腫瘤患者的營養支持，到底有多重要？

在臨床查房時，常有癌症患者問，「醫生，我不想天天吊營養針，可以不弔嗎」，或者有時側聽到患友之間抱怨說，「醫生，今天又是給我吊鹽水、葡萄糖、維生素的，抗癌藥都沒給我多吊幾瓶」......

他們的共同想法是：營養針可以不要，只要抗腫瘤葯就行了。其實，是他們不懂，營養支持對腫瘤治療的重要性。

癌症患者營養不良，原因有哪些？

據統計，癌症患者中營養不良的發生率高達40%-80%，常發生於胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌、口腔癌、喉部、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會進一步發生惡液質，20%的腫瘤患者直接死因是營養不良和惡液質，而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面：

1.腫瘤因素

· 腫瘤細胞的增殖能力強，奪取和消耗了大部分機體正常代謝所需的營養物質；

· 腫瘤釋放的一些代謝產物，引起患者噁心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食，能量攝入及利用率顯著下降，引起營養不良；

· 頭頸部癌、食管、胃癌會引起吞咽困難和吞咽疼痛，導致患者進食困難，進一步引起營養不良；

· 腫瘤釋放的炎症介質會導致機體糖、脂、蛋白質的代謝異常，包括能量消耗增加和利用效率低，機體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過度分解，引起營養不良。

2.治療因素

手術治療的術前禁食，術後較長一段時間內無法正常進食都會影響患者食物攝入，且手術創傷造成的應激反應，使機體分解代謝和能量消耗增加，機體分解肌肉和脂肪，導致營養不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應，如食慾減退、噁心嘔吐、腹瀉等，進食量減少，進而導致營養不良。

3.疼痛和心理因素

癌症患者的癌性疼痛作為一種應激源，促進機體代謝，導致營養不良。此外，患者的負面心理，如恐懼、抑鬱、絕望等，引起胃腸功能紊亂，食慾下降，攝入量減少，導致營養不良。

如何評估癌症患者的營養風險？

目前臨床上，推薦營養風險篩查2002（NRS 2002）為住院患者營養風險篩查，包括三方面內容：疾病的嚴重程度評分(0-3分)；營養狀況評分(O-3分)；年齡評分，在以上評分基礎上年齡70歲者加1分，總分為0-7分。

將是否具有營養風險的評分切割點定為3分，即NRS評分≧3分為具有營養風險，需要給予營養干預；而NRS<>

癌症患者營養不良的防治策略

營養不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤治療效果，增加併發症發生率，降低生存質量，甚至影響預後。

癌症患者病情不同，營養支持治療策略也有所不同，可分為非終末期及終末期腫瘤患者。終末期腫瘤患者，指已經失去常規抗腫瘤治療，包括手術、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來說，預計生存期不足3個月，否則為非終末期患者。

——非終末期癌症患者

1.手術治療：營養治療的目標則為提高患者對手術的耐受性，降低手術併發症發生率和手術死亡率。

· 研究表明，存在中、重度營養不足的手術患者，術前10～14天的營養治療能降低手術併發症的發生率。 而對無營養不良、輕度營養不良或術後7天內可獲取足量經口進食的患者，術前腸外營養治療並無益處。

· 只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，應儘可能首先考慮腸內營養。無法腸內營養的或無法滿足機體代謝需求患者，應選擇腸外營養，一旦患者腸道功能恢復時，應儘早過渡到腸道餵養。

· 傳統的術前 10～12小時禁食準備措施可使患者過早進入分解代謝狀態，其實不利於術後康復。因此，許多國家的麻醉學會已將擇期手術患者術前禁食時間改為 6小時，而術前禁水只需2小時。

2.化療、放療：營養治療目標是預防和治療營養不良或惡病質，提高患者對化療、放療的耐受性和依從性，控制化療、放療的不良反應，改善生活質量。

· 對沒有營養不足的患者不推薦常規營養治療。

· 治療開始前已經存在中、重度營養不良患者，或在化療、放療過程中出現嚴重的不良反應，預計超過一周或以上不能進食者，應及時進行營養治療。

· 首選腸內營養，對於不能耐受腸內營養患者，推薦使用腸外營養。如果通過胃腸道每日攝入能量、蛋白質低於60％目標量超過10天時，應補充腸外營養。

——終末期癌症患者

終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質，此類患者營養治療原則是以保證生活質量及緩解癥狀為目的，而能否延長其生存期尚缺乏高標準的循證醫學依據。

· 終末期腫瘤患者不推薦常規進行營養治療。

· 對有機會接受有效的抗腫瘤藥物者，營養治療會為治療提供機會，使失去指證的患者再獲得治療機會，有益於生存質量提高和生存期延長。

· 對於接近生命終點的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，並防止因脫水而引起的精神混亂。過度營養治療反而會加重患者的代謝負擔，影響其生存質量。

營養治療方式

可按照以下「五階梯」治療原則。當相關治療持續3-5天仍不能滿足患者目標能量需求的60% 時，應該選擇下一階梯的治療原則。

第一階梯：飲食+營養教育( 包括營養諮詢、飲食指導及飲食調整)；

第二階梯：飲食+口服營養補充（ONS）；

第三階梯：全腸內營養（TEN）；

第四階梯：部分腸內營養（PEN）+部分腸外營養（PPN）；

第五階梯：完全腸外營養支持（TPN）。

雖然尚未有證據表明對於沒有存在營養不良的患者，營養支持可以改善生存預後，但對於已經存在營養不良的患者，及時給予營養支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質量，對遠期生存有所獲益。

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