談談我對精神病學當前一些問題的看法：一、有關情感性精神障礙的問題

我想在這裡談談我對精神病學當前一些問題的看法。

今天先談談第一個，有關情感性精神障礙的問題：

一、有那麼多『雙相』情感障礙嗎？

最近，有位資深的精神科老院長告訴我，有一位年輕的教授在全國會議上說：「情感性精神障礙在住院病人診斷中的比例應該至少佔到40%，否則這家精神病院的業務就不夠水平」。他實在不敢苟同，問我有什麼看法。他就此提到了夏老在世時的一件事情，所以，我就從這件事情說起。上海市精神衛生中心精神科顏文偉

記得那還是夏老在世的時候，當時他是浙江省的精神衛生顧問。有一家精神病院的院長來找他，說是他們醫院的某主任聽了我院某醫生留學英國回來做的訪英報告說「英國精神病院的住院病人、80%的診斷是情感性精神障礙」。於是，他發誓要趕超英國；在他負責的病區里，情感性精神障礙的診斷已經達到90%。其他病區也在跟進。全院的情感性精神障礙診斷已經達到70%。院長心裡沒有底，到上海來請夏老把關。夏老很謙虛，說談不上把關，找幾位教授一起去看看，學習學習。於是，他帶了徐韜園和我三人前去，花了三天。第一天讓每個病房各拿出5個病例，在上、下午，一個個地詳細檢查討論。第二天拿出一些歷年來有爭議的病例，由爭議雙方先闡述各自的看法，然後大家進行討論，最後由夏老總結。第三天召開全院住院醫生座談會。病例討論的方法是：先由病房醫生報告病史，第一例由徐韜園教授提問檢查，然後由我先發言，再是徐教授發言，最後由夏老總結；第二例由我提問檢查，然後由徐教授先發言，再是我發言，最後由夏老總結。結果，所有病例討論，我們三人的結論幾乎完完全全一致。在第三天的座談會上，住院醫生們說：「我們那位主任，從前是：隨便哪個病例都診斷為精神分裂症。聽了某醫生的報告後，就全都診斷為情感性精神障礙。現在是這樣情況：凡是興奮的、或發脾氣、衝動的，都說是躁狂症（雙相）；凡是不開心的、消極的，都是抑鬱症；中間狀態的，就診斷精神分裂症。我們大家認為：診斷什麼，是主任的事，我們不管。反正隨便他做什麼診斷，我們都『掃機關槍』：氯氮平（註：當時還沒有利培酮或奧氮平）或氯丙嗪、碳酸鋰、阿米替林，全都用上；睡覺不好，加氯硝西泮；當然還有苯海索。反正都會好一點，出院以後怎麼用藥，我們就不管了。」 最後，夏老做了結論：「你們醫院擴大了情感性精神障礙的診斷。某醫生在他的訪英報告里所說的是英國的情況，他們那裡的精神分裂症病人都住在專門收住精神分裂症的醫院裡了，所以住在那些開放式病房裡的病人，當然絕大多數是情感性精神障礙了。按我們國內目前情況，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家應該加強基本功學習，應該重視診斷：什麼診斷用什麼葯，沒有萬能的處方。那種『掃機關槍』的用藥方法，是對病人不負責的行為，不可繼續。」後來，那位主任就此退休了，這股歪風邪氣被糾正了。夏老的話，我始終沒有忘掉，成了我的座右銘：「什麼診斷用什麼葯，沒有萬能的處方」！

令人驚訝的是，歷史竟然又會重複！如今，有不少醫生一聽到『不開心』，就診斷抑鬱症，如果伴有幻聽，就說是「有精神病性癥狀」的抑鬱症；一聽到『興奮、衝動』，就診斷躁狂症，如果伴有幻聽，就說是「有精神病性癥狀」的躁狂抑鬱症。他們用的是『萬能葯』：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、或阿立哌唑。還說是FDA批准的。有的醫生，不管什麼疾病，只要病人發脾氣、衝動，就加用碳酸鋰或『德巴金』，說是情感調整劑，可以調整情感。活像夏老當年去的那家醫院住院醫生說的『掃機關槍』！

二、那麼，到底怎麼樣的病人才是躁狂抑鬱症（雙相）？

1）實際上，隨便哪一本精神病學教科書都有典型的描述。首先，要說明的是，當初不知是哪一位前輩翻譯『mania』時，錯用了『躁狂』兩字，以致今日使人誤解成了『發瘋』『吵鬧』『衝動打人』。其實，『躁狂』期的癥狀表現主要是情緒高漲，應該是『高興愉快』，甚至可能達到『欣喜若狂』的程度。這種高興愉快的情緒，應該是能夠感染他人的，使檢查者也會感到歡樂；不像精神分裂症的興奮，讓別人覺得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情緒高漲的同時，思維奔逸，言語增多。他們往往感到『思想在和舌頭賽跑』，『來不及講（pressure of speech）』。由於被動注意亢進，會出現『隨境轉移』的現象，也就是『看到什麼，話題就轉到什麼』。有時會有『音連』、『意連』的現象，也就是：或者由於語詞諧音而聯想到其他事物，或者由於語詞之間的意義有關係，就跳躍到另一話題。但是，這些與精神分裂症的聯想散漫、思維破裂的本質和表現都不一樣。患者的思維和言語內容，與高漲的情緒完全相符。他們的動作可以較多，但都有目的性，不是沒有目的意義的亂動、或刻板反覆動作。因為被動注意亢進，做事情可能有始無終，還沒有做完一件事情，又開始去做另一件。患者這些癥狀表現的程度，可以從輕度的『輕躁狂』到極度的『躁狂』。但是，不論哪個程度，患者都很『識相』，不會盲目衝動，不會亂打亂鬧；他們不會讓自己吃虧。他們往往會躲在幕後、從事策劃唆使，而不會沖在前面，更不會無故毆打家人。他們往往會誇大，往往會吹牛，雖然可以看出破綻，但還比較合情合理，不會讓人明顯地感到愚蠢荒謬。他們常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能達到堅信不疑的『妄想』程度，那就可以稱為誇大妄想。很少、很少、極為個別的，可能認為自己是偉大人物，所以覺得有人會加害於己，或可稱之為被害妄想。說實話，我從來沒有見過有這種妄想的躁狂抑鬱症病人。我問過我的老師夏老，他說，「理論上可以，但我沒有見過」。至於幻覺，也極少見於躁狂抑鬱症患者；只有極為興奮、極為誇大的病例，可能出現「你真偉大」這類很簡短的與高漲情緒有關的幻聽，但絕不會出現長篇大論的與高漲情感無關的幻聽。說實話，夏老和我，都沒有見過有幻聽的躁狂抑鬱症病人，只是書上這麼說過。

2）以上這些只是一次躁狂發作的癥狀表現。更重要的是：躁狂抑鬱症是一種周期發作性疾病。一般說，單次發作者很少見。較多的是反覆多次發作；但在發作之間，疾病必然充分緩解。在以前沒有抗精神病葯的時代，這是很簡單的，不必另加說明；患者往往在一次發作後，能夠完全正常地生活幾周、幾月、甚至幾年，才會再次發作。如今，必須加上「不應用抗精神病葯維持」，否則，就難以與精神分裂症作區分。

3）除了在疾病發作的極期，躁狂抑鬱症患者都有相當程度的自知力。特別是在發作之間的緩解期，自知力很完全、很充分。躁狂發作時，患者往往自己知道『有些過分了』、『過於興奮了』，只是無法自制。在極度躁狂的時候，可能沒有自知，但是只要興奮程度減輕些，就會恢復一點自知，甚至會要求醫生幫助。這是與精神分裂症很不相同的地方。

所以，如果是第二次、或第三次發作，符合下列三點的，那才是真正的躁狂抑鬱症：（1）每次發作以情緒高漲為主要表現，沒有明顯的幻覺、妄想，（2）上次發作後，沒有服用抗精神病葯，卻能維持完全正常的生活幾月或幾年，（3）緩解期，患者對疾病的發作具有充分自知。如果是第一次發作，因為心境穩定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉等）的作用要在用藥2周以後才會慢慢呈現，醫生往往只能先用抗精神病葯控制病情。那麼，就應該在病情緩解後，逐漸撤除抗精神病葯；如果此時病情不見惡化，那才是真正的躁狂抑鬱症。

與之相反，精神分裂症是一種持續性的疾病。在整個病程中，病情可能自行波動，但如果不給予有效的治療，就沒有緩解的可能。在應用抗精神病葯治療後，即使能夠緩解，也不一定很徹底。即使緩解得很理想，除非長期服用抗精神病葯維持，否則必然複發。這一點與躁狂抑鬱症明顯不同。

三、 什麼是情感調整劑？情感調整劑（心境穩定劑）能不能調整各種情感？

當年我在主編全國第一本《臨床精神藥理學》時，把碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等葯歸在『抗躁狂葯』一類。後來，國際上認為這些藥物不但能夠治療躁狂抑鬱症的躁狂狀態，對於躁狂抑鬱症的抑鬱期、也有一定效果，所以提出改名為『情感調整劑』。記得，有一次在上海精神醫學的編委會上，徐韜園教授提出改名的建議，於是我們《上海精神醫學》首先採用了這個名稱。這就傳到了全國。誰知道，好心做了壞事。從此以後，不少醫生就『望文生義』地把這些藥物用來調整各種情感：遇到吵鬧的，就用丙戊酸鈉，就用碳酸鋰；遇到發脾氣的，也用；遇到衝動打人的，也用；簡直成了萬能葯。有的時候，實際上正好是『時間到了』、抗精神病葯的作用展示顯現了，但是他們卻『貪天之功以為己功』地把功勞歸在情感調整劑身上，誤認為它們『真的能夠有效地調整情感』，於是屢屢應用不已。他們用的都只是每天丙戊酸鈉1片或碳酸鋰0.25克；這個劑量是根本不會產生療效的。其實，他們把『偶然巧合』誤當成『真理』了。希望這些醫生知道這個名稱的『來歷』，把問題搞搞清楚，千萬不要再『望文生義』地濫用藥物了！

發表於：2010-09-15 08:19評論謝謝顏教授！這裡連續4篇論文拜讀了，也複製了。謝謝顏教授！ 回首往事，過去在我兒子身上有好些現象曾令我困惑不解，甚至迷惑了那時我兒的經治醫生。在此也請各位朋友、也包括我還要把這些文章多看幾遍，特別是新患病的家屬朋友一定不要偷懶，靜下心來看一看，因為在你們患病的親人身上必定會或多或少的遇到這幾篇文章中提到的問題。 在精神科這個領域，我更相信有悟性、有鑽研能力、更有長期臨床經驗的老醫生。顏教授比當今50歲的醫生多了30年的臨床經驗，30年！這可真不是開玩笑的啊。 雨後復斜陽(來自上海市楊浦區電信ADSL的網友) 2010-09-15 23:34 顏教授為了病人您辛苦了。謝謝！！！顏教授您辛苦了。花了這麼大的精力和時間從新真理的文章我都列印下來認真學習。 東北老綿羊(來自遼寧省鐵通的網友) 2010-09-15 20:17 請大家多多體諒這位無私的好醫生！請您在諮詢顏教授前，仔細閱讀顏文偉醫生網站的文章，及「有你終生美麗論壇」中的「顏文偉醫生專欄」中的文章。對照自己的病症及副反應，可以與醫生交流治療方案，也可自己採取一些措施對付藥物副反應。如果閱讀後實在無法解決問題，再諮詢顏教授。顏教授回復諮詢後，請不要再寫客套話，無端給顏教授增加回復工作量。請大家將心比心，多為這位無私的老人著想，畢竟年事已高，不可勞累，請大家多多體諒！！！謝謝！！！ 弱水三千abc(來自陝西省西安市電信ADSL的網友) 2010-09-15 08:49 顏文偉醫生病人論壇大家好！顏文偉醫生病人論壇----有你終生美麗論壇 （百度搜索），註冊會員加入。論壇中彙集了顏教授在協醫網上的所有文章及文章後的病友討論，供大家參考閱讀。大家可以在裡邊的有關專欄提問交流，互相幫助解決一些問題。 論壇交流4群：116709970。有問題的病家可以在群里交流，其中有很多有經驗的朋友互相幫助你解決問題。 鑒於病友較多，請「有你終生美麗群」的朋友不要重複加群，即在1群的不要再去2、3、4群，以便外邊的朋友有位置進來交流，已經重複的朋友請自覺退出一個群，謝謝您的支持合作！ 弱水三千abc(來自陝西省西安市電信ADSL的網友) 2010-09-15 08:49
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