雙相障礙的早期識別

07-18

雙相障礙是一種高複發率（＞90%

的患者反覆發作）、高自殺率（25%～50%

的患者自殺未遂，11%～19%

的患者自殺死亡）、高共病率（46%

的患者伴酒依賴，60%

的患者伴藥物依賴）的臨床常見病。雙相障礙的自然病程中，始終僅有躁狂或輕躁狂發作者很少（單純躁狂約佔雙相障礙的 1%），這些患者的家族史、病前人格、生物學特徵、治療原則及預後等與兼有抑鬱發作的雙相障礙相似。Akiskal

疾呼：雙相障礙，尤其是雙相抑鬱大多被臨床醫生所忽略。與之一致的是，芝加哥 1

項對首診為單相抑鬱的成年及青年住院患者的隨訪研究顯示，其後 15

年中，15%

的患者出現躁狂發作，26%

出現輕躁狂發作。而雙相障礙臨床表現多樣，病程複雜多變，易與抑鬱症、精神分裂症等相混淆，較高的漏診率和誤診率而易導致治療上的錯誤。

雙相障礙漏診率和誤診率高的原因有以下 4

點：（1）假性單相抑鬱：雙相障礙患者多以抑鬱發作發病，可經多次抑鬱發作後才出現躁狂或輕躁狂發作，少數患者甚至長達數年之後才顯示其雙相本質。在分類學上，這類抑鬱發作雖然屬單相，但具有成為雙相的潛在可能，稱假性單相抑鬱。推測首次就診的抑鬱患者中，假性單相抑鬱占 50%

左右。（2）輕躁狂發作易被忽略：輕躁狂發作往往持續時間較短、癥狀程度較輕、對社會功能影響較小，有時難以與正常心境的境遇性變化明確分開，導致那些雙相障礙Ⅱ型的患者，因輕躁狂發作漏診而誤診為單相抑鬱。（3）現行診斷標準對轉相後的診斷歸屬缺乏明確界定：如國際疾病分類第 10

版（ICD-10）、美國精神障礙診斷與統計手冊第 4

版（DSM-Ⅳ）、中國精神障礙分類與診斷標準第 3

版（CCMD-3）等均如此。自 Young

和 Klerman、Perugi

等相繼提出治療過程中出現轉躁者應劃歸雙相障礙以來，這一觀點得到越來越多學者的認可。（4）共病掩蓋或混淆輕躁狂癥狀：雙相抑鬱患者常合併酒與藥物依賴、人格障礙及各種焦慮障礙。共病障礙的臨床表現往往與輕躁狂交織在一起，可能掩蓋或混淆輕躁狂癥狀而造成雙相抑鬱的漏診。

由以上 4

點發現，從抑鬱症（單相重症抑鬱）中識別雙相障礙、從首發抑鬱發作中儘早預測雙相障礙，對避免誤診尤其重要。然而如何進行有效地篩選，在臨床中敏感地發現雙相障礙患者呢？有以下 10

條線索可以幫助防止誤診和漏診：（1）早年發病：通常是指＜25

歲起病。Burke

等的研究顯示，雙相障礙Ⅰ型平均起病年齡為 18.0

歲，雙相障礙Ⅱ型為 21.7

歲，而單相抑鬱為 26.5

歲。（2）發作性心境不穩定：指心境波動很大，抑鬱、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、衝動、憤怒等病理情緒呈短暫發作，持續數小時或 1～2d。Perugi

和 Akiskal

指出，心境不穩定是雙相障礙Ⅱ型臨床表現的核心，抑鬱患者若有突出的心境不穩定，往往預示雙相障礙Ⅱ型。（3）抑鬱發作伴不典型特徵：包括食慾亢進，體質量增加，睡眠過多，灌鉛樣肢體麻痹體驗，短暫欣快發作，伴精神病性特徵，伴各類焦慮如恐懼、強迫、驚恐發作等，伴經前期煩躁障礙、癔症樣煩躁，抑鬱發作具有季節性等。（4）抑鬱頻繁發作：指 1

年內抑鬱發作＞4

次。Bowden

認為，抑鬱如果發病急驟、頻繁發作、緩解時間短暫，往往提示為雙相抑鬱。（5）抗抑鬱葯治療引起轉躁：抗抑鬱葯治療轉躁率雙相障礙Ⅰ型高於雙相障礙Ⅱ型，多數學者贊成單相患者在抗抑鬱葯治療過程中出現轉相，應視為雙相。（6）雙相障礙家族史陽性：雙相障礙患者一級親屬中雙相障礙的患病率遠高於一般人群。（7）病前情感氣質：Akiskal

認為，情感旺盛氣質、心境惡劣氣質、環性情感氣質與易於激惹氣質等 4

種情感氣質與心境障礙關係最為密切，是病前最主要、最核心的情緒與行為類型。並強調應特別重視抑鬱伴情感旺盛氣質或循環氣質者，因為這類患者很容易自然轉躁或在接受抗抑鬱葯治療後轉躁。（8）邊緣性人格障礙：比較邊緣性人格障礙的共患率發現，雙相障礙Ⅱ型抑鬱患者較單相抑鬱高 8

倍。有研究顯示，在全部邊緣性人格障礙患者中，曾有雙相障礙Ⅰ型和雙相障礙Ⅱ型者占 44%，加上抗抑鬱葯所致輕躁狂發作者，該比例上升到 69%。（9）輕躁狂發作的病期標準：DSM-Ⅳ規定的輕躁狂發作的病期標準為至少 4d。近年來有學者認為這一規定過於嚴格。Benazzi

提出，輕躁狂狀態只要持續 2～3d

就對雙相障礙具有診斷意義。（10）煩悶性躁狂：與欣快性躁狂相比，臨床上煩悶性躁狂更常見，其主要表現為煩躁、焦慮、沮喪、易於激惹、衝動、自控下降、缺乏理智、活動性增高、思維過分活躍等，這些表現可以在抑鬱相中間插或交替出現，易被誤診為激越性抑鬱。

然而，怎樣從抑鬱症中篩選雙相障礙？以及使用哪些有效、簡便的方法進行篩選？一直是學界所關注的問題。當前，可供利用的工具主要是某些篩選量表，主要有：心境障礙問卷（the Mood Disorder Questionnaire，MDQ）、輕躁狂癥狀自評量表（the multi-lingual Hypomania Check list，HCL-32）以及簡明國際神經精神訪談（International Neuropsychiatric Interview，MINI）。MDQ

是根據 DSM-Ⅳ標準制定的用於診斷廣泛的雙相譜系障礙的患者自評篩查工具。13

個問題覆蓋了輕躁狂 /

躁狂癥狀、癥狀群以及功能不全。在雙相障礙譜系內的診斷標準為：出現≥7

個陽性問題，加上 1

個以上癥狀同時發生，存在中度～重度的功能受損。MDQ

簡便易操作，患者可以自行完成。HCL-32

由 32

項輕躁狂癥狀組成，用於門診患者篩查輕躁狂（≥14

項為篩查陽性）；在識別輕躁狂方面敏感性優於 MDQ。可精確檢測輕躁狂癥狀，區分雙相障礙Ⅰ型與複發重症抑鬱（major recurrent depressive disorder，MDDR）、雙相障礙Ⅰ型與雙相障礙Ⅱ型，亦可用於篩查重症抑鬱障礙（MDD）共病雙相障礙的患者，可用於流行病學研究，以及篩查非臨床環境下的普通人群。而 MINI

是由 Sheehan

和 Lecrubier

設計、針對 DSM-Ⅳ和 ICD-10

中 16

種軸Ⅰ精神疾病的快速、簡便和可靠的定式訪談工具。具有較好的信效度以及較高的研究者之間一致性，可以在很短的時間內完成。經簡單培訓後，該量表可被臨床醫生熟練使用，已被廣泛用於多中心臨床藥物研究和臨床實踐中。MINI

的使用確保了診斷過程的準確性和一致性，並且可以發現潛在的精神科共病。

最後，綜合所有與雙相障礙相關的臨床特徵，對於具有以下特點的抑鬱症患者，需要警惕向雙相轉變的可能：發病早（首次抑鬱發作年齡＜25

歲）；抑鬱頻繁發作（發作次數≥5

次），且發作時間短；雙相障礙一級親屬家族史；病前具有情感旺盛和（或）循環氣質和（或）邊緣性人格障礙；季節性情緒變化；既往抗抑鬱葯治療療效差和（或）治療後心境快速變化和（或）誘發躁狂或輕躁狂；睡眠過多和（或）日間睏倦；貪食或體質量增加；精神運動性遲滯；有精神病性癥狀；產後抑鬱。

雙相障礙的臨床現象複雜，臨床醫生須謹記該病以不穩定（unstable）和搖擺（swing）為病程特徵，而不為當前表象（躁狂發作 /

抑鬱發作）所迷惑，更需要重視隱藏在現象「冰山」下的本質演變規律；儘早識別、診斷和治療潛在的雙相障礙患者，以促進其擺脫困境、恢復健康、重返社會、幸福生活。

編輯：雨聲