念珠菌感染臨床應用指南

2016 年 IDSA 念珠菌病臨床實踐指南

非中性粒細胞減少患者念珠菌血症的治療

1. 推薦初始治療方案選用棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑 70mg，繼以 50mg/d；米卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈：首劑 200mg，繼以 100mg/d）。[強推薦 高級別證據]

2. 靜脈或口服氟康唑，首劑 800mg (12mg/kg)，繼以 400mg/d (6mg/kg )，可以作為棘白菌素類初始治療的替代方案,但僅限於非危重症及考慮不可能為氟康唑耐葯念珠菌感染的 患者。[強推薦 高級別證據]

3. 推薦對所有血源性和其他臨床相關念珠菌分離株進行唑類藥物敏感性檢測；對於先前使 用過棘白菌素類藥物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應考慮進行棘白菌素類藥物 敏感性檢測。 [強推薦 低級別證據]

4. 對於臨床癥狀穩定，分離株對氟康唑敏感（如白念珠菌），初始抗真菌治療後複查血培養 結果轉陰的患者，推薦將棘白菌素類更換為氟康唑（通常在 5-7 天內）。[強推薦 中級別證 據]

5. 對於光滑念珠菌感染者，只有當分離株對氟康唑或伏立康唑敏感時，才考慮將治療方案調整為更高劑量的氟康唑 800mg/d (12mg/kg)或伏立康唑 200-300mg (3-4mg/kg) bid。[強推薦 低級別證據]

6. 若無法耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或對其他抗真菌藥物耐葯，選用兩性黴素 B 脂質體每日 3-5mg/kg 作為替代治療方案是合理的。[強推薦 高級別證據]

7. 對於臨床癥狀穩定，分離株對氟康唑敏感，初始抗真菌治療後複查血培養轉陰的患者，推薦兩性黴素 B 脂質體治療 5-7 天后調整為氟康唑。[強推薦 高級別證據]

8. 對於疑似唑類和棘白菌素類藥物耐葯的念珠菌感染，推薦選用兩性黴素 B 脂質體每日3-5mg/kg。[強推薦 低級別證據]

9. 伏立康唑 400mg (6mg/kg) bid 使用兩劑，繼以 200mg (6mg/kg) bid 可以有效治療念珠菌血症，但作為初始治療方案與氟康唑比較無明顯優勢。[強推薦 中級別證據]；推薦口服伏立康唑作為兊柔念珠菌感染菌血症的降階梯治療方案。[強推薦 低級別證據]

10. 所有非中性粒細胞減少的念珠菌血症患者應在診斷後的一周內進行細緻的眼科檢查，guide.medlive.cn5最 好由一名眼科醫生執行。[強推薦 低級別證據]

11. 血培養應每日或隔日進行，以明確念珠菌血症被清除的時間。 [強推薦 低級別證據]12. 推薦無明顯播散性併發症念珠菌血症的治療療程為 2 周，自血培養轉陰和癥狀消失後開始計算。[強推薦 中級別證據]

非中性粒細胞減少念珠菌血症患者是否應拔除中心靜脈導管？

13. 若考慮中心靜脈導管為感染源且導管可被安全拔除，推薦儘早拔除中心靜脈導管。但該決定仍需個體化。 [強推薦 中級別證據]

中性粒細胞減少念珠菌血症患者的治療

14. 推薦初始治療方案選用棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑 70mg，繼以 50mg/d；米卡芬凈100mg/d；阿尼芬凈：首劑 200mg，繼以 100mg/d）。 [強推薦 中級別證據]

15. 兩性黴素 B 脂質體每日 3-5mg/kg 是一個有效的方案。但由於具有潛在毒性，其僅作為次選方案。[強推薦 中級別證據]

16. 氟康唑，首劑 800mg (12mg/kg)，繼以 400mg/d (6mg/kg)可作為非危重症和未使用過唑類藥物患者的備選治療方案。[弱推薦 低級別證據]17. 氟康唑 400mg/d (6mg/kg)，可作為持續中性粒細胞減少且臨床穩定患者的降階梯治療方案。這些患者應為敏感菌株感染且病原菌在血中已明確被清除。[弱推薦 低級別證據]

18. 伏立康唑，首日 400mg (6mg/kg) bid，繼以 200mg (6mg/kg) bid 可應用於需要覆蓋麴黴的情形。[弱推薦 低級別證據]；對於中性粒細胞減少的念珠菌血症患者，若臨床穩定，念珠菌在血中已明確被清除和分離株對伏立康唑敏感者，伏立康唑可作為降階梯治療方案。[弱推薦 低級別證據]

19. 對於兊柔念珠菌感染，推薦選用棘白菌素類、兩性黴素 B 脂質體或伏立康唑。[強推薦 低級別證據]

20. 推薦無明顯播散性併發症念珠菌血症的治療療程為至少 2 周，自念珠菌從血中被清除和臨床癥狀緩解後開始計算。[強推薦 低級別證據]

21. 在中性粒細胞減少恢復之前，眼科檢查發現脈絡膜和玻璃體感染非常少見。因此，擴瞳眼底檢查應在中性粒細胞恢復後一周內進行。[強推薦 低級別證據]

22. 在中性粒細胞減少患者中，念珠菌病的感染源並非主要來自中心靜脈導管（如消化道），是否拔除中心靜脈導管應個體化。[強推薦 低級別證據]23. 對於持續性念珠菌血症患者，若預期中性粒細胞會持續減少，可以考慮輸注粒細胞集落 刺激因子（G-CSF）。 [弱推薦 低級別證據]

慢性播散性念珠菌病的治療

24. 推薦初始治療方案為兩性黴素 B 脂質體每日 3-5mg/kg 或棘白菌素類（米卡芬凈100mg/d；卡泊芬凈：首劑 70mg，繼以 50mg/d；阿尼芬凈：首劑 200mg，繼以 100mg/d），治療數周。對於非氟康唑耐葯株感染的患者，可以調整為口服氟康唑 400mg/d (6mg/kg)。[強推薦 低級別證據]

25. 療程應持續至複查影像學證實病灶消散，常需數月。過早停止抗真菌治療可導致複發。[強推薦 低級別證據]

26. 若需要化療或幹細胞移植，由於存在慢性播散性念珠菌病上述治療不應被推遲。在整個 高複發風險時期，抗真菌治療需要全程使用。[強推薦 低級別證據]

27. 若患者存在持續發熱，可以考慮在短期內（1-2 周）使用非甾體抗炎葯或糖皮質激素。[弱推薦 低級別證據]

經驗性治療在 ICU 非中性粒細胞減少患者疑似侵襲性念珠菌病中的地位

28. 具有感染侵襲性念珠菌病風險和不明原因發熱的危重症患者，應結合臨床危險因素、侵 襲性念珠菌病指標物和（或）無菌部位的培養結果等情形，考慮經驗性抗真菌治療。[強推 薦 中級別證據]；對於具有上述危險因素和存在感染性休兊臨床癥狀的患者，應儘早啟勱經 驗性抗真菌治療。[強推薦 中級別證據]

29. ICU 非中性粒細胞減少患者疑似念珠菌病首選的經驗性治療方案為棘白菌素類藥物（卡 泊芬凈：首劑 70mg，繼以 50mg/d；米卡芬凈 100mg/d；阿尼芬凈：首劑guide.medlive.cn5200mg，繼 以 100mg/d）。[強推薦 中級別證據]

30. 對於近期未使用過唑類藥物和未感染唑類耐葯念珠菌的患者，氟康唑首劑 800mg(12mg/kg)，繼以 400mg/d (6mg/kg)可以作為備選方案。[強推薦 中級別證據]

31. 若無法耐受其他抗真菌藥物，兩性黴素 B 脂質體每日 3-5mg/kg 可作為備選方案。 [強推薦 低級別證據]

32. 對於病情好轉的疑似侵襲性念珠菌病患者，推薦經驗性治療的療程為 2 周，與念珠菌血症的療程相同。[弱推薦 低級別證據]

33. 對於經驗性抗真菌治療 4-5 天臨床無改善，開始經驗性治療後發現侵襲性念珠菌病證據不足，或具有基於具有較高陰性預測值的非培養診斷的患者，可以考慮停止抗真菌治療。[強推薦 低級別證據]

腹腔內念珠菌病的治療

54. 對於臨床上有證據支持存在腹腔內念珠菌感染和念珠菌感染高危因素的患者，包括近期腹腔手術、吻合口漏及壞死性胰腺炎，應考慮行經驗性抗真菌治療。[強推薦 中級別證據]

55. 腹腔內念珠菌感染的治療應包括控制感染源、適當引流和/或清創。[強推薦 中級別證據]

56. 腹腔內念珠菌感染的抗真菌治療方案與治療念珠菌血症或 ICU 經驗性治療非中性粒細胞減少患者的方案是相同的（見章節一和五）。[強推薦 中級別證據]

57. 腹腔內念珠菌感染的治療療程取決於原發灶是否控制以及臨床治療反應。[強推薦 低級別證據]

呼吸道念珠菌分離株需要抗真菌治療嗎？

58. 呼吸道分泌物中培養出念珠菌通常為定植菌，很少需要抗真菌治療。[強推薦 中級別證據]

化膿性血栓性靜脈炎的治療

70. 若條件允許，推薦拔除導管，切開引流或行靜脈切除術。[強推薦 低級別證據]

71. 若存在念珠菌血症，推薦自念珠菌血症從血中被清除後使用兩性黴素 B 脂質體每日3-5mg/kg 或氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)或棘白菌素類(卡泊芬凈 150mg/d，米卡芬凈 150mg/d 或阿尼芬凈 200mg/d)治療至少 2 周。[強推薦 低級別證據]

72. 對於初始兩性黴素 B 脂質體或棘白菌素類治療有效並達到臨床穩定狀態，分離株對氟康唑敏感的患者，應考慮應用氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)降階梯治療。[強推薦 低級別證據]

73. 若臨床和培養結果支持，血栓溶解可作為停止抗真菌治療的依據。[強推薦 低級別證據]

中樞神經系統念珠菌病的治療

92. 推薦初始治療方案為兩性黴素 B 脂質體每日 5mg/kg 單用或聯合氟胞嘧啶 25mg/kgqid。[強推薦 低級別證據]

93. 對於初始治療有效者，推薦氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg) 降階梯治療方案。[強推薦 低級別證據]

94. 治療應持續至所有癥狀、體征、腦脊液及影像學異常得以恢復。[強推薦 低級別證據]

95. 感染的中樞神經系統裝置，包括腦室造口引流和分流管、刺激器、神經假體重建裝置、釋放化療藥物的生物聚合晶片應儘可能移除。[強推薦 低級別證據]

96. 對於腦室內裝置無法移除的患者，可以通過裝置腦室內給予兩性黴素 B 去氧膽酸鹽0.01-0.5mg (溶於 2ml 5%GS)。[弱推薦 低級別證據]

念珠菌尿路感染的治療

無癥狀念珠菌尿的治療

97. 若條件允許，推薦去除誘發因素，如導尿管。[強推薦 低級別證據]

98. 不推薦應用抗真菌藥物治療，除非患者屬於具有較高播散可能的高危人群。這些高危人群包括：中性粒細胞減少患者、出生體重極低(＜1.5kg)嬰兒和需行泌尿系手術患者。[強推薦 低級別證據]

99. 中性粒細胞減少患者和出生體重極低嬰兒的推薦治療方案同念珠菌血症的治療。（見章節三和七）。[強推薦 低級別證據]

100. 行泌尿系手術的患者應在手術前後數日內予以氟康唑口服 400mg/d (6mg/kg)或兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3-0.6mg/kg。[強推薦 低級別證據]

有癥狀念珠菌膀胱炎的治療

101. 若病原菌對氟康唑敏感，推薦口服氟康唑 200mg/d (3mg/kg)治療 2 周。[強推薦 中級別證據]guide.medlive.cn12

102. 對於氟康唑耐葯的光滑念珠菌，推薦兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3-0.6mg/kg 治療1-7 天或口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid 治療 7-10 天。[強推薦 低級別證據]

103. 對於兊柔念珠菌，推薦兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3-0.6mg/kg 治療 1-7 天。[強推薦 低級別證據]

104. 若條件允許，強烈推薦拔除導尿管。[強推薦 低級別證據]

105. 對於氟康唑耐葯菌株，如光滑念珠菌和兊柔念珠菌引起的膀胱炎，兩性黴素 B 去氧膽酸鹽 (溶於無菌注射用水配成 50mg/L)膀胱沖洗治療 5 天可能有效。[弱推薦 低級別證據]

有癥狀的念珠菌上行引起的腎盂腎炎的治療

106. 對於氟康唑敏感菌株，推薦口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)治療 2 周。 [強推薦 低級別證據]

107. 對於氟康唑耐葯的光滑念珠菌，推薦兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3-0.6mg/kg 治療1-7 天單用或聯合口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid。[弱推薦 低級別證據]

108. 對於氟康唑耐葯的光滑念珠菌，可以考慮單用氟胞嘧啶口服 25mg/kg qid 治療 2 周。[強推薦 低級別證據]

109. 對於兊柔念珠菌，推薦兩性黴素 B 去氧膽酸鹽 0.3-0.6mg/kg/d 治療 1-7 天。 [強推薦 低級別證據]

110. 強烈推薦解除尿路梗阻。[強推薦 低級別證據]111. 若條件允許，對於留置腎盂造瘺管或輸尿管支架的患者，可以考慮拔除或更換。[弱推薦 低級別證據]真菌球相關念珠菌尿路感染的治療

112. 對於成人患者，強烈建議進行手術干預。[強推薦 低級別證據]

113. 推薦的抗真菌方案同上文所述膀胱炎、腎盂腎炎的治療方案。 [強推薦 低級別證據]114. 若有腎盂造瘺管，推薦兩性黴素 B 去氧膽酸鹽 (25-50mg 溶於 200-500ml 無菌注射用水)經腎盂造瘺管沖洗。[強推薦 低級別證據]

外陰陰道念珠菌病的治療

115. 對於非複雜性念珠菌性外陰陰道炎，推薦局部應用抗真菌藥物。各種局部用抗真菌藥物療效相近。[強推薦 高級別證據]

116. 推薦單劑量口服氟康唑 150mg 作為非複雜性念珠菌性外陰陰道炎治療的備選方案。[強推薦 高級別證據]

117. 對於嚴重的急性念珠菌性外陰陰道炎，推薦氟康唑 150mg q72h，共 2-3 劑。[強推薦 高級別證據]

118. 對於口服唑類藥物不敏感的光滑念珠菌性外陰陰道炎，將硼酸置於明膠膠囊內，經陰道局部應用，600mg/d 治療 14 天可作為備選方案。[強推薦 低級別證據]

119. 對於光滑念珠菌感染的另一個備選方案為制黴菌素陰道栓劑 10 萬單位/d 治療 14 天。[強推薦 低級別證據]

120. 對於光滑念珠菌感染的第三種選擇是局部單用 17%氟胞嘧啶軟膏或聯用 3%兩性黴素B 軟膏治療 14 天。 [弱推薦 低級別證據]

121. 對於複發的外陰陰道炎念珠菌病，推薦起始局部用藥物或口服氟康唑治療 10-14 天，繼以氟康唑 150mg qw，治療 6 月。[強推薦 高級別證據]

口咽部念珠菌病的治療

122. 若病情較輕，推薦兊霉唑錠劑 10mg，每日 5 次或咪康唑口腔粘膜粘附片 50mg qd置於犬齒窩上方的口腔黏膜表面，治療 7-14 天。[強推薦 高級別證據]

123. 病情較輕者的備選治療方案包括制黴菌素混懸液 4-6ml qid (10 萬單位/ml) 或制黴菌素片 1-2 片 (20 萬單位/片) qid，治療 7-14 天。[強推薦 高級別證據]

124. 對於中重度患者，推薦口服氟康唑 100-200mg/d，治療 7-14 天。[強推薦 高級別證據]125. 對於氟康唑難治性疾病，推薦伊曲康唑口服液 200mg qd 或泊沙康唑混懸液 400mgbid 治療 3 天，繼以 400mg qd 治療，總療程為 28 天。[強推薦 中級別證據]guide.medlive.cn14

126. 對於氟康唑難治性疾病的備選治療方案包括伏立康唑 200mg bid 或兩性黴素 B 去氧膽酸鹽口服混懸液 100mg/ml qid。[強推薦 中級別證據]

127. 對於難治性疾病的其他備選治療方案包括靜脈注射棘白菌素類（卡泊芬凈：首劑70mg，繼以 50mg/d；米卡芬凈 100mg/d；阿尼芬凈：首劑 200mg，繼以 100mg/d）或靜脈注射兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3mg/kg。[弱推薦 中級別證據]128. 長期治療通常是沒有必要的。對於已經複發感染需要長期治療者，推薦氟康唑 100mg，每周 3 次。[強推薦 高級別證據]

129. 對於 HIV 感染患者，強烈推薦進行抗逆轉錄病毒治療以降低感染複發率。[強推薦 高級別證據]130. 對於牙托相關的念珠菌病，推薦對牙托進行消毒，同時進行抗真菌治療。[強推薦 中級別證據]

食管念珠菌病的治療

131. 通常需要全身性應用抗真菌藥物治療。在進行食管檢查前進行診斷性的抗真菌治療是恰當的。[強推薦 高級別證據]

132. 推薦口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)，治療 14-21 天。[強推薦 高級別證據]

133. 對於無法耐受口服藥物治療的患者，推薦靜脈注射氟康唑 400mg/d (6mg/kg)或棘白菌素類（米卡芬凈 150mg/d；卡泊芬凈：首劑 70mg，繼之 50mg/d；阿尼芬凈 200mg/d）。[強推薦 高級別證據]

134. 對於無法耐受口服藥物治療者，次選治療方案為兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日0.3-0.7mg/kg。[強推薦 中級別證據]

135. 若患者可以耐受口服，可以考慮逐步過渡至口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)。[強推薦 中級別證據]

136. 對於氟康唑難治性疾病，推薦伊曲康唑口服液 200mg/d 或靜脈注射或口服伏立康唑200mg bid 治療 14-21 天。[強推薦 高級別證據]

137. 對於氟康唑難治性疾病的備選治療方案為棘白菌素類（米卡芬凈 150mg/d；卡泊芬凈：首劑 70mg，繼以 50mg/d；阿尼芬凈 200mg/d）治療 14-21 天或兩性黴素 B 去氧膽酸鹽每日 0.3-0.7mg/kg 治療 21 天。[強推薦 高級別證據]

138. 對於氟康唑難治性疾病，可以考慮泊沙康唑混懸液 400mg bid 或泊沙康唑緩釋片300mg qd。[弱推薦 低級別證據]

139. 對於食管炎複發的患者，推薦的長期治療方案為氟康唑 100-200mg，每周 3 次。[強推薦 高級別證據]

140. 對於 HIV 感染患者，強烈推薦抗逆轉錄病毒治療以降低感染複發。[強推薦 高級別證據]