產後甲狀腺炎，清晰明了的掌握

產後甲狀腺炎（PPT）指在妊娠和妊娠前無甲狀腺功能異常，在產後一年內發生甲狀腺功能異常，其臨床特徵為產後暫時性無痛性甲狀腺腫大，伴甲亢或甲減，¹³¹I 攝取率降低，TPOAb滴度升高，病理檢查呈淋巴細胞性甲狀腺炎改變。

PPT是產後甲狀腺功能異常的最常見原因，是自身免疫性甲狀腺炎的一種類型。

【發生率】

各國報道的產後甲狀腺炎的患病率差異較大，為1.9%~16.7%，平均患病率為7.5%。我國PPT的臨床患病率為11.9%，其中臨床型為7.2%，亞臨床為4.71%。有自身免疫性甲狀腺疾病及1型糖尿病病史者，發病率可高達25%。孕期及產後血清中甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者是PPT的高危人群。有PPT史者以後妊娠複發率升高。

【病因與發病機制】

目前認為，PPT為一種自身免疫性淋巴細胞性甲狀腺炎。產後甲狀腺炎典型病例可經歷甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能減退期和恢復期三個階段。

具體機製為：妊娠期母體存在免疫耐受，細胞免疫和體液免疫均受抑制，患有自身免疫性甲狀腺疾病的患者產後免疫抑制作用消失，出現暫時性免疫反彈，產生一系列免疫反應，使甲狀腺濾泡上皮細胞急性破壞，甲狀腺激素釋放入血增多而出現甲亢表現，若過度破壞則出現甲減表現，此後濾泡上皮細胞逐漸恢復，甲狀腺功能恢復正常。

病因可能與自身免疫有關。TPOAb、補體、自身反應性T淋巴細胞、自然殺傷細胞及Fas系統等因素均參與本病發生髮展，其中TPOAb是預測妊娠女性發生PPT最重要指標。

【病理】

PPT甲狀腺特徵性的病理表現為淋巴細胞浸潤，但不形成生髮中心，沒有嗜酸性細胞，因此病理學變化為亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎。

【臨床表現】

PPT患者的甲狀腺可輕、中度腫大，質地中等，但無觸痛。根據PPT發生甲狀腺功能異常的類型，可將PPT分為甲狀腺毒症甲減雙相型、甲狀腺毒症單相型、甲減單相型3個亞型，其中雙相型是PPT典型的臨床過程，又可分為三個階段：

甲狀腺毒症期 發生在產後6周~6個月（產後第3個月最常見），一般持續1~2個月，產前患Graves病的婦女也可發生PPT，因此，此期對於PPT和產後Graves病複發的鑒別十分重要。部分PPT患者在此階段會出現怕熱、乏力、心悸、體重下降、緊張焦慮等表現。

甲減期 甲亢癥狀緩解後出現短暫甲減，但約25%的患者可不出現甲亢。一般於產後3~6個月出現畏寒、乏力、食慾減退、水腫、便秘等癥狀。部分患者還可出現產後抑鬱。甲減持續4~6個月可緩解。

恢復期 PPT的恢復期通常在產後6~12個月，甲狀腺功能逐漸恢復正常。有20%案例甲減不能恢復，發生永久性甲減。有產後甲狀腺炎病史女性應每年行TSH檢查以監測永久性甲減。

【診斷與鑒別診斷】

診斷要點：①產後1年發生的甲狀腺功能異常；②病程呈現甲亢和甲減雙相變化或自限性；③甲狀腺輕、中度腫大，質地中度但無觸痛；④血清TRAb陰性。

大多數PPT患者發作前都有典型的臨床表現及深化和免疫學指標變化，可根據病史及血清TPOAb、TSH、FT3、FT4對產後PPT作出診斷。

診斷PPT時應注意與產後Graves病鑒別。鑒別要點如下表：

產後Graves病和產後PPT的鑒別

【治療】

本病有自限性，若病情較輕可不予治療。癥狀明顯者給予藥物對症治療。

甲狀腺毒症期一般不推薦抗甲亢藥物治療，癥狀明顯者可使用β受體阻斷劑對症治療。服用最低劑量但可以緩解癥狀的普萘洛爾（30~60mg/d，分次口服）是較好選擇。

甲減時可適量增加碘的攝入量，但應避免高碘飲食。可用甲狀腺片40~80mg/d或左甲狀腺素50~200μg/d，分次口服，治療至產後1年，停葯4~6個月測定FT4及TSH，如果TSH仍高應繼續給予治療，控制TSH於正常為宜。

PPT患者在再次妊娠期間要特別預防母親甲減、流產、早產可能。PPT患者在治療過程中還應注意藥物和甲狀腺功能異常對胎兒的影響。

參考文獻

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3.柯琳秋,童南偉. 產後甲狀腺炎的診斷與治療[J].新醫學 2010.