施杞 > 學術觀點 三、 瘀阻經絡，從肝論治

外損內傷，氣滯血瘀，阻於經絡，從肝論治，也是施氏學術思想中一個重要的調治原則。《醫宗金鑒》曰：凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸於肝。施氏遵古訓，並用於指導臨床，為顱腦損傷等外傷後氣滯血瘀、瘀阻經絡的疾病探索出一條從中醫中藥治療為主的、有效的治療經驗。顱腦損傷，初期瘀血內阻，經隧錯雜，嚴重者蓄瘀攻心，內擾神明，致使經隧不通，氣機逆亂，而出現昏厥血瘀氣閉之證；若瘀血化熱，則神昏而有高熱、抽搐；如系開放性損傷，或伴有顱內出血，則表現為氣血雙脫的虛象。初期屬輕傷者，多為氣滯瘀阻，肝經不疏，肝氣橫逆，生火侮土而犯脾胃，導致升降失調，清陽不升，濁陰不降，而上蒙清竅。後期由於內傷日久，或失於調治，造成瘀血內蓄，氣滯血瘀，導致臟腑虛損。這一階段，往往虛實相兼。其虛有二：一是脾胃虛弱，運化無能，生化之源虧損，營衛失調，氣血不能外榮，此為《素問·痹論》之謂「疾久入深，營衛之行澀，經絡失疏」。二是肝腎不足，水不涵木，水火不濟，導致心肝火旺，心腎不交或腎陽虛弱，火不歸源，此便是張景岳所謂「瘀久有所留臟，病久致羸」。故初期氣滯血瘀，阻於經絡時，理氣疏肝，活血化瘀，使脈絡通暢，瘀祛血行；後期為瘀血未祛而又臟腑虛損的虛實夾雜期，則在調補脾腎的同時，不忘疏肝消導，使肝氣調達，脾腎皆調，臟腑平和。故臨床應診用藥，常圍繞一個「肝」字。初期昏迷不醒時，血瘀氣閉者，治以宣通開竅；痰熱阻竅者，治以清熱豁痰開竅；高熱驚厥者，治以清熱鎮痙開竅；陽洩慾脫者，治以回陽救逆；孔竅出血者，治以活血止血。分別用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、獨參湯（或參附湯）、雲南白藥合三七粉，並靈活加選疏肝類藥味。清醒後，再根據不同的臨床表現，辨證分為肝胃不和、肝風內動、瘀阻經絡等幾類。肝胃不和之頭痛、噁心、嘔吐等，宜升清降濁，用柴胡細辛湯加太乙紫金丹（或左金丸）；肝風內動之頭痛、眩暈，伴肢體抽搐治宜平肝熄風，用天麻鉤藤飲；瘀阻經絡之頭痛頭暈，面目瘀紫青腫等，治宜化瘀疏經宣散，用柴胡加防風芎歸湯。對診斷明確的顱內血腫，治宜益氣化瘀、疏肝通絡，用柴胡、細辛加補陽還五湯。損傷後期，脾胃虛弱，中氣不足者，治宜補中益氣，健脾和胃，並佐以疏肝和營，用補中益氣湯加白芍等；肝腎虧損者，治宜滋腎平肝，用杞菊地黃丸（或左歸丸）；如肝腎陰虧而致肝火上炎，宜清瀉肝火，用龍膽瀉肝湯合大補陰丸加減；如宿痰瘀阻肝經久而兼氣血虧虛者宜逐瘀散結，疏肝養血，用藜洞丸合十全大補湯加柴胡、枳殼等；肝氣犯胃，噁心嘔吐者，宜疏肝和胃，用左金丸。