俞光榮:Pilon 骨折的治療選擇和療效評價·365醫學網

Pilon 在法語中是藥師用來粉碎和碾磨的缽杵，脛骨遠端與之非常相像。1911 年，法國放射科醫生Etienne Destot 第一次運用Pilon 一詞來描述脛骨遠端骨折。1950 年，Boni以天花板樣骨折（Plafond fracture）來描述脛骨遠端累及關節面的骨折。目前，在國外的文獻中，Pilon fracture和Plafond fracture二詞可以互用，均指累及脛骨遠端關節面負重部分的骨折。此類骨折約佔所有下肢骨折的1~5％、脛骨骨折的7~10％。時至今日，對於Pilon骨折臨床上處理仍比較棘手，併發症多，病殘率高。近年來，對於Pilon 骨折的治療觀念不斷更新，有了新的認識。

1 骨折分型

目前，Pilon 骨折的臨床分型方法至少有六、七種，均有其各自的適應徵及優、缺點。其分類主要依據X 線和CT 表現。其中經受住時間的檢驗並且直至今天仍被廣泛使用是Rüedi 和Allg?wer 在1969 年提出的分型方法和上世紀九十年代提出的AO-OTA 分型。Rüedi 和Allg?wer將Pilon 骨折分為三型，Ⅰ型為累及關節面的無移位的裂縫骨折、Ⅱ型為關節面有移位但無粉碎的骨折、Ⅲ型為累及干骺端和關節面的粉碎性骨折（見圖一）。Ⅰ型為低能量、非直接損傷的結果，Ⅲ型為高能量、直接軸向壓縮損傷的結果。

1990 年，德國Müller 基金會提出了Pilon 骨折的AO-ASIF 分型，這種分型更易於被理解和接受。AO－ASIF 分型將Pilon 骨折分為三型：A 型為脛骨遠端關節外骨折，根據脛骨幹骺端的粉碎程度又分為A1（單純骨折）、A2（粉碎骨折）、A3（嚴重粉碎骨折）三個亞型；B 型為部分的關節內骨折，部分的關節面與脛骨幹保持連續，根據關節面的粉碎程和損傷度又分為B1（無移位骨折）、B2（完全移位骨折）、B3（主要骨折線位於冠狀面，產生後踝的劈裂骨折）三個亞型；C 型為累及關節面的完全乾骺端骨折，根據脛骨幹骺端和關節面的粉碎程度又分為C1（無粉碎和壓縮的單純骨折）、C2（干骺端粉碎和壓縮但關節面為單純的骨折）、C3（干骺端和關節面完全粉碎和壓縮的骨折）三個亞型。1996年，矯形外科創傷協會（The Orthopaedic Trauma Association，OTA）的編碼和分類委員會將長骨骨折的AO分型進行編碼，OTA 分型中「4」代表脛骨，「3」代表遠端（見圖二）。

其他的分型方法有如：Ovadia 和Beals根據骨折移位和粉碎的程度將Pilon 骨折細分為五型。Maale 和Seligson與Kellam 和Waddell根據預後將Pilon 骨折分為旋轉型和壓縮型。Mast、Spiegel 和Pappas將Pilon骨折分為三型：垂直負重的旋轉損傷、螺旋損傷、垂直壓縮損傷。2001年，Merv Ltts 等人提出了兒童Pilon骨折的分類標準：Ⅰ型為關節面移位＜5mm、無干骺端移位、無粉碎、無其他臨近損傷；Ⅱ型為關節面移位＞ 5mm、干骺端移位＜ 5mm、骨折粉碎為2-3塊、無其他臨近損傷；Ⅲ型為關節面移位＞ 5mm、干骺端移位＞ 5mm、有多塊骨折粉碎、伴有同側的脛骨幹骨折和/或踝關節脫位。2005 年，Topliss 和Jackson等人提出了新的分類標準：矢狀面骨折（包括T 型骨折、單純矢狀劈裂骨折、倒V 型骨折）和冠狀面骨折（包括V 型骨折、T型骨折、前方劈裂骨折、後方劈裂骨折、單純冠狀劈裂骨折）。一般地，骨折時前足處於內翻位將導致矢狀面骨折和靠近近端的干骺端和骨幹的分離移位，多發於青年人的高能量損傷；骨折時前足處於外翻位將導致冠狀面骨折和靠近遠端的干骺端及骨幹的分離移位，多發於老年人的低能量損傷。

綜上所述，以上的這些分類都只是對Pilon 骨折時脛骨幹骺端和踝關節面進行了評價，都有其內在的缺陷。由於脛骨遠端特殊的解剖結構－軟組織非常薄弱，因此對Pilon骨折的完整的理解應包括三個方面：脛骨幹骺端、踝關節面以及周圍的軟組織。有效的分類和分型應該同時評價這三個方面並且指導治療，遺憾的是，以上的這些分類和分型並沒有對Pilon骨折後軟組織的損傷作出評價。直到目前為止，還沒有任何一種分類和分型將這三者完全結合起來考慮。

目前被廣泛採用的評判軟組織損傷程度的評分系統是Tscherne –Gotzen分類。閉合性骨折被分為0 度到3 度：0 度為幾乎沒有軟組織損傷；1 度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉的挫傷；2 度常為直接損傷，有深部組織污染性的挫傷或非直接損傷伴嚴重的張力性水泡和腫脹，即將發生骨筋膜是綜合征；3 度常為直接損傷，有皮膚廣泛的挫傷或擠壓傷或肌肉的毀損傷、血管損傷或骨筋膜是綜合征。開放性骨折被分為1 度到4 度（見表一），這一評分系統包括了其他評分系統未包括的軟組織損傷和骨筋膜室綜合征，因而在歐洲被廣泛採用。

另一廣泛使用軟組織損傷程度的評分系統是Gustilo-Anderson 分類。1976 年，Gustilo 和Anderson在對1025 例的開放性骨折治療中使用了等級評分系統來評判骨折後軟組織損傷的程度以評價治療預後。目前使用的改良的Gustilo-Anderson分類系統是根據創口的大小、是否存在有骨折周圍軟組織的損傷、骨膜的剝脫、血管的損傷來判斷預後，Ⅰ度損傷為開放性骨折，創口清潔，長度小於1cm；Ⅱ度損傷為創口裂傷長度大於1cm，但沒有廣泛的軟組織損傷、皮膚撕脫；ⅢA 損傷為開放性骨折有廣泛的軟組織撕脫但骨質有足夠的軟組織覆蓋，或是由高能量損傷導致的開放性骨質而不論創口的大小，這一類型包括部分或嚴重的粉碎性骨質，即使只有1cm 長的創口；IIIB 損傷為開放性骨折有廣泛的軟組織缺損伴有骨膜剝脫和骨質暴露，污染嚴重；IIIC 損傷為開放性骨折伴有動脈損傷需要手術修補，而不論軟組織創口的大小。 AO-ASIF[15]仿照Tscherne –Gotzen 評分系統提出了自己的評分系統，這一評分標準評價了閉合和開放性損傷、肌肉肌腱損傷和神經血管損傷，較為複雜。

　 其他的評判軟組織損傷的評分系統包括創傷評分（TS）、修訂的創傷評分（RTS）、創傷嚴重度評分（ISS）、改良的簡明創傷嚴重度評分（MISS）、兒童創傷評分（PTS）、神經損傷－缺血－軟組織損傷－骨骼損傷－休克－患者年齡評分（NISSSA）和Hanover 骨折評分－97（HFS-97）。這些評分標準均採用定量的標準來量化骨折時軟組織損傷的程度、潛在感染的可能性和其他的影響康復的難題，均有一定的應用價值。

2 Pilon 骨折的治療

在最初認識Pilon骨折後的很長一段時間內，由於手術治療的結果十分不理想，這類骨折被認為是不宜進行手術治療的損傷之一，治療的難度並不在於骨折本身，而在於軟組織的損傷，並未認清軟組織損傷的嚴重程度。1959年，Jergesen就倡導運用石膏外固定保守治療Pilon 骨折，他認為切開複位內固定治療複雜的Pilon 骨折是不可能實現的。1964年，為了提高治療的效果和減少石膏固定的時間，Leach等人在治療Pilon 骨折時對腓骨進行了切開複位內固定，而對脛骨則不做任何外科處理。1969年，因不滿於保守治療的療效，Rüedi 和Allg?wer報道了對84 例Pilon骨折的患者進行了切開複位內固定術（ORIF），74％的患者獲得了良好的效果，有90％的患者回到了原先的工作崗位。在隨後的近30年中，各國的矯形外科醫師採用了切開複位內固定的手術方法治療的大量的Pilon 骨折患者，但臨床療效均未達到Rüedi 和Allg?wer報道的療效水平，在對其療效和併發症進行分析後，近10 年來，逐漸開始採用外固定的方法治療複雜的Pilon 骨折。近5 年來，對於複雜的Pilon 骨折逐漸採用聯合外固定的有限內固定術治療。最近這一、二年，隨著微創技術的興起，採用微創技術治療Pilon 骨折的報道逐漸增多。

2.1 治療原則

Pilon 骨折治療的生物學原則為：強調細緻的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接複位技術、穩固固定後的早活動和晚負重等。Wartson將治療Pilon骨折的過程歸納為「3P」，即保護（preserve）骨和軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖複位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定。總之，對於Pilon骨折治療的最終目標為獲得關節的解剖複位、恢復下肢的力學軸線、保持關節的穩定、達到骨折癒合和重獲一個有功能、無疼痛、能負重、可運動的關節，同時避免感染和創傷併發症。

2.2 保守治療

對於骨折移位不明顯或關節囊保持完整、無明顯移位，關節面解剖形態正常的嚴重粉碎骨折，以及全身情況不允許手術治療的患者，可採取保守治療，如石膏固定、跟骨牽引。對於損傷嚴重的患者，雖能通過手法複位、跟骨牽引或切開複位達到良好的骨折複位，但因有骨、軟骨缺血壞死，踝關節退行性變和創傷性關節炎的發病率很高。

2.3 手術治療前應注意幾個問題

2.3.1 手術時機 避免Pilon 骨折常見併發症最關鍵的就是選擇恰當的手術時機。（1）對於低能量損傷導致的Pilon 骨折，軟組織損傷較輕，適於立即手術治療，但是在大多數情況下，軟組織損傷的程度很難判斷，其臨床表現具有滯後性。因此，謹慎的方法是等待創傷後7-10

天再行手術治療。（2）對於高能量損傷導致的Pilon 骨折，軟組織損傷較重，一般適合於行延期切開複位內固定（Two-Stage Delayed Open Reduction and Internal Fixation）[24]。（3）老年人的Pilon 骨折由於：植入物常常固定於骨質稀少的骨組織上；軟組織特別是皮膚由於活力降低，易於受損傷和壞死；由於其他的一些疾病如糖尿病、周圍血管疾病等，下肢的循環功能不全；不能很好的理解和進行遠端肢體的康復訓練；其他的伴隨疾病阻止骨折癒合和功能恢復。因此，對於手術時機的選擇就顯得絕對關鍵。如果老年人的Pilon 骨折由於其他的伴隨疾病不能在受傷後24 小時內手術治療，常常需要延遲至軟組織腫脹完全消退時再手術，一般需要2 周時間。

2.3.2 術前準備 Pilon

骨折術前應注意以下幾個方面：（1）損傷的機制，是高能量或是低能量損傷，損傷機制的分析可指導確定主要骨折塊和複位方向。（2）根據移位、粉碎和壓縮的程度確定骨折的類型。（3）術前應攝前後位、側位、斜位脛骨全長平片和足前後位、側位、斜位、踝穴位平片。（4）骨折是否延伸至同側的骨幹和同側足部、脛骨，這些部位的骨折將影響治療方案的選擇。是否伴發跟骨、脛骨平台、骨盆、髖臼和脊柱、顱內、胸腔、腹腔的損傷。（5）除了平片外，CT掃描非常重要，可確定骨折線的準確方向、關節內骨折碎片的移位方向、骨折碎片的大小和確定手術的入路、手術方案的選擇。Tornetta和Gorup[A]運用平片和CT 掃描分析了22 例Pilon 骨折，發現CT掃描在82％的患者中能夠提供平片所不能提供的信息：確定無移位的骨折線、發現新的骨折碎片，有64％的患者因此改變了治療方案。而牽引後的平片和CT掃描尤其重要。（6）術前應仔細評估軟組織的損傷程度，軟組織是一個限制性因素，與骨折病程長短直接相關。應了解是軟組織否為開放性損傷，可按開放性損傷的評分標準進行評估。有時，軟組織閉合性損傷不明顯，但漏診後可造成嚴重的後果。（7）特別應該注意檢查是否伴有血管損傷、腫脹、骨折張力性水泡、軟組織擠壓傷、閉合性的剝脫傷和骨筋膜室綜合征。

2.3.3 手術入路的選擇及其優缺點

手術入路的選擇由骨折的類型、固定的方法和植入物的選擇來決定。（1）後外側和前內側雙入路：這一方法適合於脛腓骨雙骨折的患者，特別是脛骨前唇複雜骨折的患者。腓骨切開複位內固定的切口一般應選擇在後外側，一般位於腓腸神經和腓淺神經之間，以保留足夠的距離（至少7cm）行前內側入路切開複位脛骨。切開複位內固定脛骨時一般取前內側切口，這一切口易於直視下對脛骨前唇的複位和固定，但由於切口與脛骨之間的軟組織非常薄，且骨折後常導致軟組織損傷，所以術後軟組織感染、壞死和骨髓炎的發生率非常高。（2）單一的後外側入路：單一的後外側切口適合於脛腓骨雙骨折的患者，特別是脛骨後唇複雜骨折的患者。這一切口一般取在跟腱的外側，長約15cm，暴露並牽拉開小隱靜脈和腓腸神經後切開小腿筋膜、腓側支持帶，將腓骨長肌腱和腓骨短肌向外側牽拉，在切口近端從腓骨處松解分離比目魚肌，再將拇長屈肌從腓骨處松解並向內側牽拉，切開骨間膜，保護好腓動脈及其分支，就可暴露出脛骨和腓骨的骨折端。進行固定後，拇長屈肌位於脛骨的後側，可作為脛骨和皮膚、皮下組織間的緩衝，即使有大面積的皮膚缺損，也可行皮瓣移植。單一的後外側入路具有以下優點：後外側入路僅需一個切口同時複位固定腓骨和脛骨；拇長屈肌位於脛骨的後側，可作為脛骨和皮膚、皮下組織間的緩衝；入路周圍部位即使較大的創面，也很少需要遊離皮瓣覆蓋。但這一單一切口仍然有其缺點：患者須俯卧位、對於脛骨前唇的粉碎骨折暴露、複位差。（3）單一的前外側入路：Zlowodzki 和Mehrle等人通過對AO 分型C3 型Pilon 骨折的分析發現，絕大多數C3 型Pilon骨折的粉碎骨折片位於脛骨幹骺端的前外側，因此，認為對於C3 型Pilon骨折應取前外側切口以利於骨折的複位和固定。這一入路不適合腓骨有骨折需要固定的患者，但在延期切開複位內固定時和聯合外固定的有限內固定時仍可採用。（4）後外側和後內側入路：這一入路首先採用後外側入路固定腓骨，然後採用後內前側入路固定脛骨。後內前側入路為「J」形，自脛骨內側緣取縱向切口沿內踝邊緣彎向前到達脛前肌腱的前外側緣止。這一入路能夠清晰地暴露整個踝穴，但對脛骨前唇的暴露較差。

2.4 早期切開複位內固定（Open Reduction and Internal Fixation，ORIF）

2.4.1 背景 1963 年，AO-ASIF 組織制定了脛骨Pilon 骨折ORIF 的原則，強調了早期解剖複位、堅強內固定。1969 年，Rüedi和Allg?wer 報道了依據AO 的原則對84 例Pilon 骨折的患者進行了切開複位內固定，其中70 例的效果為優或良。隨後的20 余年裡，ORIF 成為各國外科醫師治療Pilon 骨折的主要方法。

2.4.2 適應徵 早期ORIF 適合於：（1）Rüedi-Allg?werⅠ、Ⅱ型骨折或AO-ASIF 分型中的A、B、C1、C2型骨折。（2）閉合性軟組織損傷必須為Tscherne –Gotzen 分級0 度或1 度，開放性損傷必須為Tscherne –Gotzen 分級1 度。

2.4.3 方法 （1）切開複位腓骨並做內固定，可作參照以恢復脛骨的長度。（2）解剖複位脛骨遠端關節面，重點複位內踝、前外側骨折塊（Tillaux-Chaput）和後唇骨塊（Volkmann』s 三角）三個主要骨折塊，並以松質骨螺釘固定。（3）用髂脊松質骨移植於脛骨幹骺端骨缺損處，可以支撐關節面，填充空腔、刺激成骨、促進骨折癒合。（4）鋼板固定脛骨內側。

2.4.4 優缺點 早期ORIF 有利於Pilon

骨折的解剖複位，骨折線清晰，複位準確性較高，患者住院時間短。缺點為皮膚軟組織準備不充分，易發生感染、皮膚壞死、骨髓炎[B]。而且，併發症一旦發生，其結果將是災難性的，往往需要遊離組織移植，有些病例的最終結果甚至是截肢。Babis等人報道了運用ORIF 治療Rüedi－Allg?wer 分型中的Ⅲ型骨折，滿意率只有40％-45％。

2.4.5 注意事項 （1）根據骨折的類型選擇合適的手術入路，盡量保護軟組織；（2）在選擇後外側和前內側入路、後外側和後內側入路時，兩切口之間的距離要大於7cm。

2.5 延期切開複位內固定（Two-Stage Delayed Open Reduction and Internal Fixation）

2.5.1 背景 上世紀八十年代至九十年代中期，大量的報道證實在軟組織狀況不佳，特別是高能量損傷時進行早期ORIF 有較高的併發症發生率。為了改善療效，研究人員提出了用分期切開複位內固定的方法治療Pilon 骨折。

2.5.2 適應徵 延期ORIF 適合於早期ORIF 不能解決的閉合性軟組織損傷為Tscherne –Gotzen 分級2 度或3 度，開放性損傷為Tscherne –Gotzen 分級2、3 度的Pilon 骨折。

2.5.3 方法 （1）在損傷後24 小時內對腓骨進行切開複位螺釘或1/3 管狀鋼板固定，如果腓骨骨折同時累及骨幹可行3.5mm 有限接觸動力壓縮鋼板（LC-DCP）固定。（2）同時用跨越踝關節三角外固定支架固定脛骨，通過韌帶整復術（Ligamentotaxis）來複位脛骨遠端前外側骨折塊（Chaput骨折塊）和後踝骨折塊（Wagstaff 骨折塊）。（3）待軟組織狀況改善和腫脹消退（通常為10-21天）後，進行脛骨的切開複位內固定，一般採用小輪廓（low-profile）鋼板如三葉草鋼板和1/3 管狀鋼板固定於脛骨內側以支撐脛骨幹骺端內側柱。

2.5.4 優缺點 這一方法有以下優點：（1）更好的軟組織處理效果，因為第一階段獲得了腓骨的解剖複位，恢復了脛骨遠端的長度，促進了下肢靜脈迴流，減少了軟組織腫脹，有利於軟組織的修復；（2）有利於脛骨的直視下解剖複位；（3）術後踝關節的運動、疼痛較其早期ORIF 和單純的跨越踝關節微創外固定術為優[33]。缺點包括：（1）第二階段直視下完全複位「Chaput」骨折塊軟組織剝離較多；（2）骨折後三周或更長時間再進行解剖複位對操作者的技術要求更高，有時比較困難。運用同樣的方法，因此，延期切開複位內固定術是治療伴有嚴重軟組織損傷的AO分型中的C 型Pilon 骨折的有效方法。

2.5.5 注意事項 （1）根據骨折的類型選擇合適的內固定材料；（2）皮膚起皺和張力性水泡的治癒是軟組織狀況改善的標誌；（3）術前應仔細計算腓骨切口和以後脛骨手術的切口，兩切口的距離要大於7cm。

2.6外固定（External Fixation）

2.6.1 背景 為了改善高能量損傷時進行早期ORIF 較高的併發症發生率，1996 年Wyrsch等人報道了運用隨機對照研究比較外固定治療20 例Pilon 骨折和切開複位內固定治療18 例Pilon 骨折的結果並認為，外固定是治療Pilon 骨折的滿意方法，在損傷後3-5 天進行手術外固定的併發症較ORIF明顯為少。

2.6.2 適應徵 外固定治療Pilon 骨折的適應徵包括：（1）嚴重的粉碎骨折不能行內固定重建關節面和複位；（2）骨折伴有嚴重的軟組織損傷不允許行切開複位內固定；（3）Pilon 骨折伴有脛骨骨幹的骨折。Izzi 和Banerjee[43]等人提出了運用急診外固定術來治療閉合性Pilon 骨折。其適應徵為（1）受傷時間超過12 小時，不宜手術治療的患者；（2）多發性創傷不宜立即手術治療的患者；（3）軟組織創傷嚴重，出現腫脹或張力性水泡。其禁忌征包括（1）同側跟骨和脛骨近端骨折；（2）廣泛的軟組織損傷伴有釘道部位的軟組織感染；（3）即將發生的骨筋膜室綜合征等。

2.6.3 方法 （1）傳統的單側外固定（half-pin external fixation）為跨越踝關節固定，其螺釘一般固定於跟骨或距骨，與骨幹的另一螺釘以螺桿相連，通過外固定支架獨特的牽開作用，肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好地複位，即韌帶整復術（ligamentotaxis）來複位骨折。（2）關節外固定（articulated external fixation）將特別設計的外固定器固定於脛骨遠端和踝關節，並允許踝關節運動。Robert[37]認為這一方法適用於高度粉碎、關節難以解剖重建的C2 型骨折。（3）混合外固定（hybrid external fixation）器由位於干骺端可透射線的半環（開口向前，允許踝關節背伸）和張力帶鋼絲通過滑桿和Schantz 螺釘聯結於脛骨骨幹，像單側外固定一樣，混合外固定能保護軟組織和跨越骨幹處的骨折線。張力帶鋼絲類似於螺釘，能夠幫助複位和固定干骺端、關節內的骨折碎片。混合外固定適用於AO 分型中的A 型、C1 和C2 型骨折。張力帶鋼絲應固定於干骺端內側和外側的骨皮質，因此對於干骺端粉碎嚴重的骨折，混合外固定並不適用。混合外固定特別適用於Pilon 骨折伴有骨缺損、軟組織缺損的患者，

2.6.4 優缺點

（1）單側外固定其優點為不切開、破壞骨折處的軟組織和骨折部位皮下沒有植入物，理論上在治療開放性骨折和閉合性骨折伴軟組織損傷時創面的併發症和感染的發生率較低。缺點為如果伴有同側的跟骨骨折，這一固定方法就十分困難。（2）關節外固定的優點為幾乎適合所有的Pilon骨折、操作簡單和能夠保留踝關節的運動，不產生術後的關節僵硬。缺點為因為能夠使關節活動，所以外固定支架的螺釘容易斷裂。（3）混合外固定優點為外固定支架並不固定脛距關節和距下關節，在理論上能夠減少這兩個關節的僵硬；張力帶鋼絲能夠固定小的骨折碎片。混合外固定既保護了軟組織，又固定了骨折端，能夠使患者早期活動、負重，促進骨折癒合。缺點為對於嚴重的關節內粉碎性骨折和Pilon 骨折伴有脛距關節不穩定時，張力帶鋼絲並不能提供足夠的固定強度；而且在置入張力帶鋼絲時，有可能損傷神經、血管和肌腱。Wartson等人對照研究了ORIF 和混合外固定治療Pilon骨折的效果，發現混合外固定在治療C 型骨折時有較少的骨不連、畸形癒合和創面併發症。但是，Anglen[38]等人在回顧性總結了混合外固定和ORIF 治療Pilon 骨折的效果，卻發現混合外固定有較多的併發症。對於這一方法的效果仍然有爭論。

2.6.5 注意事項

（1）外固定最主要的術後併發症為釘道感染，應注意無菌操作、保持釘道部位的無菌環境、加強護理有助於減少感染的發生。有些嚴重感染或創面壞死需要再次手術徹底清創、植皮或皮瓣覆蓋。；（2）外固定時對於干骺端的骨缺損，一般需要進行骨移植，據統計，大約25％-60％Pilon 骨折需要進行骨移植。

2.6.6 目前仍存在的問題 雖然使用ORIF 技術治療骨折已經日益成熟，但在使用外固定支架治療Pilon 骨折時，腓骨是否需要ORIF 目前仍然有爭論。Dickson 和Montgomery等人提倡固定腓骨，認為其優點為增加了生物力學上的穩定、有助於前外側關節骨塊（Chaput 骨塊）的複位、恢復了脛骨的長度和力線。但Marsh和Williams等人卻並不提倡常規鋼板固定腓骨，認為其缺點為增加了手術時間、增加了創口併發症的發生率、術後一旦發生感染需要再次手術拆除固定器械、腓骨鋼板限制了外固定器的動力，如果幹骺端的骨缺損沒有進行骨移植，將導致骨折的延遲癒合和內翻畸形癒合，並且有些Pilon 骨折的腓骨固定非常困難，腓骨複位固定不良將影響脛骨的複位。Panchbhavi 認為在腓骨粉碎性骨折時解剖恢復其長度、彎度和軸向旋轉非常困難，在這種情況下，使用直的鋼板固定腓骨可導致脛骨力線的內翻畸形和關節面難以複位，而且腓骨的鋼板固定使後踝的複位變得困難，況且恢復腓骨的長度並不一定需要鋼板固定，使用外固定支架時，經牽拉距骨，可通過完整的距腓韌帶而間接地使腓骨恢復長度。目前尚無證據支持和否定Pilon 骨折行外固定時是否需要進行腓骨鋼板固定，腓骨固定的風險和益處需要根據不同病例的實際情況具體決定。

2.7 聯合外固定的有限內固定（Combined External and Limited Internal Fixation）

2.7.1 背景 最近五、六年來，針對外固定支架有時並不能提供有效的固定強度這一缺點，研究人員提出了這一目前非常流行的治療手段。

2.7.2 適應徵 是開放性或閉合性的高能量損傷伴軟組織條件不良的Rüedi－Allg?wer 分型中Ⅱ、Ⅲ型（AO 分型中B3、C3 型）Pilon 骨折患者的有效方法。

2.7.3 方法 有限內固定是指（1）採用小切口的方法對腓骨進行複位和內固定，並在直視下對脛骨遠端的關節面進行複位，切口位置的選擇和關節面、碎骨塊的複位步驟可按術前計划進行，盡量少剝離軟組織，儘可能使骨折塊與骨膜和關節囊相連；（2）脛骨幹骺端的複位與固定則依靠各種外固定器械，如跨越踝關節的外固定器等。

2.7.4 優缺點

這一方法具有以下優點：（1）有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，藉助螺釘及克氏針固定有利於關節面的解剖複位與固定，有利於骨折端的對位對線與穩定；（2）手術操作簡單、安全，骨折整復時不需要過多地擴大創口，內固定極為有限，有利於創面與骨折癒合；（3）利用外固定支架獨特的牽開作用，肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好地複位，即韌帶整復術（ligamentotaxis）；（4）固定可靠術後可早期扶拐下床活動，可於2-4 周后定期放鬆外固定遠端萬向關節以活動踝關節，從而有利於關節軟骨的營養及關節的模造作用，減少晚期創傷性關節炎的發生率；（5）超關節功能位固定2-4 周也有利於關節囊及韌帶的功能重建，防止晚期不穩。缺點為：（1）同樣存在外固定釘道感染的問題；（2）由於未對脛骨幹骺端進行植骨和內固定可能使癒合時間延長；（3）Egol 和Wolinsky等人認為對於高能量損傷、壓縮型的Pilon 骨折有聯合外固定的有限內固定和延期切開複位內固定兩種方法可供選擇，但延期切開複位內固定較為牢固，能夠避免晚期出現的下肢力線畸形，因此療效優於聯合外固定的有限內固定。

2.7.5 注意事項 （1）應注意無菌操作，防止釘道感染；（2）固定腓骨後應注意下肢力線，防止出現內翻畸形。

2.8 微創固定（Minimally Invasive Stabilization）

2.8.1 背景 近兩年來，隨著微創外科技術（Minimal Invasive Surgery, MIS）的興起，對於微創治療Pilon 骨折的關注也逐漸增多。

2.8.2 適應徵 （1）閉合複位後經皮空心螺釘固定的適應徵為低能量損傷導致的無粉碎、無移位的Pilon 骨折（Rüedi-Allg?wer 分型中Ⅰ、Ⅱ型, AO 分型中C1 型）；（2）有限切開複位微創鋼板固定的適應徵為高能量損傷導致的嚴重粉碎的Pilon 骨折；（3）聯合Ilizarov 外固定支架的微創內固定是一種新的治療複雜的AO C2 和C3 型Pilon 骨折伴有軟組織損傷的有效方法。

2.8.3 方法 這一技術包括皮下鋼板固定（subcutaneous plating）或經皮鋼板固定（percutan eousplating）、閉合複位後經皮空心螺釘固定（percutaneous or minimally invasive fixation with cannulated screws）、有限切開複位微創鋼板固定（limited open reduction and minimally invasive plating）等。有限切開複位微創鋼板固定一般採用低剖面（low-profile）的波狀鋼板（contouredplate）經皮置於脛骨的內側。預彎成波狀的脛骨遠端鋼板有些是鎖定鋼板，附帶有鑽模，螺釘可以經皮鑽入鋼板，鋼板近端尾部有一低剖面的尖端，有利於鋼板在皮下的導入。

2.8.4 優缺點 微創固定具有創口損傷小、操作簡單的優點，但是其缺點為治療的適應徵較窄、對外科醫師的技術要求較高、需要足夠的經驗以及片面追求微創導致的骨折複位不佳等。

2.8.5 注意事項

（1）嚴格掌握手術的適應徵，選擇合適的內固定材料；（2）鋼板長度的選擇根據骨折延伸至近端的程度而定，一般至少需固定脛骨骨幹4 孔螺釘。

3 療效評價

Pilon 骨折治療後的療效評價體系眾多，目前被採用的療效評價體系大約, 有十幾種，但有影響、被廣泛採用的只有幾種。一般分為放射學評價標準和臨床評價標準。

3.1 放射學評價標準

1965 年，在Rüedi 和Allg?wer 尚未報道對Pilon 骨折採取手術治療前，Burwell 和Charnley[49]就提出了Pilon 骨折複位後的放射學評價標準（見表三），這一標準重點評價了內外踝的移位程度，簡單並易於操作。適用於保守治療、手法複位時。

1986 年，Ovadia 和Beals在Burwell 和Charnley 的基礎上提出了更加嚴格的Pilon 骨折複位後放射學評價標準。1993 年，Teeny 和Wiss對Ovadia 和Beals 的標準進行了改良，這一新的標準從外踝、內踝、後踝、踝穴寬度、腓骨、距骨的傾斜、距骨的移位、關節間隙、下肢軸線等方面進行評分，最低分為9 分，最高分為27 分，9 分為解剖複位，10-12 分為複位尚佳，13-16 分為複位一般，＞16 分為複位差。近年來一些學者通過研究發現，最能影響高能量損傷導致的Pilon 骨折預後的因素尚不清楚，雖然一些研究表明骨折的解剖複位與預後直接相關，但是放射學的表現並不能反映Pilon 骨折的臨床和功能預後。Sommer 和Rüedi報道了治療連續的112 例Pilon 骨折的結果，隨訪一年後的預後優良率佔74.5％，隨訪十年後雖然放射學表現中骨關節炎的發病率增加了，但預後優良率卻上升到80.9％。Ebraheim 和Sabry等人通過屍體解剖發現，術中透視並不能準確反映踝關節穹隆部的複位，前後位的透視只能較好地反映踝關節前部的複位狀況，對關節後部的複位狀況則反映較差。所以，不能單靠放射學表現來評價Pilon 骨折的療效，根據臨床表現來評價Pilon 骨折的療效更有價值。

3.2 臨床評價標準

Blauth 和Bastian等人認為針對Pilon 骨折的臨床評價標準應該包括以下幾個指標：是否有術後感染和並發骨髓炎、是否有創傷性關節炎、踝關節活動的範圍、是否有疼痛、生活運動是否受限。 其中疼痛為主觀因素，應將其量化：Ⅰ度為無疼痛；Ⅱ度為負重或行走超過500 米後出現疼痛；Ⅲ度為行走短於500 米後出現疼痛；Ⅳ度為靜息痛。1979 年， Mazur等人從臨床癥狀和功能兩方面提出了踝關節的臨床等級評分標準。1993 年，Teeny 和Wiss對Mazur 等人的標準進行了改良。這一較完善的標準從疼痛、行走距離、行走支撐、奔跑、提踵、上山或下山、上梯或下梯、跛行、腫脹、跖屈運動的範圍和背伸運動的範圍十一個方面進行評分，分為優（＞92 分：無疼痛、正常步態、正常運動範圍、無腫脹）、良（87-92 分：微痛、3/4 運動範圍、正常步態、輕微腫脹）、一般（65-86 分：活動後疼痛、1/2 運動範圍、正常步態）、差（＜65 分：行走時疼痛或靜息痛、1/2 運動範圍、跛行、腫脹）四個等級。

目前，針對Pilon 骨折使用較為廣泛的臨床評價標準是1984 年Olerud 和Molander提出的主觀評分標準，這一標準滿分為100 分（見表四）。

1994 年，美國骨科協會足踝外科分會（American Orthopaedic Foot and Ankle society, AOFAS）提出了踝與後足、中足、足趾的臨床評分系統，其中踝與後足的主觀評分標準也被廣泛用於對Pilon骨折的功能評價（見表五），這一標準滿分60 分。

2004 年，Ono 和Nishikawa等人通過研究發現踝關節鏡能夠較好的評價關節內損傷、骨折移位和複位。2005 年，Panchbhavi 和Trevino在AAOS 年會上提出了踝關節鏡在評價踝關節骨折中很有意義，可在行內固定治療後進行，能發現骨髁的損傷和缺損。但是，目前這方面的資料並不多見，尚有待進一步研究。

2011/1/19 13:10:29 訪問數：1044 轉載請註明：內容轉載自365醫學網
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