肝硬化頑固性腹水的TIPS治療

肝硬化是各種慢性肝病所導致的瀰漫性肝纖維化和再生結節形成，在臨床上主要表現為肝細胞功能障礙和門脈高壓症。代償期肝硬化可多年無癥狀，直至腹水、 食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等失代償事件出現。 肝硬化患者一旦進入失代償期，則 5 年生存率低於 20%。

腹水是肝硬化最常見的併發症。在診斷為代償期肝硬化後，約 50%患者將在 10 年內出現腹水。在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。肝硬化頑固性腹水(KA)是指腹水量較大，持續3個月以上，對常規利尿方法失去反應，對水鈉均不能耐受，血鈉<1300mmol/L，尿鈉<10mmol/L，尿鈉/尿鉀<1，自由水清除率<1，腎小球濾過率和腎血漿血流量均低於正常。

這種腹水患者具有明顯的循環功能降低，儘管內臟血管床顯著淤血，但心排血量、有效血容量及腎血流量均減少，如繼續使用速尿等強利尿劑，非但利尿效果不佳，而且往往使腎血漿血流量和腎小球濾過率更為減少，可導致肝腎綜合征，嚴重電解質紊亂，危及生命。

TIPS可改善腎功能及全身血流動力學。多項研究顯示，TIPS比連續性腹腔穿刺大量放液能更好地控制腹水，且能提高頑固性腹水患者的生存率。同時，TIPS常可以使患者對利尿劑抵抗轉變為敏感，因此,TIPS術後給予利尿劑治療並適時調整劑量是有效的。AASLD（美國肝病學會）及EASL（歐洲肝病學會）更新的頑固性腹水治療的臨床實踐指南將TIPS作為二線治療。然而，德國等指南推薦將TIPS作為肝硬化頑固性腹水患者的一線治療。隨著技術的成熟及材料的改進，TIPS治療經驗的積累及篩選患者標準的完善等，其療效可望進一步提高。

TIPSS手術，全稱是經頸靜脈肝內門體支架分流術(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年發展起來的，並逐步成熟的，用於治療肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水的一種手術技術。TIPSS手術成功，門靜脈血流可迅速減少，門靜脈高壓可立刻得到緩解，其療效已得到國內外學者廣泛肯定。

5.肝移植術前的過渡治療。

該手術採用介入方法穿刺導管，首先，經皮進入頸內靜脈，然後，依次進入上腔靜脈、右心房、下腔靜脈和肝靜脈，通過穿刺導管，將細針插入，進行肝實質穿刺，在肝靜脈和門靜脈之間建立一個通道，該通道通過一個可擴張的金屬支架保持通暢。

【手術優勢】

此手術具有創傷小、操作時間短、肝功能損害輕微、門脈分流量易於控制、併發症少、受肝功能程度影響小、術後患者恢復較快等優點。

上圖為穿刺成功的視頻：穿刺套件從頸靜脈經上腔靜脈、右心房、下腔靜脈進入作為穿刺的承載血管——肝中靜脈，穿刺套件從肝中靜脈穿刺到門靜脈左支，視頻顯示，穿刺成功，導管進入門靜脈。

上圖為做了門靜脈肝靜脈分流後的視頻：用6mm球囊擴張穿刺道後，置入8*80mm裸支架及8*5.5mm 覆膜支架後，圖中顯示支架未能完全擴張開來，此時門靜脈壓力從27mmHg降低到24mmHg。

上圖為對分流道再次擴張後的視頻：因門靜脈壓力降低不達標，我們又選用8*60mm球囊對分流道進行了再次擴張，擴張後再次測量門靜脈壓力降低到16mmHg，門靜脈壓力梯度差（門靜脈壓力-肝靜脈壓力）在12mmHg

以下，完全達到了預期的壓力降低目標。順利結束手術。

（全文錄自靳勇醫生好大夫在線感謝信：http://www.haodf.com/doctor/DE4r0BCkuHzduCoLKmXkFGpEHP0h6/ganxiexin/1.htm）

我太太於2011年上半年經**醫院明確診斷為原發性膽汁性肝硬化並伴有腹水，以後定期複查並作保肝護肝治療。今年四月底突感不適再次住院，發現血色素降至50上下，於是判斷一定會有大量失血，奇怪的是竟沒發現有嘔血和便血，查驗腹水才看到全是血性的；消化內科醫生稱這種腹腔內出血在臨床上較為罕見。由於患者極度虛弱呈休克狀，在外科、介入科的會診下決定作二手準備：主要採用緊急止血的保守治療措施，如繼續失血隨時準備「剖腹待查」。通過近50天的監控治療，引流血水多次後，最後抽出的腹水呈清、淡黃色，血色素恢復正常，保守治療暫獲成功。

由於出血點和出血原因不明，隱患依然存在。經熱心人士介紹，慕名前往附二醫院介入科靳勇主任處諮詢，靳主任看了片子和化驗報告後明確告知，出血由門脈高壓引起，可以做血管分流（TIPS）手術,目前效果僅次於肝臟移植，創傷小、恢復快、花費不算多、對頑固性腹水也有效，副作用是易患肝性腦病，但有預防措施，從以往50多例手術案例看，僅有早期一例失敗，成功率在百分之九十九左右。得到這一信息使我們喜出望外，真有絕處逢生之感！

蘇州大學附屬第二醫院介入科