指南告訴你：失眠該如何診治？

9月19日，第二軍醫大學附屬長征醫院彭華老師在「醫生站」為站友帶來《中國成人失眠診治指南解讀》的精彩講座，內容豐富有料，小編特整理出這份聽課筆記，希望對大家有用。

一、失眠的定義及5大表現

失眠是患者對睡眠時間和/或質量不滿足並影響日間社會功能的一種主觀體驗：

①入睡困難（入睡時間>30分鐘）

②睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）

③早醒

④睡眠質量下降和總睡眠時間減少（<>

⑤同時伴有日間功能障礙（核心要素）

二、失眠的臨床評估

1. 病史採集

① 系統回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病

② 是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙

③ 藥物或物質應用史

④ 過去 2-4 周內總體睡眠狀況

⑤ 進行睡眠質量評估

⑥ 對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病

⑦ 對日間思睡患者進行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙

2. 量表測評

① Epworth 思睡量表

② 睡眠信念和態度問卷

③ 失眠嚴重程度指數

④ 匹茲堡睡眠質量指數

⑤ 狀態特質焦慮問卷

⑥ Beck 抑鬱量表

⑦ 生活質量問卷

⑧ 疲勞嚴重程度量表

3.客觀評估（主要用於睡眠障礙的評估和鑒別診斷）

① 多導睡眠圖：睡眠障礙

② 多次睡眠潛伏期試驗：發作性睡病和日間睡眠過度等

③ 體動記錄儀：作為多導睡眠圖的替代手段

三、失眠的診斷

1. 存在以下癥狀之一 ：

① 入睡困難

② 睡眠維持障礙

③ 早醒

④ 睡眠質量下降

⑤ 晨醒後無恢復感

2. 在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍出現上述癥狀。

3. ≥1 種與睡眠相關的日間功能損害：

① 疲勞或全身不適

② 注意力、注意維持能力或記憶力減退

③ 學習、工作和或社交能力下降

④ 情緒波動或易激惹

⑤ 日間思睡

⑥ 興趣、精力減退

⑦ 工作或駕駛過程中錯誤傾向增加

⑧ 緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀

⑨ 對睡眠過度關注

四、失眠的藥物治療

1、傳統苯二氮卓類受體激動劑

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——藥物不良反應及注意事項

不良反應：日間睏倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。

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禁用於妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。

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2、褪黑素和褪黑素受體激動劑

褪黑素：調節睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙。但臨床應用尚無一致性結論，不建議作為催眠藥物。

褪黑素受體激動劑：如雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀，可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙，但不耐受前述催眠藥物患者以及已發生藥物依賴患者的替代治療。

3、抗抑鬱藥物

——三環類抗抑鬱藥物

① 阿米替林不作為失眠的首選藥物：縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒；減少慢波睡眠，不同程度減少 REM 睡眠；不良反應多。

② 小劑量的多塞平（3-6mg/d）：專一性抗組胺機制；臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。

③ 選擇性 5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）：通過治療抑鬱和焦慮障礙而改善失眠癥狀；部分 SSRIs 延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和 NREM 睡眠期的眼活動；一般建議 SSRIs 在白天服用。

④ 5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑製劑：文拉法新、度洛西汀；不良反應同SSRIs。

⑤ 其它抗抑鬱藥物：小劑量米氮平（≤15mg/d）；小劑量曲唑酮（25-100mg/d）；治療失眠和催眠藥物停葯後的失眠反彈。

⑥ 抗抑鬱藥物與 BZRAs 聯合應用：慢性失眠常與抑鬱癥狀同時存在；有益於儘快改善失眠癥狀，提高患者依從性；唑吡坦和帕羅西汀聯合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質量，協同改善抑鬱和焦慮癥狀。

五、藥物治療的具體建議

1、給藥方式

① BZRAs --夜間睡前給葯，每晚1次 （藥物連續治療）；

② non-BZDs --藥物間歇治療慢性失眠，每周3-5次，由患者根據睡眠需求「按需」服用（II 級推薦）；

③ 抗抑鬱劑 --不採用間歇給葯或按需用藥方式；

④ 褪黑素受體激動劑 --睡前服用。

2、給葯療程

① 根據患者情況調整劑量和維持時間；

② 小於 4 周的藥物干預可選擇連續治療；

③ 超過 4 周的藥物干預需重新評估；

④ 必要時變更干預方案或根據睡眠改善狀況適時採用間歇治療（II 級推薦）。

3、變更藥物指征

① 推薦的治療劑量無效；

② 產生耐受性；

③ 不良反應嚴重；

④ 與治療其他疾病的藥物有相互作用；

⑤ 使用超過 6 個月；

⑥ 高危人群（有成癮史的患者）。

4、終止治療的時機與原則

① 當患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活事件去除後。

② 停葯原則：避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（II 級推薦）；如在停葯過程中出現嚴重或持續的精神癥狀，應對患者進行重新評估（II 級推薦）；逐步減少夜間用藥量和/或變更連續治療為間歇治療（III 級推薦）。

5、藥物治療無效時的處理

① 部分失眠患者對藥物治療反應有限，或僅能獲得一過性睡眠改善。

② 同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果。

——推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段 （I 級推薦）

6、推薦的藥物治療策略

① 治療原發或伴發疾病；

② 建立健康的睡眠習慣；

③ 監測並評估患者的治療反應，長期、難治性失眠應在專科醫生指導下用藥；

④ 如具備條件，同時進行認知行為治療（I 級推薦）；

⑤ 原發性失眠首選短效 BZRAs （II 級推薦）；

⑥ 首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效 BZRAs 或褪黑素受體激動劑（II 級推薦）；

⑦ 添加具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物，尤其適用於伴隨焦慮/抑鬱癥狀者（II 級推薦）；

⑧ BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑鬱劑 （II 級推薦）；

⑨ 老年患者：推薦應用 non-BZDs 藥物或褪黑素受體激動劑（II 級推薦）；

⑩ 抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方葯不宜用於治療慢性失眠；

長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者：不提倡藥物連續治療；建議採用間歇治療或按需治療的服藥方式；建議每 4 周評估一次 （III 級推薦）。

7、特殊類型失眠患者的藥物治療

——老年失眠患者的藥物治療

① 首選非藥物治療，尤其強調接受 CBT-I （I 級推薦）；

② 藥物治療：推薦非 BZDs 或褪黑素受體激動劑（II 級推薦）；

③ 必需使用 BZDs 時需謹慎，注意不良反應及意外傷害；

④ 治療劑量應從最小有效劑量開始；

⑤ 短期應用或採用間歇療法。

——妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療

安全性暫時缺乏資料；哺乳期推薦非藥物干預手段（I 級推薦）。

——（圍）絕經期失眠患者的藥物治療

① 首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病；

② 依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療。

——伴呼吸系統疾病失眠患者的藥物治療

① 慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 --慎用 BZDs；

② 高碳酸血症明顯的 COPD 急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期 --禁用 BZDs；

③ 輕-中度 COPD 穩定期 --non-BZDs 唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應報道；

④ 老年睡眠呼吸暫停 --單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益；

⑤ 睡眠呼吸障礙合併失眠 --褪黑素受體激動劑雷美爾通。

——共病精神障礙失眠患者的藥物治療

① 精神障礙患者常存在失眠癥狀，應由精神科醫師治療和控制原發病，同時治療失眠癥狀；

② 抑鬱障礙合併失眠：CBT-I 治療失眠同時應用具有催眠作用的抗抑鬱劑，抗抑鬱劑（單葯或組合）+ 鎮靜催眠藥物（III級推薦）；

③ 精神分裂症合併失眠：抗精神病藥物治療為主，必要時輔以鎮靜催眠藥物治療失眠；

④ 焦慮障礙合併失眠：以抗焦慮藥物為主，必要時睡前加用鎮靜催眠藥物。

8、失眠的心理行為治療

① 本質：改變患者的信念系統，發揮自我效能，改善失眠癥狀；

② 對成人原發和繼發性失眠效果良好；

③ 睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療、鬆弛治療。

9、失眠的綜合干預

① CBT-I 聯合應用 non-BZDs 藥物治療可獲得更多優勢；

② 推薦的組合治療方式（II 級推薦）；

③ 首選 CBT-I 和 non-BZDAs 或褪黑素受體激動劑組合治療；

④ 如果短期控制癥狀，則逐步減停 non-BZDAs；

⑤ 否則將 non-BZDAs 改為間斷用藥；

⑥ 治療全程保持 CBT-I 干預。

10、失眠的治療流程

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《中國成人失眠診斷與治療指南》是根據近年循證醫學證據，結合我國國情，經專家討論後形成的規範性文件，對臨床工作具有重要指導意義。

臨床醫師在實踐過程中，應按照指南的指導原則，結合患者具體情況，進行個體化的處理，進一步優化臨床實踐。

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