【慢病管理】高血壓管理的「大數據」模式

張雅君

醫學研究正步入大數據時代，無論是疾病的流行病學調查、臨床試驗研究還是慢病數值管理，都貫穿著對數據的獲取、管理和分析，高效地利用數據將使對疾病的研究和管理達到前所未有的水平。

目前研究認為，心血管疾病的發病機制中遺傳和環境因素佔60%，40%是與生活方式、飲食習慣、社交、心理以及其他未知因素有關。

研究顯示，基於大數據的疾病管理模式，可以更好地對慢病患者進行有效管理，提高管理質量。通過對數據的收集和分析，可實現臨床指標的遠程監測，對病情變化進行預判，提醒醫師及時採取治療措施，防止病情惡化，使病人個體化治療落實到實處，從而減少急診量、降低醫療負擔。

「以高血壓為例，它是誘發心腦血管疾病的首要危險因素，因此防控高血壓極具重要意義」上海遠大心胸醫院VIP中心主任張雅君教授指出，高血壓管理經歷了三個時代的變化：2000年以前是第一個時代，即數值時代，以血壓數值為標準，強調單純降壓，目標就是血壓的達標率；2000年到2012年是第二個時代，即質量時代，除了關注高血壓外，還注重心血管事件的發生率是否降低，更重要的是控制高血壓帶來的心血管疾病的死亡率；第三個時代就是2013年後的10年，即血壓管理時代，根據疾病數據進行管理。

因為高血壓的治療是長期性的，血壓隨著氣候、時間、情緒、休息以及運動狀況的變化而波動，是一個複雜的疾病，「所以目前更關注的是預防高血壓引發的相關疾病，以及對血壓的追蹤」張雅君說，高血壓人群基數龐大，控制好這個疾病需要醫患之間的配合，比如現在有各種攜帶型或穿戴式醫療設備，能為患者帶來更具個性化的醫療服務。

降壓是硬道理，減肥也不能甘於人後

代謝綜合征是當前人群多發的問題，其根源性恐怕在於現代人不良的生活方式。張雅君說，現在肥胖的發病率高，並趨於年輕化。肥胖病人多半有高血脂，長期的高血脂到後期又發展為糖尿病，這些癥狀往往會在一個病人身上體現，「對代謝綜合征的早期發現、嚴格管理生活方式、個體差異化干預治療是一個重要的理念。」

如果是單純的高血壓，沒有其他危險因素，用藥就比較簡單。但假如高血壓合併其他三項危險因素的話，除藥物治療以外，生活方式干預應更為嚴格，並且至少用四聯治療方法，包括降壓、降脂、降糖、減肥。因此不管是單純性高血壓還是合併高血脂、高血糖的患者，降壓都是首要目標。

除了遺傳性高血壓外，90%的高血壓都是後天的，有些人誤以為只要體形達標就不會有「三高」問題。事實上，體重只是危險因素之一，體形瘦的人也有可能動脈硬化，比如吸煙飲酒的人不一定胖，但也會有高血脂、高血壓的問題。

高血壓病人危險因素分為四層：低危、中危、高危和極高危，四種狀態的不同時期是一個循序漸進的過程。以中危來說，血壓數值以外還必須有兩種以上的危險因素，包括年齡（女性65歲、男性55歲以上）、收縮壓160-180mmHg、吸煙史、是否有高血糖和高血脂、是否有心血管疾病家族史、尿蛋白、眼底動脈硬化等等，含有以上兩項危險因素就屬於中危，中危人群的心血管發病率和死亡率就會明顯升高，達到30%左右」張雅君對危險因素階段做了詳盡解釋。

季節轉換時需調整藥物，逐步適應外界環境

據國內心腦血管多項臨床試驗發現，心腦血管的發病率北方要高於南方，這體現了氣候對人體的直觀影響。

「這其實就是熱脹冷縮的道理，人體在適應環境過程中的本能反應。如果病人屬於高危人群，血管既有狹窄又有高血壓，它們對血管壓力的改變是最敏感的」張雅君說，「如果心臟冠狀動脈的狹窄程度已達70%，只剩下30%可供血液流過的孔徑，天氣一冷，血管再次收縮，把30%的血管也堵掉了，那就發生急性心肌梗死，血流量的減少致使血管供血受到影響，缺血性腦卒中正是這個道理。

不但是冬季，季節轉換時也會如此，血管擴張，相對血壓偏低，醫生就要重新調整原有的劑量，以應付環境的改變，當患者進入了穩定期時，這種情況會有所緩解。」由此看來，心腦血管疾病患者應在寒冷時或季節轉換時，及時請醫生調整藥物，並盡量減少身處溫差較大的環境中。如果調護不當，易引起腦卒中及心肌缺血事件。因此，進入冬季，高血壓患者要加強調護和管理。

以目前的疾病數據來看，不僅是高血壓的人群基數龐大，高血脂、高血糖的患者數量也居高不下，尤其是高血脂，人們對它的重視程度還很不夠。血液中被稱之為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白膽固醇是導致動脈硬化、血管壁膽固醇沉積的罪魁禍首，用藥物控制血液中低密度脂蛋白膽固醇的指標尤為重要。由於高血壓和高脂血症都是引起動脈粥樣硬化的禍根，故當兩者同時存在時，更容易促成發生動脈硬化，導致人體心腦腎等靶器官的損害。所以高血壓病人在降壓治療的同時，要積極防治高脂血症。

張雅君指出，多數腦卒中與心肌梗死，兩者的病理基礎是相類似的。出血性卒中是因為血管壓力太高導致腦血管破裂引起腦出血；缺血性卒中是由於血管硬化，膽固醇的沉積，把血管堵掉了，形成腦血栓，「它與冠心病是一個道理，冠狀動脈血管堵掉了，就會產生心梗。」

克服食慾，有助於降低心血管疾病的風險

高鹽、多油、香口的食物對健康危害很大，尤其是「三高」人群更加要注意自己的飲食習慣。口味「重不得」，保護心腦血管，限鹽、限油、減重顯得尤為重要。天冷的時候人容易管不住嘴，胃口大增，多吃成了一件很自然的事情，加上運動量的減少，冬季也許是「三高」人群最難克服的季節。

去年，美國發布了心血管風險評估飲食管理指南，建議人們培養良好的飲食結構：水果、蔬菜、全穀類食品、堅果、豆類、魚類、家禽瘦肉。

「因為飽和脂肪酸過多地攝入、反式脂肪酸如甜品和飲料大量的攝入使得『富貴病』越來越多。食慾是培養出來的，不管理好自己的食慾，疾病就會反映到身體。」張雅君說，心血管健康飲食管理讓人們更多地了解飲食對於心血管健康的作用，並向人們提供有用的信息，幫助他們制訂健康的飲食選擇，「保持心血管健康應從調整飲食結構開始。」