上瞼下垂的診斷與圍手術期管理——主講人：張穎

07-18

一、診斷

基於醫學的診斷

?在平視前方時，正常人上瞼遮蓋角膜上方1～2mm，如上瞼覆蓋角膜上方超過2mm，使受累眼的眼裂較正常值變小，可診斷為上瞼下垂。

基於美容的診斷

?有些實際瞼裂大小正常、提上瞼肌功能也正常的人，眼睛看起來卻不夠有神，希望通過上瞼下垂手術獲得一雙更大的眼睛，所以從美容角度考慮，年輕人上瞼遮蓋上方角膜超過1mm，年紀較大的人上瞼遮蓋上方角膜超過2mm可診斷為美容意義上的上瞼下垂。

?從美容意義來講，在我國，大量接受重瞼術者需要同期行少量或微量的上瞼下垂矯正手術，會獲得更加滿意的手術效果。

二、鑒別診斷

鑒別診斷—MarcusGunn頜動瞬目綜合征

?先天性上瞼下垂5%有頜動瞬目現象，表現為上瞼位置與下頜運動相關。

鑒別診斷——瞼裂狹小綜合征

?屬於先天性上瞼下垂的一種，伴有瞼裂狹小、上瞼下垂、內眥間距增寬及倒向型內眥贅皮四聯征。

鑒別診斷——醫源性上瞼下垂

?臨床上較常見以往曾行重瞼手術者的上瞼下垂，需要詳細檢查及詢問病史，以判斷上瞼下垂來源於前次手術的醫源性損傷，還是重瞼術前即患有先天性上瞼下垂而手術未予矯正，抑或兩者伴存？這些判斷為手術定量提供依據。

鑒別診斷——重症肌無力

?病態疲勞性，每日波動性，新斯的明試驗陽性

鑒別診斷——假性上瞼下垂

?在老年人，過分松垂的上瞼皮膚懸掛於瞼緣之下，遮蓋了上部瞼裂，這屬於瞼皮鬆垂，而不是真正的上瞼下垂。

鑒別診斷——眼瞼鬆弛症

?一般於青春期發病，罕見，反覆眼瞼水腫導致提上瞼肌變薄無力而造成上瞼下垂，伴有上瞼皮膚萎縮變性，有的伴有瞼裂橫徑縮短及淚腺脫垂，發作期手術易複發。 ?

鑒別診斷——Horner綜合征

?同側瞳孔大者應考慮麻痹性；

瞳孔小者應考慮Horner綜合征。

鑒別診斷——腱膜性上瞼下垂

?後天性上瞼下垂在排除機械性、肌源性、神經源性後才可認為是腱膜性的，有些病人可能是兩個原因混合的。

鑒別診斷——TAO

?對側眼瞼退縮

鑒別診斷——機械性上瞼下垂

?眼瞼各種腫瘤、重症沙眼、瞼結膜疤痕等引起的上瞼重量增加

鑒別診斷——垂直性麻痹性斜視

?高位眼注視，低位眼有上瞼下垂；低位眼注視，瞼裂正常；遮蓋高位眼，低位眼上瞼下垂消失

鑒別診斷——眼瞼痙攣

?眼瞼不可控性痙攣，眼球各方向運動自如

鑒別診斷——眼肌型肌營養不良

?家族史，青少年起病，慢性進行性眼外肌麻痹，無易疲勞性

鑒別診斷——眼咽型肌營養不良

?家族史，40歲後慢性起病，伴吞咽困難，十幾年後影響其他肌肉

鑒別診斷——肌強制性營養不良

?家族史，成年起病，伴聖誕樹樣白內障，肌無力、萎縮、強直，多系統病變。

鑒別診斷——顱內動脈瘤

?急性起病，伴內眥部疼痛，早期出現瞳孔散大，可複發

鑒別診斷——海綿竇血栓形成

?炎症，突眼，結膜水腫，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經受累

鑒別診斷——海綿竇動靜脈瘺

?突眼，結膜水腫，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經受累，眼部可有血流聲

鑒別診斷——眶上裂綜合征

?有外傷史或腫瘤，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經受累

鑒別診斷——糖尿病性眼肌麻痹

?有糖尿病史，急性起病，伴眶痛，無瞳孔改變，易複發

鑒別診斷——眼肌麻痹性偏頭痛

?偏頭痛病史，頭痛緩解2天後患側眼肌麻痹，反覆發作後不緩解

鑒別診斷——保護性上瞼下垂

?眼瞼受刺激時出現，伴有球內或球外病變因素

三、術前評估

眼外肌檢查

?眼球運動?

復視?

斜視檢查

?Bell現象檢查

眼球突出度檢查

?眼球突出度的不對稱可能引起外觀上上瞼位置的不對稱，眼球突出明顯的患者手術矯正的量要保守。

除外重症肌無力

?依酚氯銨試驗或新斯的明試驗

瞼裂測量

?平視瞼裂高度?

上視瞼裂高度?

下視瞼裂高度

瞼緣—反射距離（MRD）

?是在第一眼位（即向前平視）時，上瞼緣與角膜中央反射點之間的距離。這種測量法比測量眼裂縱徑更客觀。正常MRD是4—5mm

向上看時瞼緣的垂直距離（MLD）

?在固定額肌的情況下測量患者最大限度向上看時上下瞼緣的垂直距離。這種方法也可在手術中用來判斷兩眼是否對稱。

睜眼與閉眼的瞼裂橫徑的測量

?閉眼時瞼裂橫徑明顯縮短者，提示提上瞼肌內外角及上橫韌帶被完全剪斷，導致上瞼支撐結構的破壞，提示術後容易發生上瞼與眼球貼服不良及上瞼外翻。

提上瞼肌力量的測定

?去除額肌力量，上瞼緣的運動幅度反應提上瞼肌的力量。正常的上瞼肌力量在12mm以上。當上瞼活動度在8mm以上時為輕度上瞼下垂。提上瞼肌力量小於5mm為重度上瞼下垂。

赫林氏現象檢查

?任何起自中樞神經系統使眼球轉動的神經衝動，一定同時和等量地抵達雙眼;神經衝動的大小是由注視眼決定的。單眼的上瞼下垂矯正後會引起對側眼垂直瞼裂的縮小。

閉合不全程度測量

?初次手術術前即存在的眼瞼閉合不全提示眼輪匝肌功能較弱，預示術後會發生更加嚴重的閉合不全，即使恢復期結束後仍可能遺留一定量的終生閉合不全。

上瞼遲滯檢查

?可用來鑒別先天性上瞼下垂與其它類型的上瞼下垂，術前上瞼遲滯提示提上瞼肌纖維化較重，一般出現在重度上瞼下垂患者中，提示術後上瞼高度回退可能性大，上瞼遲滯不會隨時間推移消失。

上瞼聯動檢查

?用於發現頜動瞬目綜合征、反向頜動瞬目綜合征、動眼神經發生的聯合性上瞼運動等

額紋及頭位

?部分輕度上瞼下垂患者以收縮額肌掩蓋上瞼下垂癥狀，重度者更常見並伴不自主抬起下頦，眼球處於下轉位以盡量使瞳孔不受上瞼遮蓋。

眼部檢查

?視力與矯正視力?

裂隙燈及眼底檢查?

角膜知覺試驗?

Schirmer試驗

對於角膜病變、角膜知覺喪失、嚴重乾眼的病例暫不宜行上瞼下垂手術，對於淚液分泌功能低下者上瞼下垂矯正量要保守。

術前常規全身檢查

?血/尿常規

?出凝血時?

傳染病檢查?

胸片?

心電圖

四、術後併發症及處理

矯正不足與矯正過度

?如確定非組織水腫原因引起的過矯或欠矯，可於術後2周左右水腫基本消退時給予手術調整。

上瞼內翻倒睫

?因早期組織水腫造成的輕度倒睫可給予患眼佩戴角膜接觸鏡避免睫毛與角膜接觸；非水腫原因造成的嚴重倒睫應儘早手術解決。

穹窿結膜脫垂

?術中即出現的結膜脫垂，未縫合切口時可用6-0可吸收線將穹窿結膜褥式固定於提上瞼肌腱膜表面，已縫合切口後可將縫線結紮於眉下皮膚表面；術後早期出現的結膜脫垂可在表麻下用器械回納脫垂的結膜，並塗眼藥膏及包紮患眼；經上述方法仍不能恢復的結膜脫垂，待術後一個月水腫吸收後仍存在者需手術剪除脫垂的結膜。

（結膜脫垂的處理）

瞼裂閉合不全

?為預防角膜併發症的發生，可於手術結束時下瞼固定Frost縫線或直接佩戴角膜繃帶鏡保護角膜，睡前結膜囊內需塗大量眼膏並濕房遮蓋；隨時間推移，閉合不全會逐漸改善或消失，塗眼膏需堅持到睡眠時角膜暴露消失為止。

上瞼遲滯

?隨時間推移會有所改善，可教育患者用頭位掩飾。

暴露性角膜炎

?眼瞼閉合不全嚴重者必須注意觀察角膜情況，患眼結膜充血、異物感、畏光流淚時應立即裂隙燈檢查角膜情況，如發現角膜出現上皮輕微缺損應滴用人工淚液、促上皮生長藥物（貝復舒凝膠等），並給予患眼配戴角膜繃帶鏡，結膜囊內塗大量抗生素眼膏並包紮患眼，密切觀察角膜情況；如保守治療病情加重，應果斷手術將上瞼複位。術前消毒特別注意避免消毒液進入眼內，術後上瞼內翻倒睫伴角膜刺激癥狀者應儘快手術矯正倒睫。