蔡小蓀婦科臨證善取通法的經驗

蔡小蓀婦科臨證善取通法的經驗 中醫之通法有廣義、狹義之分，狹義通法僅指下法，廣義「通」法則包括理氣、活血、解郁、散寒、通陽、宣痹等多種治法。蔡小蓀教授根據女性生理病理特點，指出不論血寒、血熱、血虛、氣滯、氣虛、痰濁、濕邪等，其相伴病理或最終病理結局均呈現不同程度的氣滯血瘀，故蔡師在臨床上善用通法，每獲奇效。 一、痛經有瘀，通以達之 痛經之證，一般皆以止痛為主。蔡師則不單純止痛，強調辨證求因，主張「求因為主，止痛為輔」。認為痛經大多系經血排出障礙，瘀滯不暢，引發疼痛。究其因由，或經氣受寒，寒凝氣血，氣血瘀滯不暢；或肝氣鬱結，氣機不暢，沖任不利，經血不得暢行；或宿瘀內結，內膜異位，新血無以歸經，瘀血不能排出；或脾氣虛弱，血行遲滯，經血流通受礙。對此，蔡師以《素問·調經論》「病在脈，調之血；病在血，調之絡」為原則，治以「通法」為主，處以當歸、牛膝、香附、延胡索、丹參、白芍各9g，川芎、紅花各4.5g為基本方。以養血通絡為大法，養血以四物湯溫養，使血得溫而行；通絡以牛膝、香附、丹參、紅花理氣活血，使瘀血去而新血生。蔡師指出：當歸、川芎養血活血，可通血中之結；更喜加桂枝辛溫通散以增藥力。香附為氣中血葯，合延胡索為理氣行血止痛之品，可通氣分之郁，此乃借鑒古人「治血病必兼理氣」和「調經以理氣為先」之說。 對痛經而言，兼證眾多。蔡師根據臨床兼證辨證加減：如寒凝瘀滯者，加溫通之木香、小茴香、吳茱萸、肉桂、煨姜等；如肝鬱氣滯血瘀者，加行氣活血之乳香、烏葯、蘇木、金鈴子；如宿瘀內結之膜樣痛經者，用川牛膝、土牛膝、沒藥、失笑散，另加花蕊石、桂心、桃仁。古謂花蕊石可下胞衣死胎。在此，蔡師強調指出：痛經之證病雖在血分，但調血諸法，皆當以調氣為先導、為樞紐。故對痛經之治，常用香附、烏葯、玄胡、鬱金、路路通、川楝子以理氣通達。 二、症瘕之疾，通消止崩 婦科症瘕，一般都指子宮肌瘤，類似古書所說之石瘕。石瘕者乃「寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止」而成。其病機為血行不暢，血積不通，以致瘀血阻塞胞宮內或胞絡外，影響沖任失調，終年累月愈積愈多，遂凝聚成症瘕。然婦科常見之子宮內膜異位症亦屬廣義的症瘕範疇，蓋異位之子宮內膜受性激素的影響，也出現周期性的增生、出血，刺激局部組織纖維性增生，加之瘀血積瀦，形成結節和包塊。蔡師對此類病症亦採用通法，於經凈後治以桂枝茯苓方（雲茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）加皂角刺30g、炙甲片9g、石見穿10g、鬼箭羽20g、莪術10g等，專以活血化瘀消症。如體質強壯者，可加大黃、芒硝涼血化瘀、軟堅散結，同時加白朮以制約其烈性。也可用鮮大黃外擦或取汁外敷小腹部，其消炎活血止痛效果更佳。方中亦可加入黃葯子、鴉膽子、水蛭、地鱉蟲以增消堅搜剔之力。體質虛弱者則加党參以扶正祛邪。 子宮肌瘤及子宮內膜異位症者在月經期可出現出血過多，狀似崩漏，蔡師強調此時不能單純固澀止血，宜「求因為主，止血為輔」，尤其是子宮內膜異位症之出血，乃緣於宿瘀內結，經血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之變法。處方為炒當歸9g，丹參6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川軍9g，益母草9g，仙鶴草20g，震靈丹12g。出血甚者加三七末，氣滯加香附，腹痛加延胡索，寒凝加艾葉，氣虛加党參、生黃芪。值得一提的是，蔡師重用生蒲黃可達30至60g，取其活血化瘀、通利血脈之功，化瘀而止血，通利而固澀。此外喜用震靈丹，亦取其止血行血之功。此皆宗通因通用之旨，通消兼顧，共達瘀消止崩之目的。 三、不孕育腎，以通促孕 蔡師認為，不孕症不論腎虛、氣血虛弱、氣滯血瘀、肝氣鬱結、痰濕內阻諸因，究其病機均系胞脈塞而不通。誠如經云：「月事不來者，胞脈閉也。」關於胞脈，《內經》曰：「胞脈者，屬心而絡於胞中」，「沖脈、任脈皆起於胞中」。朱丹溪云：「陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮。一系在下，上有兩歧，一達於左，一達於右。」此所謂兩歧與系胞之脈相合，恰似現代醫學之輸卵管。輸卵管通暢是受孕的先決條件。臨床上不孕症多見輸卵管阻塞、積水或痙攣，或通而欠暢。其他尚有腎虛氣弱、肝鬱、痰凝等。不孕原因複雜，但病機均為胞脈塞而不通，因此治療不孕，不論何種類型，蔡師均重視育腎通絡，非通莫達，以通促孕。具體採用分期治療： 在經凈後服育腎通絡的孕Ⅰ方：雲茯苓12g，大生地10g，石楠葉10g，懷牛膝10g，仙靈脾12g，桂枝3g，路路通10g，公丁香2.5g。如兼痰濕脂豐，輕者加菖蒲、半夏、白芥子、制南星等燥濕化痰葯，重者立化痰消脂方（陳皮5g，半夏5g，茯苓12g，石菖蒲5g，白芥子3g，制南星5g，蒼朮10g，炒白朮10g，海藻10g，夏枯草10g）化痰通絡；兼寒濕者，去生地，加蒼朮、艾葉、吳茱萸、艾附暖宮丸等溫宮散寒通絡；兼濕熱瘀滯，輕者加敗醬草、紅藤、鴨跖草清熱化瘀，重者擬清熱化瘀方（茯苓12g，桂枝3g，柴胡3g，赤芍10g，敗醬草30g，丹皮10g，鴨跖草20g，川楝子10g，紅藤15g，玄胡索10g，川牛膝10g）清熱化瘀通絡。待症輕或消失後再予育腎助孕三方周期治療。兼經血瘀滯者，如子宮內膜異位症之不孕，經後服內異IV方（茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，莪術12g，留行子10g，炙穿山甲10g，皂角刺30g，鬼箭羽20g）14～21劑，參育腎法；若兼內生殖系統結核者，經後服「抗癆方」（丹參12g，百部10g，留行子10g，山海螺15g，魚腥草12g，功勞葉15g，夏枯草12g，皂角刺20g，懷牛膝10g，生地10g，路路通10g），參育腎法；兼炎性輸卵管阻塞者，服通絡方（皂角刺30g，留行子10g，月季花4.5g，地龍10g，降香片5g），參育腎法。以上諸方均要經凈後服，重在通絡。 在排卵期則改服溫腎助陽、育腎培元之劑（雲茯苓12g，生地、熟地各10g，仙靈脾12g，巴戟肉10g，鹿角霜10g，女貞子10g，懷牛膝10g，黃精10g，石楠葉10g）合河車大造丸。溫腎助陽葯中，仙靈脾、巴戟肉均具疏散風濕之效，補而不滯；鹿角霜則生用散瘀行血，熟用強精活血，具活血行血之效；地黃更具有「通血脈」之功，加之牛膝之「走而能補，性善下行」，促使溫腎助孕，不悖溫通之意。 綜上所述，蔡師針對婦科病機，治療上善用通法，其中包括溫通、寒通、宣通、補通、瀉通諸法。
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