股骨頭壞死相關知識

　　所謂骨壞死就是不管任何原因而使骨組織營養中斷，骨細胞死亡即發生骨壞死。骨壞死是一個過程，與死骨不一樣。 死骨是骨壞死的結局之一，它已完全失去了活性，並從正常骨組織中分離出來，二者界限清楚，它已成為一種異物存在 於骨質中，骨壞死又分為二類；一類是由細菌感染所引起的骨壞死。如骨髓炎、骨結核等，可造成骨組織炎症、壞死、 吸收、分離，一部分形成死骨。人體的骨骼、肌肉、神經、臟器所有組織器官的營養都是由血液來輸送的，哪裡的血液 不足，就意味著哪裡的營養缺乏，沒有營養，壞死便隨而來，此類壞死叫做缺血性壞死。壞死是在無細菌的條件下發生 的，又叫做無菌性壞死。骨壞死可發生在人體的很多部位，發生在股骨頭的叫做股骨頭缺血性壞死。

　　2、何謂中西醫結合治療股骨頭壞死？

　　應用中醫傳統理論體系，指導臨床實踐並引進西方醫學的先進技術，融匯貫通應用於股骨頭缺血性壞死的治療。具體地說： 對股骨頭缺血性壞死，辨證結合辨病，進一步結合分期、分型等，對早期患者主要採用中醫中藥治療，對中晚期患者採用手術 配合中醫中藥及康復的方法治療，我們稱之為中西醫結合治療股骨頭缺血性壞死。體現了動靜結合，標本兼治的原則。

　　3、股骨頭缺血性壞死與哪些因素有關？

　　引起股骨頭缺血性壞死的因素很多，大約有四十餘種，歸納起來有創傷性和非創傷性兩大類。創傷類有股骨頸骨折、髖關節脫位、股骨頭?滑脫、髖臼骨折和粗隆間骨折。非創傷類有激素治療、酒精中毒、減壓病、血紅蛋白疾病、高雪氏病、放射治療、胰腺疾病、高尿酸血症、動脈硬化、鐮狀細胞病、結締組織疾病、脂蛋白異常、柯興氏病、骨發育不良、靜脈源性疾患、鐵中毒、糖尿病、支氣管哮喘病、粘多糖代謝病、骨質疏鬆、骨軟化、高空病、妊娠、白血病、血友病等。

　　4、股骨頭壞死的發生機理如何？

　　股骨頭缺血性壞死的發生機理，經100餘年來研究，國內外學者一致公認：股骨頭缺血是造成壞死的主要發病機理。但其可能是發生於動脈的供血，可以是靜脈的迴流不好，或由於骨內壓的增高導致缺血而產生壞死。它又可以分為：

　　（1）骨外因素：外傷所致的股骨頭血管斷裂、受壓、脈管炎、動脈硬化所致的血管阻塞、雷諾氏病、減壓病和交感神經反射性所致的血管痙攣都可直接或間接導致股骨頭缺血性壞死。

　　（2）骨內因素：血紅蛋白病的異常紅細胞，減壓病的氮氣栓子，酒精中毒以及胰腺疾病所產生的脂肪栓子均可阻塞骨內微血管，導致股骨頭缺血性壞死。另外，高雪氏病的異常紅細胞堆積，轉移的腫瘤，激素所致的肥大脂肪細胞造成的骨髓內容物體積增大，可致骨髓腔內壓增高，壓迫骨內微血管或骨內血管本身的病變或痙攣，以致供血受阻。

　　骨內、外的各種致病素均可使骨髓內壓增高，升高的骨內壓又增大了血流的阻力，從而進一步導致缺血、細胞變性壞死、水腫等。組織的水腫使已增高的骨內壓進一步升高，形成一系列的惡性循環，尤其是患肢繼續負重，增加缺血的股骨頭壓力，會加快骨的壞死並導致骨小梁的斷裂，股骨頭的塌陷。

　　5、當前國內外對股骨頭壞死的研究有什麼新的發展？

　　　對非創傷性股骨頭壞死的發病機理，國外的研究比國內深入，發展到了細胞分子水平，但尚未有肯定性結論。治療上國外對早期患者主要採用減壓術，對部分壞死的II期及III期輕度塌陷者，採用截骨術或帶血管的骨移植術等。對晚期患者普遍認為唯有採用全髖置換術，但以上這些方法的遠期效果都不夠理想。至今仍認為是未解決的難題。 國內近20年來在保留股骨頭的治療方面有較快的進展。西醫在顯微外科的基礎上發展了帶血管的髂骨塊、帶血管的腓骨、帶血管的骨膜、帶血管的大轉子骨瓣、肌骨瓣等，都有一定的利弊，我們在此基礎上作術式改進，應用骨瓣的同時植入多條血管束，大大提高了近期療效及保持遠期效果。術式主要應用於早中期，對晚期的療效尚需深入研究。 中醫治療股骨頭壞死，以補肝益腎、活血化瘀為基本方法，結合各自的臨床實踐，積累了經驗，取得了一定療效。但多數停留在近期改善臨床癥狀階段，要取得持久確切的療效，還需作更長期、深入的研究。 中西醫結合的方法治療股骨頭壞死，取中西醫二者之長，在目前來說應該是最有前途的方法。

　　6、股骨頭壞死為什麼會出現跛行？

　　跛行是一種臨床表現。引起跛行的原因很多，如雙下肢不等長，髖膝踝關節功能受限，骨盆的傾斜，脊柱的畸形，肌肉痙攣或軟弱無力，疼痛，心理因素等。股骨頭壞死患者出現跛行的原因主要是疼痛和功能受限，患肢短縮。如股骨頭塌陷致患肢短縮，該腿著地時同側骨盆下降，而致同側肩傾斜下沉，對側擺動腿髖膝過度屈曲與踝背伸加大，出現斜肩步。患肢疼痛時常呈防痛步態，患側足剛一踏地便抬起，而健足落地重而時間長。功能受限主要表現為患髖內收，患側膝關節便緊緊向健側靠攏，甚至兩膝內側相互摩擦。

　　7、為什麼骨壞死容易發生在股骨頭壞死？

　　人體在任何部位都可能發生骨壞死，僅就缺血性壞死已經發現40餘處，而股骨頭壞死發生率最高，這主要由生物力學和解剖學方面的特點來決定的。因股骨頭為終末血管呈扇狀20--25支，在頭頸交界形成動、靜脈環，其來源於旋股內外動脈。 （1）負重大。髖關節是人體最大的關節，支撐著整個軀幹的重量，頭與臼之間壓力必然增大，長期保持著這種較大的壓力，不但容易造成結構上的損傷，而且影響局部的血液環。 （2）剪力在。髖關節不同於其它負重關節那樣兩骨端關節力線垂直，股骨幹與股骨頭頸之間形成132度的角，軀幹的重力是由髖臼通過股骨頭，頸移行至股骨幹，力線不垂直，就形成了剪力。因此，頭頸所承受的生理壓力要比其它關節大得多。 （3）活動範圍大。髖關節的活動範圍僅次於肩關節，伸展、內收、外展、旋轉等。能完成各軸向運動，損傷的機會也較多。 （4）血供少。股骨頭的血供主要依靠囊外動脈環發出的外側支持帶和內側支持帶動脈，血管的吻合支量少且薄弱，當一支血管被阻斷而另一支不能及時代償時，即會造成股骨頭的供血障礙。

　　8、股骨頭壞死為什麼大多發生在頭的前外側？

　　股骨頭壞死後，常出現骨質碎裂、塌陷、頭變形變扁等，這都是壞死的普遍現象。通過臨床大量病例觀察，發現股骨頭壞死開始大多發生在頭的前外側，這主要是應力集中的原因。大量臨床事實證明，應力集中可使軟骨下的骨小梁斷裂，可使骨質壓縮，骨髓內壓應力上升，最終導致骨壞死。國外學者Hungeford,在1983年報導了兩個典型病例；其中一例為股骨頸外翻嵌插骨折，傷後18個月股骨頭壞死發生壞死，和一般股骨頭壞死不同，壞死區不在股骨頭的前外側，因該區未負重，壞死區移至內側，該區正好位於髖外緣的下方。另一個典型病例是一位紅斑狼瘡病人，右股骨頭壞死後一年，因右腿動脈炎而截肢，因患腿未負重，術後6年攝X線片複查，壞死股骨頭壞死並未塌陷。此兩例足以說明壓力對壞死的關係，我們所見大部分陳舊性股骨頸不連的患者的股骨頭保持圓形，不塌陷。髖臼外緣之下也就是在頭的外側是股骨頭負重的主要部分，因此易發生壞死。

　　9、股骨頭缺血性壞死的臨床表現如何？

　　本病起病緩慢，病程較長，發病初期可無明顯癥狀，其癥狀與X線表現不一定呈平行關係。最常見的早期癥狀為髖部輕度疼痛，尤以勞累或行久後疼痛明顯，疼痛常向腹股溝或臀後側、外側或膝內側放射。隨著跛行及髖痛加重，患髖呈輕度屈曲、風收畸形、外展及內旋活動受限。癥狀可持續加重，晚期表現為骨關節癥狀。後期體征主要為局部深壓痛，「4」字試驗（+），托馬氏征（+），艾利斯征（+），脫侖德蘭堡試驗（+），患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，縱向叩擊試驗，有時（+）。 由於以上這些表現並非僅見股骨頭壞死，易與其它疾病如腰椎間盤突出症、強直性脊柱炎等相混淆，應找訓練有素的專科醫生確診。

　　10、如何確診股骨頭缺血性壞死？

　　醫生要對患者詢問病史，體格檢查和必要的輔助檢查才可明確診斷。 （1）病史包括：疼痛發生時間、性質、程度、部位等。有無外傷史、服用激素史、飲酒史等，並了解過去史、職業史、嗜好史及家族史。 （2）體格檢查：觀察患者的步態，檢查髖關節運動的範圍，雙下肢長度和周徑的測量，髖關節局部的壓痛，做雙下肢的「4」字試驗，托馬氏征、艾利斯征和叩擊試驗。 （3）輔助檢查：主要依靠X線片，因為它方便、經濟，一般醫院即可拍攝。X線片要求拍正位、蛙位對比度良好，能看清股骨頭骨小梁。對臨床高度懷疑或X線不能確診者，則選擇核磁共振成像和ECT檢查。

　　11、有哪幾种放射影像學可供評估？

　　由於影像方法不斷發展，目前常用的有X線、ECT（放射性核素掃描）、CT（計算機體層攝影）、MRI（核磁共振），對於股骨頭缺血性壞死的診斷與療效評估各有優缺點。從我們應用的體會，最基本的還是X線片，它價廉普遍，可以對股骨頭缺血性壞死進行宏觀評估，其次是ECT，它可以幫助對股骨頭壞死的正確分型；如大塊缺血型、鬱血型、混合型、增生硬化型，同時還可以提供股骨頭血流動態的變化，以作治療前後的對比，進行評估。可說是微觀上的評估，更深化了。

　　12、X線評估首先要掌握哪幾個基本要求，為什麼？

　　1. （1）掌握股骨頭缺血性壞死分期 I -- VI 期。分級A、B、C級。

　　2. （2）掌握股骨頭缺血性壞死的分型，大塊缺血型、鬱血型、混合型以及增生硬化四型。

　　3. （3）掌握壞死中期病現的五層分法在X線片上的「雪杯征」的表現。

　　4. （4）要掌握股骨頭缺血性壞死病理修復方式即軟骨成骨方式還是膜內成骨方式（爬行替代）.

　　5. （5）掌握股骨頭壞死範圍的大小、即局部、大部、全頭壞死。

　　掌握上述五點，才能做到胸有成竹的用股骨頭缺血性壞死病理動態發展的觀點去評估現在、過去和推測未 來，有預見性的主動對患者提出注意點，如防止股骨頭的塌陷，預測再次疼痛的出現，使患者心中有數，以免慌亂， 堅定治療的信心。

　　13、股骨頭缺血性壞死的病理變化與血供的關係如何？

　　按病理分為三期：即缺血壞死期、血管再生期、修復期。當血供斷流後，首先是骨微循環產生改變，產生痙攣，靜脈竇的鬱血、髖腔的出血、導致骨髓的壞死和骨小梁的壞死。壞死區域的大小， 是以血管受損面積的大小來定。我們把壞死面積小於頭1/3為局部壞死；小於頭2/3者為大部壞死；超過全頭2/3的為全頭壞死；選擇治療方法估計療程判斷預後有重要意義。血管再生期，壞死周圍活骨區帶進了間充質細胞纖維母細胞分化為成骨細胞，對死骨 進行爬行代替，或死骨吸收軟骨成骨，這就是股骨頭壞死的修復期。如壞死範圍小，血供充分，成骨活躍，早期就可達到自愈。倘若壞死範圍大，供血不足，成骨能力差，使股骨頭的壞死病變不斷進展，從一期進展到六期。

　　14、股骨頭缺血性壞死如何從影像學進行病理分型？

　　（1）缺血型：X線為大塊或全頭密度增高，ECT呈現大塊「冷區」是缺血壞死的早期表現，手術作隧道時，死骨堅硬，鑽出死骨呈粉末狀，機械強度好，呈「乾性」壞死，是由於主要動脈受阻受損或栓塞所致。中藥治療見效緩慢。 （2）鬱血型：X線呈密度減低或囊性變，ECT呈現核素濃集「熱區」，作隧道時疏鬆，刮出豆腐渣樣死骨，呈「濕性」壞死，可能由於多次小區壞死融合或靜脈病變所致，骨內壓高，靜脈迴流差。中藥治療有效，但易塌陷。 （3）混合型：介於上述二者之間，ECT呈現大片「熱區」中含有相對「冷區」，可以是壞死中期表現。 （4）增生硬化型：是 V 、 VI 期的晚期表現，X線為股骨頭增生硬化，畸形發展，機械強度又逐漸增高，ECT呈現股骨頭及關節間隙區濃集「熱區」，但比鬱血型核素濃集要低些。

　　15、股骨頭壞死發生塌陷與否，對預後有何關係？

　　股骨頭缺血性壞死 I 、 II 期是沒有塌陷的，經服藥或手術後，治癒後它的頭是圓的，其恢復的結果與健側基本一樣，可以取得最滿意的療效。如果塌陷就是 III 期，無論手術如何矯正，無法使頭恢復到正常一樣。許多年後必然帶來骨性關節炎，產生一定的後遺證；如行久，寒冷等原因會帶來疼痛酸軟不適的癥狀。敬告患者，為了你永久的健康，不要怕扶拐不好看，什麼時候除去拐杖，必須聽從醫生的囑咐，醫生根據X線片的情況，當股骨頭恢復足夠的機械強度時（彈性模量增高），才能逐步去拐，或用手杖。

　　16、股骨頭缺血性壞死的骨質修復過程是怎樣的？

　　股骨頭缺血性壞死的骨質修復有兩種形式：一種方式是膜內成骨，亦就是直接成骨，毛細血管長入死骨區內，產生成骨細胞，在壞死骨小梁的周圍產生類骨質，鈣化後新骨就包圍壞死骨小梁。所以X線片的骨密度就不斷地增高，以後壞死骨小梁逐步被吸收，股骨頭骨小梁塑形，硬度逐步增高到恢復正常，故無塌陷之憂。另一種方式是軟骨成骨方式，它是壞死的骨小梁先被吸收，軟骨細胞產生軟骨，然後軟骨再鈣化骨化而逐步變硬。因此股骨頭有一個軟化的階段，此階段承重易產生塌陷。

　　17、關節軟骨的修復過程是怎樣的？

　　已往認為關節軟骨損傷後沒有自身修復能力，目前通過實驗研究證明：關節軟骨損傷後有一定的修復能力，表層輕度損傷軟骨細胞可以再生，較大的損傷則通過結締組織修復。ManRin認為創傷部的軟骨細胞，外傷後立即傷亡，由鄰近部增生，由於關節軟骨內不存在血管，因此傷處不存在外傷性炎症反應。Depalma認為關節軟骨傷後，不論負重部或非負重部；幼兒關節或成熟關節；不論關節軟骨細胞有無自身增殖能力，其修復過程相同；在全層缺損時，由軟骨下組織進行肉芽組織修復。Campbell認為缺損的軟骨由關節軟骨表層由成纖維細胞分化成軟骨細胞。總之，關節軟骨全層缺損從軟骨下間質組織修復，分化後極類似關節軟骨，小的缺損由正常關節軟骨修復。

　　18、早期（ I ° II °）股骨頭壞死藥物治療後X線評估注意哪些變化？治療應注意哪些方面？

　　注意患側與健側和治療前後對比，以三個月為一療程，定期拍片複查。

　　? （1）用放大鏡觀察股距向上的壓力骨小梁，由於廢用導致骨小梁有所疏鬆，服藥一療程可見骨小梁增粗增多，提示服藥有效。

　　? （2）原壞死區紊亂的骨小梁較前清晰，有沿骨小梁的兩側有小點狀的骨密度增高或呈小棉絮狀的密度增高，鬱血型呈現較多。

　　? （3）鬱血型者囊變區的囊壁模糊變薄或囊內有鈣化點出現。

　　? （4）大塊缺血型的早期，有時可以觀察到大塊密度增高缺血壞死區，自頸部向上出現疏鬆（主要是血管向死骨內推進）相繼該區骨密度增高（爬行代替成骨），接著骨密度減退塑形，出現骨小梁與血供正常區相連，這是一種最理想的膜內成骨方式，股骨頭的機械支撐力不減低，無塌陷之慮，軍嫂韓素雲的右側股骨頭壞死就按此方式成骨。

　　? （5）大塊缺血壞死的第二個成骨方式，在壓應力下有塌陷之趨勢，要注意及時預防。

　　? （6）股骨頭中心壞死可以出現在 II 期，由於頭的四周都是活骨，基本可以維持股骨頭機械強度，同時見到四周呈雲霧狀的向中心推進，囊區縮小，最終修復頭中心的壞死區。如治療無效就看不到上述變化，2--3年仍保持著中心大囊區。

　　? （7）隨著藥物的應用，血管束的植入，血管不斷在壞死的頭內伸展。死骨吸收軟骨成骨，X線片呈現大小不等的透光區，這與囊變區要加以區別。前面已經提到，囊性變有囊壁，是血供不足的現象；軟骨透光區是有充分的血供，有成骨能力，經2--3月就有鈣化點出現，逐步成骨，骨密度逐步增高， 就證實用藥和手術有療程。

　　? （8） II 期的壞死，頭的輪廓是完整的，只要完全修復，可以獲得與正常側同樣的功效，不會有骨性關節炎的後遺症。其癒合的速度以鬱血型→混合型→大塊缺血型而遞減。要達到臨床基本癒合的時間約2～3年，在這樣一個漫長的時間裡要保證股骨頭壞死不塌陷，則醫患要很好配合。對中青年患者正是事業的黃金時期，為取得更快的癒合，對大塊缺血型壞死，我們主張加用手術治療，挖除死骨；植入肌骨瓣或大轉子帶血管蒂骨瓣；植入骨誘導素或骨形態蛋白和松質骨；植入多條血管束，爭取在1～1.5年內達到基本臨床治癒。

　　19、中期（ III °、 IV °）股骨頭缺血性壞死治療後X線的評估應注意哪些變化？治療應注意哪些方面？

　　III 、 IV 期都分為A、B、C三級，以 III B為典型的病理五層分區（帶），X線片呈現「雪杯」征。服藥1～2個療程，若是有效可見增生硬化帶骨密度減低；壓力骨小梁增粗、增密；透明帶呈模糊密度漸增高，似雲霧狀上升接近中心死骨；而中心死骨逐步清晰，歷時約2~3年可基本治癒。如上述增生硬化帶和透明帶無改變而死骨中心縮小，透明帶增寬，這提示中心死骨在關節的浸泡下自溶，說明治療無效. 中期治療是最複雜，因為透明帶的出現導致支撐力的減弱而致塌陷；又存在著大塊中心死骨；「雪杯」征外側壁（外側活骨）的高低與厚薄又揭示著塌陷趨向的程度；內外杯壁底部的折斷（ III c、 IVc），導致股骨頭向內下滑脫；加之骨性關節炎的發展；關節壓力與疼痛處於高峰期，因此中期我們主張先行手術再配合服藥。手術的要求： 1、 清除死骨。 2、 頂高塌陷軟骨面。 3、 提高股骨頭的機械強度，防止二次塌陷。 4、 增加股骨頭的血液供應。 5、 促進股骨頭的成骨速度。 6、 降低關節內壓和骨內壓。 7、 恢復關節功能。 手術方法：脫出股骨頭，修整頭臼；摘除大塊死骨；植入肌骨瓣、大轉子帶血管骨瓣或遊離髂骨塊加固頭外側壁與頂高頭的塌陷軟骨面；植入松骨和骨誘導素；植入2~3股血管束。手術方式是因期因級而異，完成手術要求，加速股骨頭的修復。術後在骨牽引或小腿套牽引下，內服活骨丸，進行分期定目標的綜合康復治療。

　　20、晚期（ V 、 VI 期）股骨頭缺血性壞死治療後X線的評估應注意哪些變化？治療應注意哪些方面？

　　此期的股骨頭已增生肥大硬化和畸形改變，65歲以上，身體條件較差或不願意接受手術治療者，我們採用服藥綜合治療。經2～3個療程治療，疼痛減輕，功能好轉，X線呈現死骨吸收，囊變區呈骨化，頭內雜亂的骨紋理漸趨整齊清晰，關節間隙清晰略增寬，髖臼緣上的囊區逐漸縮小消失，增高的骨密度亦漸減，但頭的畸形、臼頭不對稱，無法改變。因此我們主張先通過手術，進行頭臼修整植入二條血管束再服藥，並進行綜合康復治療，術後半年到一年即可去拐行走。

　　21、股骨頭壞死能換不鏽鋼或其它材料的頭嗎？

　　換不鏽鋼的頭亦稱股骨頭置換術。如髖臼亦置換叫做全髖置換。由於它的遠期療效不夠滿意，10年左右要進行第二次置換，這樣反覆的置換手術，手術越做越難做，給患者帶來反覆性痛苦，因此手術適應症過去定為60歲。老年人活動少其維持的時間會長一些，一生做一次亦就可以了。它的優點康復時間短，一般術後3個月即可恢復工作。其與術者的技術有緊密的關係，亦有術後數月到數年即出現疼痛癥狀，嚴重的干擾著生活和工作。由於我國的平均壽命延長，所以適應症的年齡可以定為65歲，如果是股骨頭壞死嚴重，頭下型或頭頸型骨折，我們主張作股骨頭置換或全髖置換術。

　　22、保守治療股骨頭壞死有效嗎？

　　目前，對於股骨頭壞死的保守治療仍屬探索階段。國內外西醫認為：壞死早期，也就說在缺血性骨壞死的X線跡象出象之前，可以採用藥物治療，1至2年股骨頭免受壓應力，直到它重新長好血管，並恢復到原有程度，這樣股骨頭塌陷變形可以不發生。一旦X線出現變化，則主張手術治療，甚至置換人工股骨頭。國外採用保守治療的結果是：Paterson在其保守治療的24例患者中，僅1例優，19例差和很差（79%）。Hungeiford和Zigio觀察22例的保守療法結果，95%的癥狀惡化，86%的X線加重。Steinkerg報導保守療法中顯效率30%。我們臨床以中醫療法為基礎，應用中草藥系列葯，配合現代的康復療法，對於各種股骨頭壞死都取得比較好的效果，但對於已經明顯塌陷或股骨頭變形後的患者，保守治療無法恢復其圓形。老年患者Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 期經治療，疼痛明顯減輕，功能有所改善，生活能自理，免去手術治療之痛苦。所謂說合理運用保守療法要有一個確實有效的中草藥為基礎的加以辨症施治，治療股骨頭壞死是大有前途。

　　23、股骨頭缺血性壞死療效如何評估？

　　患者經過三個月的治療應作一療程的評估，治療前後的檢查記錄非常重要，如果治療前未做詳細檢查和記錄，療效亦就無法評估。 （1）臨床癥狀與髖關節功能的評定：佔60%。其中疼痛是一項主要指標佔25%，亦是患者最大的要求，這隻能憑患者的主觀感覺而無法量化。其它都可以量化（參考成人股骨頭壞死觀察評分表）。一般疼痛減輕了應該是治療有效有好現象，但要排除假像，如藥物中摻有止痛的藥物，甚至部分不法醫生私制的中藥丸中混有激素。患者服了出現滿月臉，對本病起了火上加油的作用。應該引起為戒。 （2）X線的評分，佔40%，它能客觀地說明療效的好壞。有的患者治療疼痛好轉了，但X線或其它影像沒有好轉，或者相反；X線好轉，但癥狀並未好轉，因此，要按照評分表，予以全面評估為宜。

　　24．治療股骨頭缺血性壞死除了要了解分期分級，還有別的要注意的嗎?

　　X線的分期分級指導臨床實踐很重要，除此之外，估計股骨頭壞死的範圍： ? 局部壞 死(壞死區佔全頭的1／3)； ? 大部壞死(壞死區小於全頭2／3)； ? 全頭壞死(壞死區超 過全頭的2／3)； ? 中心壞死(股骨頭的周邊是活骨)。還要分析股骨頭內壞死的病理分型； A．缺血型(ECT揭示大塊冷區)死骨很硬；B．鬱血型(ECT提示濃集)，死骨軟如豆渣； C．混合型(提示有冷有熱區)介前述兩者之間；D．增生硬化型(ECT示濃集集中在股 骨頭的接觸面)， V 、 VI 期患者。這對於採用保守還是手術治療具有重要參考價值。如 II 期患者為局部壞死，鬱血型採用保守服藥為有利，要是全頭壞死大塊缺血型以手術加服 葯為好。 　 治療前全面掌握這些指標，綜合分析作出合理治療方案，推測發展趨勢，估計預後， 告訴患者應注意事項，防止二次塌陷發生，保守治療亦同樣如此。取得患者密切配合，以 求滿意的療效，決不能聽其自然發展，否則就是醫者的失責。

　　25．股骨頸骨折為何引起股骨頭缺血性壞死?

　　由於股骨頭的動脈血供，缺乏豐富的側枝循環，當股骨頸骨折移位明顯，血管損傷後，常常引起股骨頭缺血性壞死。一般而言，股骨頸骨折後股骨頭缺血性壞死與下列因素有關： (1)兒童和壯年的股骨頭壞死率比老年人高，這是因為兒童和青壯年股骨頸區骨質堅硬一般不易骨折，致股骨頸骨折時暴力必較大，骨折端移位程度較為嚴重，因而血運破壞也較為嚴重之故。 (2)隨著股骨頸骨折的處理時間的延遲，缺血性壞死的發生率也隨之增加。早期手術壞死率，遠較延期手術壞死率為低。早期手術病例即使發生壞死，也屬部分性壞死，出現壞死的時間也晚；而延期手術者，其壞死往往完全性的，而且壞死出現早。 (3)骨折線越靠近股骨頭，其壞死率也越高。通過股骨頸外後上方斜形骨折線者，壞死率最高。 (4)股骨頸骨折原始移位嚴重，提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重，股骨頭壞死發生率也較高。 (5)複位不良，如過度內收、屈曲或外翻旋轉和分離移位等手法，均可增加壞死率，因旋轉和分離可使尚未斷裂的血管拉緊，或斷裂。 (6)多數學者認為應當閉合複位，使用多針或螺旋針固定骨折。有人主張切開複位三冀釘內固定。對位好，骨折癒合好可以減少頭壞死不等於不發生股骨頭壞死。

　　26．股骨頸骨折後如何預防股骨頭缺血性壞死?

　　一般殷骨頸骨折後臨床出現股骨頭壞死的最早時間可以傷後2—3個月，最遲到八年，甚至更長。所以術後繼續觀察時間不得少於三年，可採取下列方法預防：?移位或外展型骨折應保守治療，要持續牽引或髖人字石膏固定，避免過度外展和極度內旋。?有移位的骨折要用牽引準確複位，用2—3枚空心螺釘或螺紋針股骨頸內固定，各針最好保持交叉。?經整復牽引後、仍有明顯移位者，可切開複位，同時植血管束，但應避免廣泛剝離，特別是勿損傷股骨頸基部囊外動脈環。我們用此法治療50餘例，經2—5年觀察未見有頭壞死者。?術後應盡量推遲負重時間，及早地在醫生指導下進行不負重功能鍛煉。?可早期用袁氏活骨丸等活血補腎中藥進行預防性治療。?定期拍x線片進行跟蹤複查，一般3個月拍片一次，ECT，MRI可作出早期診斷。

　　27．股骨頸骨折後是否會發生股骨頭缺血壞死?有何方法能作出早期診斷?

　　應用ECT可作出早期診斷，可以提示動脈供血下降，靜脈迴流受阻，大塊「冷區」或大塊「熱區」。如果股骨頭頸部無金屬固定物，可用MRI(呈現局部或全頭低信號，脂肪壓抑有水腫表現)作出早期診斷。

　　28．股骨頸骨折癒合後出現股骨頭缺血性壞死是否要立即取出金屬釘?

　　拔釘前表現股骨頭壞死時，有的醫生認為拔出固定釘企圖從釘洞中長入血管，但不知拔除了金屬釘，明顯減低了壞死股骨頭的機械強度，導致股骨頭加快塌陷，擴大頭壞死面積的危險。因為袁氏活骨丸治療股骨頭壞死有較好的療效，故不主張拔釘，待股骨頭已復活，成骨較硬的情況下再拔釘。拔釘後復用雙拐三個月，嚴密觀察有無變化，如一切正常才能去拐。

　　29．對青少年的股骨頸骨折，成人頭下型和鳥嘴形的段骨頸骨折，壞死率很高，有何預防措施?

　　青少年的股骨頸骨折，作用暴力必大，頭下型和鳥嘴形骨折，遠程移位大(GardenⅢ、Ⅳ型)。國內外的報導由45％至86％發生壞死，當前由於交通建築事故增加，作用的外力較過去增加了，壞死率亦增高了，對這類患者過去通常採用切開複位、內固定加肌骨瓣植入術，但提供血流有限，我們近3—4年來處理這類患者，採用切開複位內固定的同時、植入血管束，壞死率大大降低，這樣一次性的處理，避免到壞死明顯出現再處理，治療上節約時間，特別對學齡兒童、青少年，療程大大縮短。

　　30．股骨頸骨折治癒後，如何注意頭壞死的訊號？

　　股骨頸骨折治癒後，行走亦無痛，以後一旦出現疼病，這就是頭壞死的訊號，要拍雙側髖關節的正位蛀位片進行對比。患側骨小梁無改變而骨密度較健側增高，或有骨密度不均勻．或進一步做ECT檢查提示動脈血供降低，斜率增高(提示靜脈迴流不好)，靜態象呈現大塊缺血(冷區)、大塊鬱血(熱區)、冷熱相間(即不均勻），這已明確診斷為股骨頭壞死(或MRI檢查)，你要用回雙拐，馬上投醫取得正確處理，不要存在僥倖心理耽誤治療。

　　31．激素引起股骨頭缺血性壞死的發病機制是什麼?

　　激素性股骨頭缺血性壞死的發病機制有兩種學說： (1)骨質疏鬆學說。激素能使原有成骨細胞的骨膠原合成減慢，並阻礙前成骨細胞向成骨細胞轉變，同時激素直接刺激破骨細胞活動，間接地使甲狀旁腺素分泌增多，從而減少鈣從腸道吸收，影響腸道內鈣的運送，使骨吸收增加，出現骨質疏鬆、骨小梁變細和消失。在此基礎上易因輕微壓力而發生骨小梁細微骨折，由於細微損傷的積累，對機械抵抗力降低，導致應力集中、從而出現塌陷，壓縮區可見被壓縮的髓細胞和毛細血管壞死，最終導致骨缺血性壞死。 (2)血管和血液動力學變化學說。有人認為激素引起末梢動脈血管炎，血管內壁易因血液粘滯度增加。Jones曾發現，腎移植術後患者出現全身脂肪栓塞、並出現患者有雙股骨缺血性壞死，因此推想骨內脂栓來源於脂肝，脂栓阻塞關節軟骨下骨微血管、造成骨質缺血而死。Arlet指出：激素療法能導致血液凝固性增高。使靜脈發生栓塞，這些細微靜脈栓塞，在骨硬殼內會形成骨內高壓，導致骨微循環障礙，而使骨缺血壞死，激素產生股骨頭內小血管的炎症，影響骨細胞的血供，導致骨細胞對脂肪的代謝功能，造成骨細胞內脂肪的大量堆積，增加了骨內壓又加速了骨細胞的死亡。以上各種學說，表明激素性股骨頭壞死是一個綜合的因素。

　　32．激素的使用與股骨頭缺血姓壞死有何關係?

　　長期使用或間斷大量使用腎上腺皮質類固醇激素，能引起股骨頭缺血性壞死，這是一個肯定性的結論。 股骨頭壞死與激素的種類、劑型、給葯途徑有直接關係，與激素的總量及時間不成正比；長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變發生股骨頭壞死的原因之一，此外還與個體敏感性，特別是更年期婦女、妊娠婦女對激素敏感有關，與原發病有關。 臨床上，中長效激素比短效激素應用廣，半衰期長，在體內蓄積時間長，超生理應用致使誘發股骨頭缺血性壞死。 激素的針劑比片劑的發病率高，靜脈或硬膜外給葯，關節周圍穴位封閉或關節腔內注射時，股骨頭壞死發病率高，病情嚴重，發病間隔短。這可能與藥物在體內吸收充分，發揮效應徹底有關。 某些疾病由於治療上的需要而不得不運用激素，然而，可怕的是由於認識不夠而誤用或盲目濫用，數量之多，令人驚異。甚至有的因感冒，不明原因的發熱而反覆應用激素。有的將軟組織勞損，慢性退行性關節炎誤以為類風濕性關節炎治療，長期應用激素，這不能不引起人們的高度重視。

　　33．酒精中毒如何引起股骨頭缺血性壞死?

　　在各種可能引起股骨頭壞死的病因中，慢性酒精中毒是一個重要因素。目前普遍認為酒精中毒性股骨頭壞死與激素性股骨頭壞死一樣，是脂類代謝異常的結果。臨床資料證實：長期大量飲酒者血脂明顯升高，主要原因是消耗煙?胺腺嘌呤二核?酸過多，脂肪酸氧化過程受阻，使體內甘油三酯積聚。加之酒精對肝臟的慢性中毒性損傷，以至脂蛋白的合成和釋出減少，致使肝對脂類的清理效能降低而致脂肪肝。因此，一些學者認為，脂肪肝是作為骨壞死的原發因素和骨壞死之間的中間病變。 國外學者Jones認為酒精型股骨頭壞死是囊性脂肝的結果，囊性脂肝不斷放出脂栓進入血中，最後脂栓滯留於軟骨下區血管內，引起軟骨下骨小梁壞死。大量飲酒後所出現的高脂血症和激素引起者相似，是暫時性的、但對慢性飲酒者，尤其是個體易感者會出現血中遊離脂酸升高，就能發生局部血管炎，遊離脂酸的升高、也成為前列腺素升高的刺激因素，這種前列腺素增高，使局部發生血管炎，這些綜合因素協同作用的結果，發生骨內血管閉塞。另外酒精中毒還能導致骨質疏鬆，在此基礎上，酒精會產生一種類似夏科氏關節病的作用，使正常的保護疼痛反應減弱，以致造成負重關節的塌陷壞死。 國外有學者通過對患者的直系雙親的調查對比發現，遺傳和發育因素對酒精類疾患的發生可能有關。除長期大量飲酒外，個體差異和易感性亦應考慮是慢性酒精中毒性股骨頭壞死的重要因素。

　　34、飲酒多久會出現股骨頭缺血性壞死?

　　根據近200例患者的統計。每天喝半斤白酒，歷時10年左右就可能出現股骨頭壞死。近來有些中青年患者頻於應酬飲酒過多，5~6年就發生了股骨頭壞死，這與個體因素有關。我國的東北地區、山東、河南以及台灣，喝酒的人多，酒精度數高，是股骨頭壞死的高發地區。

　　35、保守治療的指征如何?

　　保守治療是以中醫理論為基礎，運用中醫傳統療法並結合現代的康復醫學達到防治疾病的治療方法。根據臨床經驗，確定保守治療的指征可以從以下幾個方面來概括：?股骨頭缺血性壞死早期患者，由於股骨頭外形尚可，關節間隙正常，通過不負重的情況下，運用中西醫結合治療而達到改善血運，恢復關節功能，療效是肯定的。?對於老年患者，65歲以上，由於身體狀況較差，術後併發症多，在患肢疼癇不是很嚴重，功能中度受限，經服用中藥3~6個月，使疼痛減輕，功能好轉，生活基本能夠達到自理的情況下，我們採取保守治療以避免不必要的手術損傷。?對於III期以上又有手術禁忌症患者或雙側股骨頭壞死，都採取保守治療。雖然保守治療對中晚期不能夠恢復股骨頭外形，但只要患肢少負重，療程2~5年，效果也是可以的。一般經過治療後可以達到幾年或十幾年減輕疼痛。總之，保守治療是可治癒早期股骨頭缺血性壞死，對中晚期患者改善血供與減輕、消除疼痛和改善功能，取得基本好轉。

　　36、患者在選擇保守治療時應有四些心理準備?

　　股骨頭缺血性壞死的修復是一個漫長的過程，一般都需3~5年的期限，因此患者在思想上必須有長期治療、康復的思想準備，樹立治病的信心，增強與疾病鬥爭的勇氣，定期反饋病情，聽從醫生的指導，保持樂觀的心態，積極配合治療，就能早日戰勝疾病，重返工作崗位，為社會做出自己的貢獻。

　　37、股骨頭缺血性壞死保守治療包括哪些內容?

　　保守治療是指在無創傷的條件下利用一切有效措施進行治療。它主要包括三方面內容；其一為藥物治療。根據中醫辨證分型論治，擬定系列中藥，通過內服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)兩條途徑進行治療。其二為利用康復醫學進行評定，根據評定結果採用相應的康復手段(電療、光療、針炙、推拿、運動療法等)來進行系統化治療。其三為牽引與拐杖的應用。牽引與拐杖的合理應用減輕股骨頭的壓應力，減輕肌的痙攣，改善髖關節血運，雙髖病變中期，骨囊變多於硬化者，最好坐輪椅，為促進股骨頭的修復，提供一良好的條件。目前把介入療法、髓芯減壓、股骨頭內注射藥物等療法也列入為保守治療方法，因其創傷小，跟其它手術治療有著根本的區別。

　　38．行走方便的患者為何也要用拐杖?

　　壞死的股骨頭抗壓應力的機械強度降低，行定時單側股骨頭的承重經科學測定，是體重的3~5倍，因此用雙拐來減輕股骨頭的承重，防止壞死般骨頭的塌陷是治療中一個非常重要的措施。

　　39．為何要使用小腿牽引套？

　　股骨頭壞死患者用小腿牽引套有兩種意義：其一小腿套牽引將髖關節間隙拉開、使髖臼的軟骨面與股骨頭的軟骨面相互分開，使壞死炎症的軟骨面得到休息，同時也降低了關節腔的壓力，為股骨頭創造一個良好的修復環境。其二使用牽引套，可對抗髖關節周圍的肌肉、軟組織攣縮，尤其是夜間靜息情況下，最好讓肌肉處於牽伸狀態。對於已經出現攣縮現象的患者，牽引可起到松解的作用，長期堅持牽引，就可取得良好效果。

　　40．治療過程中為何有些患者疼痛減輕，而有些患者加重?

　　股骨頭壞死患者經過系統的治療，大部分患者臨床癥狀和體征都有所改善，但部分患者卻訴說髖關節疼痛加劇，心理壓力極大，失去了治療的信心，但x線顯示好轉。其實髖關節疼痛不完全標誌著病情加重，骨質在修復過程中也會出現這種現象。壞死骨靠近關節面被吸收，產生?類和蛋白的分解產物，這些毒素進人關節腔刺激滑膜，便產生了劇烈疼痛、死骨完全吸收，疼痛減輕，激素型股骨頭壞死的患者尤甚。

　　41、股骨頭壞死為什麼會出現膝部疼痛?

　　股骨頭壞死主要表現為髖關節功能受限，腹股溝中點壓痛，而有些患者卻出現膝部及大腿的內下方疼痛，主要原因來自神經的傳導作用。髖關節周圍有兩組神經，前面是股神經，內側有閉孔神經，股神經來源於腰2～腰4，是腰叢的大分支，在腰大肌與髂腰肌之間下行，行腹股溝韌帶下面，在股動脈外側入股三角，然後分出許多分支支配股四頭肌和縫匠肌以及大腿前面的皮膚。閉孔神經起源於腰2～腰4，出大腿根部內側，又分肌支和皮支。肌支主要支配大腿內收肌群，皮支主要分布於大腿內側面下部皮膚。由於般神經和閉孔神經既支配了髖關節又同時支配了膝關節，當髖關節出現病變時，可刺激神經，通過同脊段反射作用而出現大腿內側及膝部疼痛。

　　42．股骨頭壞死在天氣變化時如何保護自己?

　　大部分股骨頭壞死患者在天氣變化時病情加重，髖部疼痛難忍，其主要原因是潮濕和寒冷兩方面因素；潮濕可造成臀部、腿部等處的皮膚呼吸代謝功能失調，以致局部組織血流緩慢而引起微血管充血、瘀血、滲出增加，使患者的癥狀加重。因此，在潮濕的條件下，患者除適當活動外，應保持工作和生活環境的乾燥，以避免癥狀加重。寒冷主要是通過對臀部和腿部的血管收縮，而致髖部的瘀血、缺血、水腫等血循環障礙，使患者的病情加重，因此不可在寒冷的地方久坐或睡眠，冬天注意多活動和注意保暖。

　　43、股骨頭壞死患者是否應卧床休息?

　　許多患者以為患了股骨頭壞死不能夠負重、就意味著卧床休息，這種想法是不對的。股骨頭壞死的形成是各種原因引起的局部缺血，壞死形成後，由於疼痛等原因限制了活動，導致肌肉收縮力下降，關節活動障礙等一系列變化。在此基礎上，更減少了活動、這樣形成了惡性循環，最終導致局部血液循環障礙，壞死繼續發展。由此看來，患病後不活動的思想是錯誤的、通過活動既改善了血液循環，又可預防併發症的發生，有利於股骨頭的修復，但功能活動時注意在不負重的前提下進行，輻度不宜過大，用力不可過猛，每個動作達到輕痛，才能起到事半功倍的效果。只有當股骨頭修復進人軟化塌陷危險期

　　44．股骨頭壞死治癒後能進行劇烈體育運動嗎?

　　股骨頭壞死後天論是保守治療還是手術治療勢必都要經過死骨吸收，新骨生長及塑形的過程。治癒後的股骨頭壞死區骨密度增高而後清晰，骨小梁排列整齊，塑形後基本與正常股骨頭相同。由此可見，具有正常的生理功能，可承受與正常股骨頭相同的壓力而進行正常活動、但在活動時切忌用力過猛，以防再次出現扭挫傷而出現髖部血液循環障礙後引起股骨頭的缺血壞死。

　　45、小兒股骨頭缺血性壞死與扁平髖是指同一疾病嗎?

　　出於小兒股骨頭缺血性壞死是自愈性較高，未取得合理的治療病變癒合後，壞死的股骨頭往往遺留扁平狀畸形，因此又稱為扁平髖。另外本病最早由Legg(美國)、Calve(法國)和Perthes(德國)於1910年三位學者同年發表描述，故又稱為Legg-Calve-Perthes病或Perthes病。

　　46、小兒股骨頭缺血性壞死早期有何臨床表現?

　　小兒股骨頭缺血性壞死的預後，很大程度上取決於能否早期發現，早期治療，因此掌握早期臨床表現非常重要。但由於本病起病隱匿，患兒家長極易忽視，缺乏經驗的醫生也常常漏診。本病早期的主要表現是跛行與患髖或同側膝關節疼痛，其跛行表現為一過性，經過數天後可自動消失，但不久又會出現，而且也較輕微，需仔細檢查才能發現。其疼痛同樣表現為一過性、夜間可痛醒而啼哭、但白天可如常人、疼痛部位既可在髖關節周圍，尤其是腹股溝附近，也可儀錶現在膝內側。此時切莫當成一般膝關節扭傷而延誤診斷。體檢時可發現髖關節各個方向活動均有不同程度受限，尤其是外展與內旋活動受限更為明顯且伴輕度萎縮。

　　47．小兒股骨頭缺血性壞死應選擇何種治療方法?

　　目前治療本病的方法很多，歸納起來有兩大類：一、保守治療。包括限制負重，外展支架石膏固定，中醫中藥等。二、手術治療。包括滑膜切除，股骨上端開窗減壓，股骨上端截骨術、骨盆截骨術、血管束移植術等。我們認為對每一個患兒必須根據年齡、性別、臨床癥狀、X線表現等方面綜合分析，選擇恰當的治療方法，總的原則：I～III期是儘可能保守治療，特別是對年齡小於6歲，髖關節功能良好，股骨頭無明顯畸形，關節未發生明顯半脫位的採用改良外展支架或石膏固定，配合中藥內服外用，住院康復治療一段時期，教會家長掌握該病的發展趨勢，治療原則和護理方法後回家，定期三個月拍片複查。多數效果良好，只有少數大齡兒童，四期患兒關節功能明顯受限，股骨頭呈馬鞍狀或明顯頭脫位者，可採用病灶清除，血管束植入、骨盆截骨術治療，也可達到較好效果。但治療前必須告戒患兒家長，本病不管採用哪種方法，都不可能一蹴而就，療程必須達到l～1．5年左右力能收到較好的療效。

　　48．小兒股骨頭壞死治癒後股骨頸為什麼會比正常變寬並縮短?

　　小兒股骨頭骨骺的骨化中心和骨骺板未發育完全，發生股骨頭缺血性壞死的部位一般在骨化中心，死骨塊受壓後下沉，骺板受壓壞死，繼而碎裂，使骨骺向兩側分離。由於骨骺連同骨骺板一同向兩側分離加骺板周圍受壓小，血供又好，導致股骨頸比正常變寬，骺板中心正常成骨能力減弱或消失，致頸縮短了，對骨骺板碎裂者已無法彌補，故應早期防治，避免負重，直到疾病痊癒。

　　49、採用外展支架或外展石膏固定治療小兒股骨頭杯死的原理是什麼?

　　自從人類經過不斷進化，變成直立行走以後，股骨頭與髖臼關節面就由完全重合變成部分重合，結果使負重集中在股骨頭前外側，當股骨頭髮生缺血性壞此以後，由於修復反應，股骨頭力學性能下降，此時負重相對集中在股骨頭前外側便會發生塌陷，即使修復完全，也只能殘留—個扁平或馬鞍狀的畸形股骨頭。對恢復功能及遠期療效非常不利，因此小兒股骨頭缺血性壞死行保守治療的目的是保持—個理想的解剖學和生物力學的體位，消除或減輕對壞死骨?局限性壓力，防止股骨頭塌陷．使其得以順利地進行重建和修復。要達到這個目的，就得使股骨頭深居臼內，並保持一定的活動度，以避免髖臼外上緣對股骨頭外上方的局限性壓力，並刺激髖臼的發育，改善臼頭包容。因此股骨頭應放在約30～40度外展和輕度內旋的體位，限制股骨頭不平衡生長。同時利用外展支架的適度行走，避免了制動綜合症，有利於患者的發育。經過我們近50餘例保守療法的臨床觀察．經過9-12個月固定，絕大多數的股骨頭都取得滿意的修復。由於內服活骨丸，促進了壞死的修復，由3～4年縮短到1.5～2年，達到臨床基本治癒。

　　50、小兒段骨頭壞死行保守治療有何優越性?

　　小兒股骨頭壞死保守治療的優越性主要由其生理條件所決定：小兒正處在生長、發育的旺盛時期，骨的生長能力很強、骨質修複比成人要快得多，自愈能力強的特點。國內外多數專家的報導。手術治療與保守的療效差術多，我們的觀察亦是如此，因此我們考慮小兒處於生長發育的旺盛時期，按Catterall分期I、II、III期利用外展支架或改良髖外展石膏來改變股骨頭的應力方向，局部血液循環相應改善，再配合活骨丸系列藥品，經1～1.5年的治療取得滿意結果。IV期患兒經頭臼成形術植入血管束，必要時延長肢體，亦取得較滿意的結果。

　　51．先天性髖關節脫位能引起股骨頭壞死嗎?

　　先天性髖關節脫位本身並不能引起股骨頭壞死．但無論是手法整復或切開整復，都很容易發生股骨頭壞死。此併發症的原因是由於在行複位時對股骨頭?血管造成不同程度的損害所致。造成頭壞死的另一原因是複位後須做外固定，當髖關節被固定於過度屈曲外展位或過度內旋位，可造成旋股內側動脈的受擠壓而影響股骨頭頸的供血障礙，而且長時間保持這個姿式也能使關節內壓增高，引起靜脈返流障礙，頭內靜脈郁滯，骨內壓增高，輸人血量減少，甚至血流中斷髮生缺血壞死。非手術療法比手術療法的壞死率低、術前或複位前有二周以上骨牽引者壞死率最低，若頭壞死發生在股骨頭骨?出現以前，則骨骼生長較晚且畸形嚴重，若發生在股骨頭骨?出現以後、則頭密度增加而呈扁平。

　　52．股骨頭骨?滑脫症如何引起股骨頭壞死?如何預防?

　　患股骨頭骨?滑脫症後，不論是手法整復，切開整復或是股骨頸截骨矯形術，對軟組織需反覆廣泛剝離，勢必影響對股骨頭的血供，造成股骨頭缺血性壞死，這是最嚴重的一種併發症，是造成治療失敗的主要原因。故預防其發生要早診斷，在滑脫前期或1度滑脫時即給予治療；急性滑脫、牽引複位，避免手法複位；慢性滑脫也應牽引，能複位多少即在該位置固定。不能複位者，待骺板融合後，再研究截骨矯正畸形。總的來說，治療要以輕柔少手術剝離為主，在手術矯正的同時，植入多條血管束可以防止壞死。

　　53、減壓病如何引起股骨頭壞死?

　　高壓工作者由於吸入壓縮空氣，其中氮氣分壓較高，有更多的氮氣呈物理狀態溶解於血液中，肺泡中的氮氣分壓與肺泡血液中的氮分壓相等，經過血液循環將血液中的氮氣擴散到全身組織，經過一次循環後，肺泡血液中氮含量少，又可以肺泡吸人氮，使血液中氮分壓和肺泡中氮分壓相等，如此反覆。如果人在高氣壓下停留時間愈長，體內呈物理狀態溶解的氮就愈多了，各種組織也以不同的速度被氮氣所飽和。如減壓適當，體內溶解的氮就從組織釋到血液內，再經過肺泡慢慢排出體外，不會產生癥狀。如減壓過速，氣壓突然降低，處於物理溶解狀態的氮就變成飽和狀態，釋放出過多的氮氣，超過由血液從肺泡排出的能力，從而在組織和血液中以氮氣氣泡的形式出現。血管豐富的組織，氮氣泡往往在血管內發生氣栓，而脂肪、神經組織較多的地方便在血管外形成氣泡，氮氣氣栓可造成血管內梗塞和血管外壓迫，使組織供血發生障礙。骨組織是一較密閉的硬腔室，沒有氣體膨脹的餘地，因而易發生骨的急性缺血。

　　54、成人股骨頭缺血性壞死近來為何越來越多?

　　股骨頭缺血性壞死的發生率近年來確有逐年增高的趨勢，主要原因有如下幾個方面：

　　? 1、由於激素的廣泛應用，使不少其它原來較難治療的病人生命得以延長，癥狀得到緩解或治癒。在這些病人中，由於疾病本身或因治療手段和藥物的副作用，可以引起股骨頭壞死。

　　? 2、由於應用的較為先進的診斷儀器，如MRI、ECT等，使原來用一般的診斷方法不能確診的病人早期得以發現。

　　? 3、因其它疾病盲目濫用激素。

　　? 4、交通、建築事業的發展，外傷病人增多，股骨頭缺血性壞死的病人增多。

　　? 5、酗酒人數的不斷增多，也導致股骨頭缺血性壞死患者增多。

　　55、部分患者為何出現患肢長的情況?

　　一般股骨頭缺血性壞死患者晚期都容易出現股骨頭塌陷，關節間隙變狹窄，患肢短縮的現象，可部分患者經過一段時間的治療後反而出現患肢長的情況，引起心理恐慌。其實這種患肢長是一種假像，並不是患肢真正的長度增加了，而是因為能部疼痛長期維持牽引，腰肌處於不協調，破周肌張力與收縮力不平衡，使得骨盆傾斜，呈現患肢長的假像，雙側下肢解前上棘至腳外踩的距離仍是相等或短一點。出現這種現象，不須進行特殊處理，患肢落地負重，配合腰部肌肉的鍛煉，骨盆便會慢慢恢復至正常體位，下肢的長度就iJ恢復均衡。

　　56、股骨頭壞死發生塌陷與否，對預後有何關係?

　　股骨頭缺血性壞死I、II期是沒有塌陷的，經服藥或手術後，治癒後它的頭是圓的，其恢復的結果與健側基本一樣，可以取得滿意的療效。如果塌陷就是m期，無論手術如何矯治，無法使頭恢復到正常一樣。必然帶來骨性關節炎，產生一定的後遺症；行久，寒冷帶來疼痛酸軟不適的癥狀。敬告患者，為了你永久的健康，不要怕扶拐不好看，什麼時候除去拐杖，必須聽從醫生的囑咐，醫生根據X線片的情況，當股骨頭恢復足夠的機械強度時，才能逐步去掉一條、二條、或用手杖。

　　57、為什麼小兒會發生股骨頭缺血性壞死?

　　到目前為止，小兒股骨頭缺血性壞死發病原因尚未完全清楚。通常認為是繼發於股骨上端周圍軟組織病變，導致股骨頭部分或全部血供中斷，產生股骨頭骨?缺血性壞死。由於4～8歲兒童只有一條血管即外?動脈供應股骨頭的血液，且在某種特殊體位，容易遭受外旋肌群的壓迫。當這種壓迫超過血管的彈性，可使唯一的血供中斷，導致股骨頭壞死。另外輕微性外傷也可以使血管斷裂而發病。8歲以後，由圓韌帶血管和外?動脈兩條血管提供血運，因而發病率明顯下降。青少年期?板閉合，於?端血管進入股骨頭則成為成人型血管分布，所以患病減少。 另外．也有學者注意到環境因素對發病的影響，這些環境因素包括圍產期和出生後的生活條件等。有的報導臀位產兒童的發病率是正常兒童的4倍。出生時父母年齡偏大和家庭經濟困難的兒童易患本病。

　　58、治療過程中為何有些患者疼痛減輕，而有些患者加重?

　　股骨頭缺血性壞死患者經過系統的治療，大部分患者臨床癥狀和體征都有所改善，但部分患者卻訴說髖關節疼痛加劇，心理壓力很大，失去了治療的信心，但X線顯示好轉。其實髖關節疼痛不完全標誌著病情加重，骨質在修復過程中也會出現這種現象。壞死骨靠近關節面被吸收，產生?類和蛋白的分解產物，這些毒素刺激滑膜，便產生了劇烈疼痛，死骨完全吸收，疼痛減輕，激素型股骨頭壞死的患者尤甚。屬於這類情況，可謂之為「黎明前的黑暗、曙光即將來臨」。

　　59．段骨頭缺血性壞死的臨床治癒標準如何?

　　股骨頭缺血性壞死的臨床治癒標準由以下幾個方面去評定：

　　? (1)股骨頭基本圓形，死骨與囊泡樣改變完全消失，但有小區軟骨成骨，骨密度增高不均勻。

　　? (2)去拐一年以上，日常生活無痛。

　　? (3)髖關節功能：屈曲80度、外展25度、內旋10度、外旋10度、內收l0度、後伸5度。

　　? (4)治療後經3年以上觀察，無發作性疼痛。

　　? (5)ECT三相骨掃描，動脈血流通過時間接近正常，仍有輕度瘀血，成骨活躍，呈濃集現象。

　　60．如何判斷股骨頭缺血性壞死治癒標準(經五年以上觀察)?

　　? (1)股骨頭基本圓形，骨小梁重建並按力線塑建，頭和關節清晰接近正常側，或輕度增生。

　　? (2)功能：屈90度以上，外展25度以上，內旋10度以上，後伸5度以上。

　　? (3)治療後五年無發作性疼痛。

　　? (4)去拐後日常生活活動正常，行走無痛或久行後有酸軟感。

　　? (5)恢復輕或中度體力勞動。

　　? (6)ECT三相骨掃描基本接近正常。

　　61．康復治療的目的和意義?

　　對於股骨頭缺血性壞死中晚期患者手術治療是首選的療法，但手術治療也有一定的局限性，無可避免地會產生一系列的副作用，如組織炎症、水腫、粘連、疤痕形成。它既不利於促進骨痂生長，又限制了局部的活動，且術後的牽引制功，也易致肌肉萎縮，肌力下降，關節活動度降低，不利於關節功能的恢復。為了解決這些問題，必須進行術後康復，它既可以糾正手術的負效應，又延伸了手術的正效應。物理治療對處理組織的炎症、水腫、粘連、疤痕、改善血運都有幫助。現代康復醫學的運動療法，能逐步恢復關節的活動功能。總之，術後康復改善了肢體血運，促進骨質修復，恢復關節活動功能，提高了手術療效，縮短療期，是必不可少的一個環節。

　　62．術後大腿外側為何出現麻痹、腫脹?如何處理?

　　股骨頭壞死手術切口起自髂骨脊中點，沿髂脊向前至髂前上棘，繼續向前延伸12～15cm．後弧向後方至大腿側方，沿皮膚切口方向切開皮下組織和筋膜。在術中無可避免要分離股外側皮神經的分支(約6～9個月恢復)，致使切口兩側較大範圍的皮膚處於麻痹狀態，溫覺和觸覺都不敏感，可應用低頻感應電刺激患肢，促進神經再生。患肢手術創傷，致血液淋巴迴流不暢，患肢出現腫脹。可用紅外線和音頻電治療，促進血液淋巴迴流，消除水腫。治療要特別防止皮膚燙傷。

　　63．術後患者如何進行床上鍛煉?

　　術後第二、二天即可進行股四頭肌的等長收縮、也就是髕骨上下移動練習，以維持股四頭肌的肌力，防止肌肉的萎縮。作踝關節的屈伸運動，防止遠程關節的早期僵硬和促進下肢血液淋巴迴流。術後一周可增加活動量，慢慢坐起，在背部放一靠背架，或提高床頭架。在床腳頭欄杆繫上一根繩帶讓患者抓住做上身前屈運動，以達到屈髖的目的此鍛煉要循序漸進，以稍感疼痛為宜，患者也可在醫生的幫助下行被動運動，但不可依賴醫生，一定要發揮自己的主觀能動性，為後期下床功能鍛煉奠定基礎。

　　64．保守治療、手術治療與物理治療有何區別?

　　無論是保守治療或手術後的康復，進行物理治療總的原則都是促進血液循環，以達到股骨頭血供充足、骨質得以修復為目的。保守治療時，在禁止負重的情況下，強化物理治療，利用一切有效的措施，改善全身及局部的血液循環．同時防止髖部組織的粘連、攣縮。而術後的康復治療中，理療須分期選擇進行。急性創傷期重點是癥狀改善，促進局部血腫及滲出物的吸收，減輕粘連，緩解術區的疼痛。骨質與功能康復期是血管再生和骨痂生長的最佳時期．理療側重於改善血運以促進骨痂生長．同時配合功能鍛煉，達到治療目的。

　　65．股骨頭壞死術後修復期的(術後一月)康復要求有哪些?

　　股骨頭缺血性壞死經過手術所致的創傷，引起髖關節周圍的炎症充血、水腫，二天達到了高峰、以後進人炎症、水腫、血腫的吸收階段，這個階段可因創傷的大小，血腫殘留的有無，脂肪液化的情況，感染是否存在和年齡大小，創口的情況各有不向，一般約一個月左右。術後早期是抗感染，通暢引流，消除血腫，促使創口癒合，注意機體的扶正。14天拆線以後著重進一步促使局部的炎症水腫的吸收和防止和減少關節周圍的粘連，此時著重進行活血化瘀的內外結合治療。外治著重膏藥外用、理療、按摩、骨牽下練習坐卧運動(骨盆截骨，加蓋例外)或被動抬腿曲髖，防止關節粘連。經過一個月的治療，局部組織鬆軟，屈髖功能逐步恢復，疼痛減輕。以此三個標準來評定此期療效的好差，這期亦叫疤痕形成期。如活血化瘀、消炎止痛、血腫、水腫吸收則股骨頭的修復快，疤痕的形成少，有利於功能的進一步恢復。

　　66、髖關節功能重建期（疤痕攣縮期）的治療目的是什麼？

　　很多患者術前功能不好，通過手術股骨頭內植入血管，頭臼成形、消除骨消除骨贅阻擋，使頭臼關係處於基本正常，為功能恢復奠定基礎。除頭復活外，尚須有一個較完好的關節功能，術後2～3個月是疤痕攣縮期對抗疤痕攣縮是功能恢復的關鍵，晚上患肢骨牽引或小腿套牽引下，拉開關節間隙，使關節軟骨得以休息修復。白天進行熏療、葯浴、推拿、按摩、體療、理療，主動和被動對髖周圍肌肉的訓練，經過二個月的訓練，功能要達到屈髖90度，外展20度，內收10度，內旋10度，外旋15～20度，後伸5度，達到功能重建的最低要求。

　　67．髖關節功能在康復期(疤痕軟化期)注意什麼?

　　術後經過三個月左右住院治療、康復，功能恢復已打下基礎，此時將進入疤痕軟化期，患者必須堅持功能鍛煉(晚上堅持小腿套牽引1．5年)，功能將不斷好轉、練功中要求必須感到輕中度疼痛(自己能耐受)，不痛沒有效；哪個動作有痛，則對此動作要加強練習，即越痛越要練、經過2～3年的功能鍛煉．可取得較滿意的功能，此時股骨頭缺血性壞死已達到臨床基本治癒，達到了治療目的。

　　68．術後功能達不到要求怎麼辦?

　　有些患者由於工作忙，或忽略了這方面的要求，沒有很好堅持鍛煉，關節功能的恢復過程好似逆水行舟不進則退。一年二年過去了，屈髖功能只有40o～60o，近幾年來對此問題進行探索，採用麻醉推拿或手術松解的方法解決了這一問題，取得滿意的療效。但治療後必須堅持功能鍛煉。

　　69．康復治療的手段有哪些?

　　術後康復治療的手段主要有以下幾方面：?術後對症處理；?藥物治療；?物理因子治療，運動療法及其它療法相結合。康復治療的前提是以中醫理論為依據，運用康複評定來制訂康復計劃，採用多條途徑而最終治癒疾病或改善功能。藥物的治療包括早期的消炎消腫預防併發症、到晚期的促進骨生長，改善功能。

　　70．術後患者理療為何容易燙傷?

　　術後患者術區皮膚感覺障礙(由於股外側皮神經的分離一般術後6～9個月恢復)，對溫度覺和淺觸覺不敏感，電流量稍大、照燈過熱、時間過長就容易燙傷皮膚。操作人員一定要注意電流的強度，應比常規用量稍低，照燈距離30～40公分，照燈時間不超過半小時。

　　71．術後何時能下床活動?

　　對於病灶清除術，多條血管植入及肌骨瓣植入術的患者，一般四周後疼痛明顯減輕，肌力開始恢復，便可拿掉牽引物下床活動，由坐位到站位逐步過渡。下床活動要注意患肢不可負重，功能鍛煉時要遵循醫生的指導，不可急於求成過度勞累，也不可怠情，延誤訓練良機。至於骨盆截骨延長及髖臼加蓋術的病人則推遲4周以上，股骨頸重建術後則推遲3個月以上，需X線片顯示骨痂明顯生長才可，因為即使患肢不負重，下肢在擺動時也有一種剪力，不利於頭頸癒合。

　　72．運動療法時需注意些什麼問題?

　　運動療法在術後的康復中具有不可替代的作用，但在做運動療法前首先應考慮患者的身體狀況，有無禁忌症，如發熱。疾病的急性期，劇烈疼痛，有出血傾向，和可能在運動中發生其它合併症。再就是根據患者自身的個體差異，在醫務人員的指導下，充分發揮病人的主觀能動性，以恢復患肢固有的生理功能為中心，遵循循序漸進的原則，持之以恆，長期堅持功能鍛煉。

　　73．術後什麼時候是塌陷危險期?

　　此階段的注意事項有哪些? 股骨頭的不斷變化是隨著其血管的再生而發生的、特別是III、IV期的嚴重患者，由於它的頭被壓扁了，甚至向髖臼內側滑移了，頭內又有大量死骨與肉芽組織。通過手術挖除頭內的死骨，填人松質骨，髂骨塊或肌骨瓣，把頭抬高，再植入血管束，術後血管束長出很多的小血管分向四周生長，長人骨塊和松質骨內，血管所到之處就將死骨、骨塊、松骨吸收，產生新骨，此時的骨頭由硬變軟，亦就是塌陷危險期，負重下股骨頭有再被壓扁，乃至頭向內面滑脫的危險。此時一般出現在術後9—18個月。因此患者出院後應定期三個月拍X片與醫生聯繫，不可自作主張丟掉拐杖。當出現危險期時，最好能夠卧床休息3個月(取得醫生的指導下)，坐位或卧位下進行鍛煉，此期過後再下床。

　　74．按摩手法在術後的應用是否一陳不變?

　　按摩是根據經絡俞穴，營衛氣血的原理和神經、運動、循環、消化、代謝等解剖，生理學知識，用各種手法的物理刺激，通過經絡、穴位和神經，使機體發生應答性反應，進而達到治療疼痛損傷，促進功能恢復的目的。按摩的手法很多，應用時須針對本病損傷特點和不同時期中按摩所起的作用選擇合適的手法。創傷修復期即術後2～3周，出血期己過，可採用輕柔的手法，由下肢的遠程向近端做向心性按摩，以消除腫脹，促進血液循環，淋巴迴流，緩解痙攣及疼痛。骨質修復期即術後4～12周，按摩以促進血液循環，預防併發症及後遺症，增加肌力，並配合推拿手法作屈伸、外展、內收、內旋、外旋的被動與主動運動，改善關節活動度為主。操作順序一般是由遠程，手法深重，特別是對梨狀肌及內收肌止點的彈拔更應持久、有力從而達到深度，各期之間也無明顯界限，還須按摩師根據病情靈活應用。

　　75．術後牽引的目的及注意要點?

　　股骨頭缺血性壞死行手術治療後需作脛骨結節或股骨髁上牽引。牽引位應保持外展，中立位平牽。牽引重量應根據患者髖關節間隙一公分為度，一般為6～8kg。牽引時間根據股骨頭缺血性壞死程度及術式，以度過疤痕攣縮期為原則，通常為6～8周，去除骨牽引後改為小腿套牽引，術後4～6周可以下地，扶雙拐患肢不負重行走，進行功能鍛煉。行股骨頸重建術的患者牽引的時間較長些，一般為12～20周。全部患者不用髖人字石膏固定，以確保功能的恢復。

　　76．整個康復治療過程中需注意什麼?

　　康復治療是利用一切可行性手段，使傷病者的身心功能最大限度的恢復，為他們重返社會創造條件。對於股骨頭缺血性壞死術後的患者，主要進行醫療康復和社會康復兩階段。無論在哪一階段，都不可盲目地使用治療手段，評定是治療的基礎，沒有評定就無法規劃治療．評價治療。康複評定不是尋找疼痛的病因和診斷，而是客觀地、準確地評定功能障礙的性質、部位、範圍、嚴重程度、發展趨勢、預後和轉歸，從而規劃康復治療方案。康複評定貫串於康復治療中，根據評定結果來制定和隨時修改治療計劃以及對康復治療效果作出客觀的評價，可以說康復治療始於評定，終於評定。

　　77．術後病人在中藥浴及中藥熏蒸過程中需注意些什麼?

　　中藥浴及中藥頤和園熏蒸都是利用熱療和中藥作用於人體的治療方法。股骨頭缺血性壞死術後患者，一般體質都未完全恢復，比較虛弱，在行這兩種治療時，醫務人員應嚴格掌握禁忌症，密切觀察。特別是血壓過高或過低，心臟病及低血糖等患者，每次治療前後都應測量血壓脈搏，治療過程中若出現胸痛、頭暈、呼吸困難、心悸、流汗過多、面色蒼白等癥狀，應立即停止治療，給予對症處理。每次治療結束後囑咐患者適當補充一些茶水、咖啡、牛奶等飲料，以維持體液平衡。

　　78．何時可以不用拐杖?

　　股骨頭缺血性壞死後修復過程是漫長而複雜的，患者必須抱著持之以恆的態度。因為，病變過程中將出現死骨吸收，新骨生長及塑形等階段，它的轉變是骨實質的變化而不是癥狀的變化。有的患者經過一段時間的治療後，髖部疼痛就減輕或消失，這並不意味著病情痊癒。真正的診斷是X線片及ECT等影像學來評定的，通過這些評定可以看出股骨頭內的變化，由缺血型到瘀血型，由骨小梁重建到塑形，只有在看到股骨頭內囊變區消失，被新生骨填充，骨小梁排列有序，股骨頭達到一定的支撐力後方可棄拐。這些徵象不是隨著患者自己的感覺而定，而是通過具有豐富臨床經驗的醫生鑒定而判斷的。因此，何時可丟拐杖，各階段將怎樣有效地保護股骨頭是需要患者與醫生密切配合的。

　　79．中藥外治法的治療原理有哪些?

　　中藥外治法的治療原理概括起來有四個方面：(1)局部的刺激作用。即利用具有一定刺激作用的因子，可使局部血管擴張，促進血液循環，改善周圍組織的營養，從而起到行氣活血、消炎止腫的作用。(2)藥物的直接滲透作用。通過藥物外用的方法，能直接透過皮膚，切近病灶，增加局部藥物的強度，起到活血化瘀、運行氣血、清營涼血、消腫止痛、促進血管新生、吸收死骨、形成新骨等功效。(3)經絡的調衡及臟腑的輸布作用。在體表給葯，通過經絡血脈或信息傳遞，通過不同的藥物之性味作用，由經脈入臟腑，輸布全身，直達病所，藉以達到補虛瀉實、協調陰陽等作用而達到臟腑調合全身性疾病的目的。(4)皮膚的吸收作用。皮膚是人體最大的外圍屏障，面積大、毛孔多，除了有抗禦外邪外，尚有排泄和吸收的新陳代謝作用。本療法就是藥物的滲透性和皮膚的吸收功能的統一而進人體內，再通過經絡、臟腑的調衡，輸布作用，或直接作用於局部病灶而起到全身或局部的治療的作用。

　　80．藥物外治法的優點有哪些?

　　藥物外治法有以下幾項優點：?患者樂於接受本療法。直接貼近於皮膚達到防治疾病的目的，既可避免打針怕痛、服藥怕苦之弊，又為治療疾病多一條給葯途徑，而且可彌補內治的不足。?藥物作用，不經消化道吸收，可以避免各種消化?和肝臟的代謝功能的影響。?用藥靈活，安全可靠，體外施藥，無毒副作用，且對胃腸無刺激，又能加快新陳代謝，增強機體免疫能力。

　　81．中藥外敷需要分期分型嗎?

　　股骨頭缺血性壞死後的臨床表現主要為急性期的腫脹、疼痛；修復期的粘連攣縮和活動不利或者久病肝腎兩虛延遲骨癒合等。根據其表現的不同，我們勢必將治療過程進行分期分型。對於早期的癥狀明顯者，採用雙柏散類以清營涼血、消腫止痛；對於活動不利者採用舒筋活絡、溫經散寒、活血利痹類藥物，如羌活、獨活、五加皮、紅花、川芍、寬筋藤、伸筋草、海桐皮、威靈仙等；對於肝腎陽虛者，則採用補肝益腎、強筋壯骨兼以舒筋活血類藥物，如透骨草、五加皮、川斷、寄生、當歸、雞血藤、白芨、澤蘭、木瓜、乾薑、桂枝等。

　　82．術後的功能鍛煉為什麼要求在6個月以內實現基本要求?

　　股骨頭缺血性壞死術後經三天組織充血水腫高峰期即進入周圍組織水腫，血腫的吸收期，軟組織肉芽的形成與修復達到疤痕癒合約需2～4周左右，4～12周為疤痕形成攣縮期，3～6個月為疤痕軟化期，在疤痕的形成與軟化過程中，積極鍛煉。在固定模式形成前恢復關節活動度比關節周圍組織粘連攣縮後再訓練容易得多，所以術後的患者一定要積極配合醫務人員，在6個月以內加強鍛煉，爭取取得事半功倍的效果。

　　83．為什麼要採用運動療法?

　　對於股骨頭缺血性壞死患者，手術治療只能解決股骨頭血液供應，修整頭臼之間的適應關係。藥物治療及一些外治法可改善血運，促進骨質修復，卻不能恢復各關節的活動度。關節活動度是患者遠期生活和工作能力的重要指標。運動療法可促進局部血腫及滲出物的吸收，減輕水腫，防止肌萎縮，增強肌力。肌肉收縮所產生的生物電有助於鈣離子沉積於骨骼，促進骨癒合，防止骨脫鈣，關節運動可牽伸關節囊及韌帶，防止其短縮，並能促進關節內滑液的分泌與循環，從而預防關節內粘連。運動療法還可增強身體的新陳代謝，提高免疫力，防止合併症的發生。因此術後及時而合理的應用運動療法在整個治療中有不可替代的重要性。

　　84．中藥浴在術後康復中有哪些作用?

　　中藥浴是利用水的各種物理性質以及藥物的作用來治療疾病和預防疾病的方法。它具體表現為水與藥物的綜合作用，水的治療作用有：?溫度的增高可加速血液循環。?靜壓的作用使壓力由肢體遠程向近端呈向心性傳遞，改善靜脈及淋巴迴流。?利用水的浮力進行功能鍛煉。?加速新陳代謝，汗腺的分泌加強，汗液大量排出，而使血液濃縮，組織內的水分進入血管，可促進滲出液的吸收，許多有害的代謝產物和毒素隨汗液排出。藥物的治療作用有活血化瘀、舒筋通絡、溫經散寒等作用。

　　85．何謂股骨頭缺血性壞死的飲食調護(葯食療法)?

　　股骨頭缺血性壞死病人在確診後除了求得有效的治療(手術治療或保守治療)外，亦希望得到協助性飲食指導，我們運用中醫辨證觀點進行飲食調護，一可糾正病人治病心切而盲目投食所貽害病情或延誤治療。二可使我們護理日臻完善起到輔助治療作用。

　　86．術前病人如何飲食調護?

　　(1)酒精性濕熱型。臨床表現：嗜酒史達6年以上。以10年以上多見，半斤／日以上。病人常感口乾口苦，夜寐不寧，體形消瘦。部分病人抽血肝功能檢查示有肝細胞損壞。舌暗有瘀．苔白，脈弦滑。患肢呈靜息痛，活動則加重。辨證分析：酒類為濕濁之品，長期嗜酒無疑是濕濁泛胃，影響脾胃運化之職，繼而酒毒內蘊，肝臟積毒難泄，毒熾壅盛，損壞肝臟。肝主筋，腎主骨。故病變漸見股骨頭缺血性壞死。 飲食調護：解毒滲濕，活血祛瘀，養護肝腎。 飲食宜：1、白糖葛粉或白糖菱角粉；2、白糖菊花茶；3、田雞黃煲雞蛋；4、水芹菜提田螺。飲食忌：酒類、煙、肥甘厚味之品。

　　(2)激素性腎陽虧虛型。臨床表現：有用激素葯史，患者多有虛胖，面色稍蒼白，氣喘、自汗、易疲勞、腰膝酸軟、冬天畏寒、夏天怕熱。舌淡胖，苔薄白，脈弦細，小便清長。 辨證分析：激素類藥用不當或用藥後機體免疫力下降，葯毒太過傷及脾胃失健運，不能輸布水谷之精微於全身，使水濕聚集於體內，故見虛胖無力；氣喘等一派氣虛之徵，葯毒太過亦可傷及肝腎而致骨質破壞。 飲食調護：健脾祛濕，平補氣虛。 飲食宜：1、鵪鶉煲芡實扁豆苡米湯；2、牛肉炒海帶；3、淮山扁豆芡實煲瘦肉。飲食忌：陳舊食物，發物，肥膩及各種動物內臟等。

　　(3)外傷性氣滯血瘀型。臨床表現外傷後遷延不愈，或股骨頸骨折頸吸收。患肢明顯縮短肌肉萎縮，跛行尤甚，不能久站久行。 辨證分析：久病體虛，氣血生化受挫。骨折後無以氣血濡養致骨的連續性再生困難，脾為生化之源，脾失主肌肉之職而見肌肉瘦削，均為氣血不足肝腎虧虛之徵。 飲食調護：補氣血，健脾益肝腎。 飲食宜：1、北芪杞子燉乳鴿；2、沙參玉竹煲老鴨；3、木瓜生薑煲米醋；4、牛奶及富含維生素的果蔬。

　　87．術後病人如何飲食調護?

　　(1)術後早期臨床表現：精神疲倦，面色蒼白，口乾口苦，納食不香，舌淡紅苔白脈弦。術口局部腫脹疼痛明顯，體溫以38℃左右持續3～5天，大便秘結，小便黃為多見。 辨證分析：麻醉下手術失血過多，卧床過久，氣血虧損致疲勞懶言，人為刀刃傷瘀血暫未引出或吸收，加上創傷之組織早期水腫滲出致局部腫脹疼痛，為「氣滯血瘀不通則痛」。 飲食調護：補氣滲濕，活血祛瘀。 飲食宜：?花旗參茶；?田七煲去皮雞湯；?銀耳瘦肉湯；?魚片粥；?富含粗纖維的蔬菜，待大便正常後可普食。飲食忌：肥甘厚味，過飽。

　　(2)術後中期。臨床表現：體溫已正常，腫脹漸消，疼痛已減，胃納佳，二便正常，肢體肌肉亦隨之漸削。 辨證分析：瘀已去，故腫脹消退，疼痛銳減，瘀血痛不復存在，此時新生有賴於氣血濡養，脾胃運化吸收。 飲食調護：補氣血，健脾胃。 飲食宜：?鵪鶉煲湯；?生魚葛萊湯；?銀耳蒸瘦肉；?烏豆圓肉大棗湯；?各種富含維生素C的果蔬。飲食忌：肥甘厚味，過飽。

　　(3)術後後期臨床表現：除部分病人仍需卧床牽引外，余患者已拆除牽引行屈髖屈膝等功能鍛煉。自覺腰膝酸軟無力，動則汗出，關節屈伸不利。 辨證分析：「筋為剛」，「骨為干」。筋骨堅強才能支持肢體運動。肝腎為筋骨之外合，肝血充盈，腎精充足則筋堅骨強。腰膝酸軟無力，關節屈伸不利乃為肝腎陰虛之徵。飲食調護：補肝腎，強筋骨。 飲食宜：1、北芪杞子燉乳鴿；2、冬蟲草燉老鴨3、西紅柿炒牛肉；4、杜仲煲脊骨湯；5、淮山圓肉燉水魚。飲食忌：過於肥膩，飽食後活動。

　　88．有人將股骨頭壞死宣傳為「第二骨癌」，對嗎?

　　不對，這種看法，是對股骨頭壞死本質的曲解。股骨頭壞死是良性骨病、它雖然壞死，但也能修復，其最不良的後果也無非是塌陷壞死、骨關節病或半脫位，從髖功能上有某些喪失，但畢竟不會影響生命，有的紅斑狼瘡類股骨頭壞死死亡是由於原發疾病系統性紅斑狼瘡的併發症所致，並非股骨頭壞死引起；而骨癌則是惡性骨瘤，它發展的最後結果是惡質化或轉移而喪生，兩者絕然不同。有的病人聽說患了股骨頭壞死，誤信為第二骨癌，在精神上打擊很大，甚可發生悲觀失望，失去生活信心而發生精神失常，甚或有悲劇發生，是十分不應該的，大家不要相信這種無知的宣傳。

　　89．為什麼有人把股骨頭壞死稱為「髖冠病」呢?

　　這是有些學者為了說明股骨頭壞死的發生機理、用「冠心病」一詞加以影射、對比。意指股骨頭的血運也象心臟那樣，被骨頭的血管發生栓塞和心臟的冠狀血管發生栓塞相類似，都能引起股骨頭的骨組織和心臟組織的缺血、缺氧、疼痛(指劇痛者)，進而發生組織(骨和心肌)的壞死。這種比喻形象地表明了股骨頭壞死發生機理的概貌。

　　90．長期大量飲酒再使用激素類藥物為什麼更加促使段骨頭壞死的發生?

　　根據多年的臨床統計和經驗顯示、長年飲酒而且經常發生酒醉癥狀者(不同程度的中毒反應)，與不飲酒者，同樣使用皮質激素葯相比，前者只需少量或短期用藥即容易發生股骨頭壞死，即提前發生，而後者則相對不然，似乎是皮質激素藥物起著「觸媒」作用。根據目前機理學說分析，可能在酒精中毒已引起脂類代謝紊亂(如高血脂、脂肪肝等)，引起血流變學病理變化的基礎上，更加引起小血管過敏性血管炎的改變，或者進一步引起免疫學的反應，而加速股骨頭血供的中斷所引起。其機理尚需進一步研究。

　　91．為什麼不能把髖臼發育不良導致的骨關節病當作股骨頭壞死?

　　由於髖臼發育不良，使股骨頭臼同心源的協調關係喪失，頭臼之間長時間不相適應的機械性磨損，導致股骨頭和髖臼關節軟骨面發生退行性改變，股骨頭關節軟骨下硬化、增生、骨贅形成，關節間隙狹窄等，但這些並不是由股骨頭血運障礙引起的，是非血管源性的，也就是說不是由股骨頭的缺血引起的，其股骨頭軟骨下血運良好。兩病之間的病理X線表現均不同，所以，不能把繼發於髖日發育不良引起的髖關節病當作股骨頭壞死，兩者絕形不同。

　　92．股骨頭壞死時，經保守治療後能恢復原正常球狀嗎?

　　這取決於股骨頭壞死的分期。如果I、II期的壞死，經過有效的保守治療，其進展的病理過程可以終止，而仍然保持原有球面狀態，如果進人第m期以後，股骨頭髮生了塌陷，對成年人來說，其恢復原球面幾乎是不可能的，但X線片上的非球面，與髖關節功能並非一致。

　　93．為什麼股骨頭壞死塌陷時，有的仍可維持相當好的髖關節功能?

　　這要從兩方面解釋：1、從X在線看到的股骨頭塌陷或凸凹不平，是因為X線只顯示骨組織不透光影像，而關節軟骨、纖維組織等均不顯影，實體標本可以看出，在塌陷或凸凹不平表面均有光滑的纖維結締組織或疤痕覆蓋。這些組織的覆蓋，實際使變形的股骨頭相對地光滑。2、在前一個條件下，由於關節滑液的充盈於不平的表面間，其機械潤滑和減少震蕩的緩衝作用，使髖關節在相對滑潤的環境中運動，使得塌陷或凸凹不平的股骨頭在活動時相對地得到了補償。因此整個髖關節的功能相對滿意。然而如果有關節軟骨下的骨質裸露或小碎骨片脫落於關節內，或關節中嚴重粘連，則髖關節功能受很大影響，尤其手術後關節粘連、鈣化、骨贅形成或感染等，則髖關節功能不良。

　　94．股骨頭壞死時，如何預測股骨頭即將塌陷和預防?

　　股骨頭壞死時，能事先預測股骨頭的塌陷是十分有意義的。因為只有預測，才能預防，可以從下面幾方面考慮： 從時間上分析，多數股骨頭壞死發生後的平均3個月至10個月之間為塌陷發生高峰期。 從壞死的X線類型分析，把股骨頭壞死時正位片上壞死骨塊在股骨頭內所處的位置和面積進行預測很有用處。如果要全面估計，應加拍側位片，以了解壞死灶的面積，壞死面積愈大，塌陷機會愈多。 觀察和測量股骨頭高度的變化，能預知當股骨頭高度逐漸下降者為有塌陷發生的可能。 Mose』s範本測量法：用這種範本同心圓測量關節表面，凡塌陷少於2mm者，預示塌陷可能停止發展，但超過2mm者，可揭示塌陷進展並影響一定的髖關節功能。 MRI預測：對那些在X在線顯示不出的壞死灶，可通過磁共振檢查發現壞死灶界限，即Tl加權象上的低密度帶，並在其冠狀面上觀測出股骨頭邊緣的狀況，根據其位置及面積預知是否具有塌陷危象。 預測出有塌陷出現，應及時採取預防措施，例如嚴格避免負重，採用制動、牽引等，必要時採取適當的手術方案予以松解，或支柱性植骨手術等措施，以防止塌陷進一步發展。

　　95．為什麼說中西醫結合治療股骨頭壞死是標本兼治的療法?

　　因為中西醫結合治療股骨頭壞死是基於使用現代科學手段(包括先進的檢驗和儀器)將股骨頭壞死按照骨壞死的病理變化進程進行合理的分期，分型，並予以全面分析，選擇恰當的治療方案進行治療。如II期以前的完全可以採用中醫辨證施治，既解除血運障礙，又能促使骨質的修復，從而解除癥狀和中斷壞死進程同時有效的進行。對III期以後的也可根據其病程特點，實事求是地選擇恰當的手術方式，用手術的手段改善血運，並在此基礎上，加用中醫治療，促進修復。中西醫結合治療股骨頭壞死，強調了預防和後期功能鍛煉，動靜結合是其特點。事實證明愈來愈多的患者願意接受這種「標本兼治」的療法，並取得滿意效果。

　　96．引起股骨頭壞死手術後髖關節功能不良的原因是什麼?

　　髖關節功能包括疼痛、行走功能及活動功能。術後功能不良往往取決於採用的手術方式方法、術後的處理等。例如手術修復股骨頭時，必須使其脫位，人為破壞了正常的髖關節結構。有的手術廣泛剝離，進一步破壞了僅存的側枝循環，並中斷了自然修復過程，最常見的手術後併發症，為感染、關節鈣化和骨化，嚴重粘連甚至複位不良等，均可明顯地影響髖關節功能，應當避免。 另外，股骨頭壞死時，關節軟骨也可發生壞死、破裂(雖然軟骨壞死發生晚)，其關節軟骨修復不良也是導致髖關節術後不良的重要原因之一。

　　97．減壓手術的效果究竟怎樣?

　　減壓手術只適合於早期並針對有髖內高壓者，一般常見於有靜息痛或診斷為鬱血型或小兒股骨頭壞死患者。盲目減壓，手術效果不會奏效，經驗證明。減壓術後改善癥狀效果良好，但長期觀察其效果並不持久，並不能阻止其壞死病理過程。髖內高壓仍可發生，尤其注意壞死出現囊腔時(如位於持重區)，再進行「減壓」，則更易促使股骨頭的塌陷發生。我們在選擇適合病人行減壓術的同時配合植骨及BMP,股骨頭內打入支撐鏍釘，取得良好效果，改良術對避免減壓後引起的塌陷作用明顯。

　　98．閉孔神經切斷術治療股骨頭壞死有效嗎?

　　有人採用閉孔神經切斷術治療股骨頭壞死，我們認為是不妥當的。原本此術適用於嚴重的筋骨關節病的姑息療法，而且其效果極其有限。如用此術治療股骨頭壞死，充其量為減輕疼痛，但對其壞死病理過程不利，可能在「止痛」的掩蓋下，更易發生壞死塌陷或股骨頭的碎裂，使整個髖關節嚴重退變。

　　99．假體置換手術的療效如何呢?

　　假體置換手術一定要嚴格掌握手術指征，對於股骨頭壞死來講，只要能保留自身的股骨頭，總是有一定程度的修復或功能補償的，除非壞死不能控制以致嚴重病廢。因此年齡應在60歲以上，或雙側壞死時。一側置換假體的年齡可適當放寬。如果適應證恰當，手術技巧優良，其置換後的效果在十幾年內是比較滿意的。骨質疏鬆較重者，不適宜做假體置換手術。

　　100．為什麼有的病人在髖關節活動時，有「咔吧」響聲?

　　當III期以上患者的股骨頭大塊塌陷和伴有關節軟骨下壞死骨塊裸露，或有碎骨塊進出時，活動髖關節會出現「咔吧」等異常響聲，並可能出現疼痛等功能障礙，如長時間內治療不能消失，可做為手術治療的指征之一。

　　101．為什麼在藥物治療中使用扶他林效果最為明顯?

　　扶他林在改善股骨頭壞死患者的疼痛癥狀有迅速的與持續的良好效果，逐漸被病人所接受。因扶他林(雙氯芬酸)是一種非固醇類抗炎止痛藥，據測定在服用扶他林後3～4小時，其在關節滑液中的濃度反比血液中的濃度高出4倍，證明其滲透到滑液中的能力很強，快速而維持時限較長(12小時)，儘管血漿內的濃度已經下降。根據我們的臨床使用結果，股骨頭壞死的劇烈髖病期，以每日二次、每次50mg即能達到迅速止痛的效果，但是應囑咐病人，在止痛後仍然需避免負重和劇烈活動，禁止飲酒或皮質激素藥物，否則容易在「止痛」掩蓋下，股骨頭髮生進行性塌陷。應當服用改善股骨頭血循環的其它藥物，以使其「標本兼治」。

　　102．為什麼長期服用避孕藥的婦女，可能發生股骨頭壞死?

　　據國外報導(Jocabs，weiding)發現，長期(2年以上)服用避孕藥物的婦女可發生單側或雙側股骨頭壞死，據分析可能引起肝損害和高脂血症，使發生血管栓塞的機會增加，但我國尚未見此報導。對長期服用避孕藥的婦女應按期到醫院化驗檢查，以防此類併發症發生。

　　103．年青人患股骨頭壞死時治療的最佳選擇是什麼？

　　由於股骨頭壞死的發展後果是一種致殘性的，尤其嚴重影響青年人的勞動能力，應當極為重視。其最佳的治療選擇應全面加以權衡： 首先要看壞死病變與分期：I期較難發現，如通過現代手段一經確診，則應採用制動、少負重、理療、中藥、介入療法或採用減壓手術十局部藥物治療。II期時如不出現大的壞死吸收區或囊變，可採用活血化瘀葯或減壓手術，如出現負重區大囊變，則可採用漫長的中藥治療或帶血管骨塊移植手術，加強支撐成骨作用；III期最好採用手術植骨十血管植入、或帶血管蒂的植骨手術，個別病則可植骨十骨膜移植術，但術前處理要合理恰當，以防髖功能不良。IV期時，尤其當雙側病變者，可考慮單側關節置換手術，以穩定非手術側的病情，並有機會改善其功能。這些選擇不是絕對的，要根據年青人的職業、生活特點也可結合當地醫療條件加以分析選擇。

　　104．保守治療中哪些股骨頭壞死比較難治?

　　臨床經驗證明，非創傷性股骨頭壞死較為難治，特別是由於長期使用皮質激素引起的壞死，如系統性狼瘡、牛皮癬、類風濕病引起的。因為這些原發疾病的病因仍然存在，免疫性機制也較為複雜，辨證和辨病均有一定困難，機體臟腑功能也不盡相同，更有的人一直在使用著皮質激素，如果停用則引起生命的危險，所以這些壞死治療時不僅骨組織修復很慢，時間漫長，而且容易出現反覆。應當與內科醫生很好協作，共同克制這些難治之症。

　　105．如何正確使用拐杖?

　　股骨頭壞死一旦被確診，應當正確使用拐杖，以有效地避免負重或部分負重。例如上樓時，應先邁上健側下肢，後邁患肢，最後雙拐再上去，下樓時，應先讓雙拐下，後下患肢，最後下健肢。走平路時，可以先把左拐前移，後邁右下肢，再前移右拐，最後邁左下肢，即四點步態法。如果需要用單拐時，切記必須將拐杖放在健側腋下，並與患肢同時行走，這樣可以消除患側臀肌疲勞、減輕患髖的受力，並增加穩定性。如果需要用手杖，應注意手杖的高度，不能高於本人的左粗隆頂端。 選擇拐杖的質量以木製(水曲柳木較好)和金屬制(鋁合金)的最常用。要選擇無裂隙、疤結等質優的拐杖，柄部要有足夠的海綿保護。高度的選擇應當是以本人腋前緣至足底外緣的長度外加5公分為宜，也可用本人身高減去40厘米為準。著力時要以手握拐杖橫柄，不要把身體重量壓在腋窩的拐柄區，有時可造成「拐杖性腋神經麻痹」。 使用拐杖的時間，要根據病情遵照醫囑進行。

　　106．為什麼中醫治療時欲取得良好效果，必須醫患之間密切配合?

　　要想取得中醫治療的好效果，需從兩方面分析：一方面為醫者，對患者病情要辨證或辨病分析正確，選期適當，施治準確；向患者交待注意事項清楚。使其理解方葯作用，煎藥方法等；樹立患者的長期性思想準備，對治療充滿信心。第二方面為患者，應真實地按醫生指導，密配合治療，不要隱瞞病情或失實。如醫生囑用拐杖，患者對此認識不足，不堅持使用或怕「難為情」而拒絕用拐，以至股骨頭急劇發生壞死和塌陷。又如囑禁酒，患者由於社交活動等不能自控忌酒，而使病情不穩定。根據病情醫囑須要活動鍛煉的，也必須循序漸進堅持做肌肉關節活動鍛煉，以提高療效。