症處理

對周圍神經病變引起的疼痛，可選用鎮痛抗炎葯如阿司匹林、吲哚美辛、抗驚厥葯如卡馬西平，也可選用非甾體的抗炎葯。自主神經病變引起的胃輕癱，可用潘立酮（嗎叮啉）、氧氯普胺（胃復安）、紅霉素等，嚴重腹瀉可用洛呱丁胺（易蒙停）。

五、細緻的護理

神經病變可導致肢體感覺減退和皮膚營養障礙，容易造成損傷，繼而感染、潰瘍、壞死。因此，必須細緻護理，不但要從生活中的每一件小事上做好預防工作，還應該在出現各種問題時及時向醫生諮詢，切勿自行處理。另外，建議每年系統檢查一次，以便及早發現併發症並採取相應治療措施。

合併高血壓

糖尿病患者高血壓的患病率為非糖尿病患者的兩倍，且糖尿病患者高血壓患病率的高峰比正常人提早10年出現，而伴有高血壓者更易發生心肌梗塞、腦血管意外及末梢大血管病，並加速視網膜病變及腎臟病變的發生和發展。

糖尿病合併高血壓的治療應做到：

多學習－積极參加高血壓知識的健康教育

早知道－經常監測血壓，明確了解自己的血壓水平，發現高血壓後應高度重視，進行有效治療

改善生活方式－合理調節飲食，控制每日總熱量，減少動物脂肪的攝入；限制食鹽，每人每日不應超過6克，少飲酒，戒煙；適量進行體育鍛煉。

避免情緒波動－控制情緒激動和精神緊張，保持健康的心理狀態，可以避免血壓、血糖波動。

減輕體重－這是最有效的治療策略。

糖尿病ED

糖尿病併發症糖尿病ED是指男性持續或反覆發生陰莖不能達到或維持勃起以完成性交，可表現為獲得勃起的能力不一致，僅能維持短暫勃起的趨向或完全不能勃起。據統計，糖尿病患者ED的患病率為23%～75%；慢性腎功能不全患者伴發ED的比例在40%以上；高血壓患者伴發ED的比例為也超過40%；同時，ED也是全身動脈粥樣硬化的先兆。

無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，而僅出現合併症的表現，如突然視物模糊，視力障礙，無原因的周身皮膚瘙癢或反覆起癤子，女性病人外陰瘙癢，頻繁的尿路感染，後腳發涼，四肢麻木或疼痛，以及突然出現腦血栓、意識障礙及昏迷等，發現以上情況均應立即去就診，以便及早診斷是否患有糖尿病。