【專家講座】人民醫院高血壓科主任-孫寧玲講降壓藥

如果您不習慣看視頻，可以看以下文字稿： 主持人：　　大家好，歡迎來到為高血壓患者提供科普知識的新媒體平台——高血壓管家，我是主持人田甜。　　今天我們繼續請到了北大人民醫院的孫寧玲教授，來跟我們分享高血壓和降壓藥的那些事，歡迎孫教授！　　很多已經確診的高血壓患者最最關心高血壓能不能通過藥物治好？是不是一旦確診就要終身服藥？

孫教授：　　高血壓病人該不該用藥，取決於上期我說的應該給病人進行一個風險分層：　　1、如果風險分層是低危/中危的，而且是初發的，或者是由於生活方式不良產生的，比如胖/吃鹽多，在這個情況下我們可能讓病人以生活方式干預為主。即限鹽、降低體重、多測量血壓看血壓是否變正常。　　《高血壓指南》中強調：如果1到3個月的生活方式干預後，血壓能夠穩定，那這個病人就可以不吃藥。　　2、如果是高危或者是很高危的，那麼我們就建議給病人吃藥。　　給吃藥的時候我們是根據病人的特殊情況來決定，不是說一個葯適合於所有病人，醫生一定是根據病人的特點，根據他的血壓和合併症的狀態來給他選葯。主持人：　　常見的高血壓治療藥物分為幾大類，每種葯又適應哪些不同癥狀？

孫教授：1降壓藥類型　　降壓藥分為五大類，是供我們一線吃的，就是首先可以推薦的。１、利尿劑　　這個葯實際上通過利尿來解決問題，比如說鹽吃得多的人，吃一點利尿劑把鹽尿出去，鹽少了，血壓就會下降，容量高的人適合吃它。2、β受體阻斷劑　　典型的葯就像倍他洛克這一類的，這一類葯它可以降低心跳。因為血壓產生的機制之一：是由於交感興奮性增高，就是當這個人焦慮、激動、緊張的時候，血壓會增高，這時候服用β受體阻斷劑就是對這類病人更好。還有，像一些高血壓伴有冠心病、高血壓伴有心率衰竭的，β受體阻斷劑也是一個非常好的藥物。3、鈣離子拮抗劑　　簡單說我們叫CCB。鈣離子拮抗劑這類葯在中國非常常見，大概有50%的人在使用。像硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，很多地平類的葯都是鈣離子拮抗劑。　　這類葯更適合於老年人和高壓增高的患者，它對高壓的效果更好。臨床上，它也分為短效的、中效的、長效的，現在我們一般更願意用長效的，因為一天一次的話，病人服用非常方便。４、血管緊張素轉換酶抑製劑　　這個葯叫ACEI，這類葯主要適用於高血壓伴有糖尿病、伴有腎病、糖代謝異常，對肥胖的病人也相對好一些，也能用於心率衰竭和冠心病。5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

　　它跟ACEI差不多，但是更先進一點，它是作用於受體。

　　這個葯更好的在於哪裡呢？

　　Ａ、它的不良反應特別低　　他的適應症同樣適用於：剛才ACEI的這類病人，合併糖尿病、心衰、腎衰，這些人用這個葯更好。　　Ｂ、它還有一些器官保護作用2藥物優選　　常規的話，這些葯都是可以作為一線用藥，只是不同的人優先選擇。比如說：　　1、老年人，高壓高、低壓低，我更願意首先給他使用鈣離子拮抗劑；　　2、有糖尿病，那麼我更願意給他使用ACEI或者是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；　　3、如果是一個年輕人、心跳快的、容易緊張的人，我就更願意使用β受體阻斷劑；　　4、吃鹽多的人，容易腫的人，我可能更願意使用利尿劑。　　所以，這些藥物都是適用於一個特殊的不同的人群，在他優先使用的時候，效果是更好的。3聯合用藥　　但是，我們也要注意，單一一個葯不一定能使他的血壓下降達標，我們的目標血壓是140/90mmHg以下，但是可能用了一個葯，血壓還是在140/90mmHg以上。　　為什麼會這樣呢？　　因為產生血壓增高有很多的機制：有鹽複合機制就是容量機制；交感興奮機制就是緊張、心跳快的機制；腎素血管緊張素激活機制...這些機制在一個人身上可能是充分體現的，所以如果我用一個葯只抑制了這個人的這個機制，那個機制還會可能發生血壓增高。　　這就派生出來：很多高血壓病人需要吃不同的葯，很多的葯在一塊吃，這時候可能能使病人好轉。　　什麼樣的病人更適合於聯合用藥方案呢？　　一般就是有合併症的病人，或2級以上的高血壓（160/100mmHg以上），這一類的病人我們就更願意聯合用藥。

　　聯合用藥有一個就是固定復方，一片葯含有兩個成分或者含有多個成分。現在有些固定復方就是兩個葯的成分，最多的葯的成分就是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）再加半片的利尿劑。這種固定復方實際上是強強聯合：既能聯合降壓；又能聯合減少相互藥物的不良反應；達標率也會提高。這個藥物在這些特殊人群是完全可以使用的，而且也非常安全。

　　目前我們國家也推薦單片固定復方的使用，因為它可以減少經濟負擔。因為我們如果兩片藥用，它的錢就會增加，而兩片葯合到一起的價格一下降低，但效果是一樣的，這就減少了病人的經濟負擔和國家的經濟負擔。而且單片固定復方製劑的不良反應低，相對會更好一點。　　綜上，我們在臨床上有5類單葯，也有固定復方的方式，也有臨時聯合的方式。所以在治療上，醫生會根據指南的要求來給病人提供他最佳的藥物選擇。主持人：　　很多患者會擔心藥物的副作用/不良反應的問題，甚至有些人可能採取「吃三天停三天的療程」的方式，您覺得這樣是科學的嗎？

孫教授：　　這肯定是不科學的，存在認識的誤區。　　高血壓它本身不是像感冒，感冒三四天就好了，有些感冒或感染吃幾天抗菌素就好了。而高血壓是一個慢性疾病，是一個需要長期治療的疾病。　　吃了葯血壓下來是藥物的作用，不是說你就好了。當你一停葯，血壓增高，再服藥，血壓下降，血壓一會兒高一會兒低，顯然對血管的創傷就很大，血管就會發生動脈硬化，血漿內就會形成血小板的聚積，形成斑塊，血管變硬，就會導致持續血壓增高。　　所以，對於一個高血壓病人，我們要判斷什麼樣的人要持續吃藥、什麼樣的人可間斷吃藥、而什麼樣的人要終生服藥。　　首先，什麼樣的人要終生服藥？　　那些高血壓同時有嚴重疾病合併症的病人，即合併症是高血壓相關的合併症，比如：冠心病、腎功能不全、大量蛋白尿、有嚴重的血管損害、有心腦腎這些靶器官受損，這些病人就是高危和極高危的，如果不吃藥，血壓的波動會導致再次心肌梗死、再次腎衰的加重...這種病人需要終生服藥。　　需要注意的是，別看你血壓已經控制在120/80mmHg，也不能停葯。這是降壓藥給你產生的作用，不是你好了，所以這種病人停葯是非常危險的。舉例：　　我有個病人就是這樣，他是一個律師，他當時來我這看病的時候是大學畢業將近三年，畢業以後在創業，經常跑來跑去，肯定是事情很多，又高又壯，又胖，那麼在這個情況下，生活方式是不良的。再加上他又有家族史，所以當時的血壓是有160/100mmHg。　　這麼一個情況，我肯定是要給他開藥的，因為他生活方式不好：緊張、工作緊張、肥胖、有家族史...這些都導致了他的血壓很高。在治療的過程中，血壓還是可以穩定到140/90的，那就很好了。　　但是，他並沒有什麼感覺，所以他正是憑著這種感覺，比如在出差的時候，他把葯停了，三天吃藥兩天停葯，所以這就是一個誤區，憑著感覺吃藥，血壓一會波動，一會不波動。　　在我給他治療了兩個月之後，就很少看他再來。他是一個初發高血壓，剛發病兩三年他沒有重視，又沒有感覺，工作又很緊張，可能他在中途停葯了，甚至沒有堅持吃藥，他以感覺治療而不是以疾病治療。　　等到三年之後再到醫院，我就發現臉是腫的、乏力、走幾步就喘、血壓一量180到200之間。我給他做了一個超聲心動圖，心臟非常的大，是屬於心衰狀態。然後我給他做了一個腎臟的功能檢查，就已經出現了貧血、蛋白尿、腎功能不全，已經引起了嚴重的腎衰和心衰。在急性期的時候，我們收他住院，解決了他心衰的癥狀，使心臟大稍微縮小，但腎臟一旦壞是不能挽救的。最後，在30多歲的時候，他要做腎移植。　　這就說明你不能憑感覺治療，一定是要按照病情、按照醫生的醫囑來進行治療。當你血壓老在2級以上的時候，一定要堅持治療，如果不治療，之後三四年就會出現嚴重的疾病。比如上面說的這個病人，在30多歲做腎移植，是不是半殘呢，不僅每年要花20多萬的治療費用，更重要的是，這個移植的腎還不能終生一次，有可能在一定時候還要再換第二次第三次...這種經濟負擔、社會負擔和家庭負擔就太重了。　　所以我就說，對一個高血壓病人應該進行長期治療，這是要終身治療的疾病。　　什麼樣的病人可以適當停葯呢？　　輕度的高血壓：一級高血壓、風險很小，有可能在冬天或緊張的時候血壓高一些，然後我們用藥物控制了，堅持吃藥了，然後血壓也逐漸下來了，可以在醫生的指導下慢慢減葯，沒準到夏天天氣一熱、出汗、血管擴張利尿，這時候血壓就好了，就可以在醫生的指導下間斷的停一些葯。　　這就是我通過幾十年的經驗得出來的：高血壓並不是一個所有人都需要終身服藥的疾病，它是一定要分層的。主持人：　　好的，謝謝孫教授！　　本期我們對高血壓的用藥和用藥的注意事項有了更深入的了解。　　下期節目，我們會繼續請到孫教授，來說一說如何通過藥物治療和非藥物治療結合的方法來控制血壓，我們下期見。
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