腸道息肉病治療經驗方

基本概述

　　大腸息肉(polyp of intestinal tract)是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性。

　　(一)發病原因

　　大腸息肉的分類方法很多，根據息肉數目可分為單發和多發，但目前國內外較廣泛應用的是以Morson的組織學分類法為基礎，即將大腸息肉分成腫瘤性、錯構瘤性、炎症性和增生性(表1)。此分類法的最大優點在於將大腸息肉統稱為腺瘤，而其他非腫瘤性息肉則統稱為息肉。演變為腺瘤。這種分類能明確區分大腸息肉的病理性質，對治療具有更大的指導意義。

　　國內報告以腺瘤性息肉最為常見，而國外有人報道增生性息肉最常見，其發病率高達25%～80%;在成年人增生性息肉的發病率起碼比腺瘤高10倍，但有學者在腸鏡檢查中則發現腺瘤的發生率是增生性息肉的3倍。據研究資料提示息肉的發生可能一開始主要見於遠端結腸，這一點可從屍檢材料中左側息肉往往較右側為多而得以驗證。隨年齡增加息肉逐漸由左側向右側發展。

　　(二)發病機制

　　腺瘤的組織發生，尚不十分清楚。最初研究表明深部隱窩細胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發展。正常隱窩深部的上皮以硫酸黏液表達為主，而腺瘤性上皮硫酸黏液比唾液酸黏液為多。最近研究表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著色，而在正常黏膜僅見於深部隱窩有陽性反應。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應的一致性有力支持腺瘤起源於隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個假說是嗜酸性上皮，常位於腺瘤上皮附近，並見兩者有移行現象。在大腸腺瘤→大腸癌序貫學說的基礎上，存在正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌序貫現象，認為腺瘤的發生最初多為管狀腺瘤，以後逐步向管狀絨毛腺瘤和絨毛腺瘤轉化，最後演變為大腸癌。同時在管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤階段也會發生癌變。

　　無論腺瘤的發生是位於隱窩的什麼部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。儘管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長，但隨著腺瘤的變大，一些腺瘤變為有蒂或亞蒂。在降結腸和乙狀結腸，因腸蠕動較強、糞便成形，此處比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。

　　1.大腸腺瘤　腺瘤的組織學特徵不僅是腺瘤分類的組織學基礎，也是腺瘤診斷的依據。腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(即管狀絨毛狀腺瘤)。腺瘤的組織學切片中常可見絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細分支，可見有豐富的黏液分泌，索芯由疏鬆的纖維結締組織構成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細胞。絨毛成分的多少與腺瘤的惡性正相關，因此正確評價腺瘤中所含絨毛量對判斷其惡變潛能有一定幫助。應了解同一腺瘤在不同部位，其絨毛成分的分布不一，在不同部位活檢所取的組織其病理學診斷可以不同。

　　組織學上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細胞密集排列，核染色深，杯狀細胞減少、消失。病變進展可見腺管明顯增生、延長、分支、擴張，腺腔大小不一，上皮細胞增生。向腔內突出，有乳頭形成傾向;核濃染，有少數核分裂，但均位於基底，間質有少量結締組織，小血管和炎性細胞浸潤。與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸黏膜表面上皮發生，向腸腔生長，形成乳頭狀突起腫塊。組織學呈典型的纖細絨毛狀結構，絨毛常直接連接黏膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細胞，細胞大小不等、排列規則，核濃染位於基底，核分裂象多見，絨毛的索芯由纖維結締組織構成，含不等量小血管和炎性細胞浸潤。混合性腺瘤在組織學上呈管狀腺瘤基礎，混有絨毛狀腺瘤成分。

　　2.大腸腺瘤癌變 腺瘤癌變表現為細胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現多量核分裂象等。根據其浸潤深度可分為原位癌和浸潤癌，兩者以黏膜肌層為界。原位癌之所以不轉移是因為腸黏膜固有層內無淋巴管存在，因此，臨床上所說的腺瘤癌變往往是針對浸潤癌而言。絕大多數的大腸癌來自大腸腺瘤癌變，影響腺瘤癌變的因素主要為不典型增生程度、腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發生癌變。管狀腺瘤癌變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

　　3.家族性多發性腺瘤病 本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。內鏡下特點是大量的小型腺瘤，大多數僅幾毫米大小，少數超過1cm以上。形態上為無蒂半環形，結節狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質軟，有蒂或無蒂，密集型者呈現地毯樣結構。組織學上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉，但癌發生率高。在5～20年內癌變終將發生，癌變平均發生年齡為39歲，以多中心發生多見。

　　4.Turcot 綜合征 本症表現為大腸多發性腺瘤及中樞神經系統惡性腫瘤的綜合征，屬常染色體隱性遺傳，與家族性腺瘤病不同。該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數目較少、散在。10歲以內很少多於100枚，10歲以上可多於100枚。癌變發生年齡早，一般在20歲以下，女性多見。

　　5.Gardner綜合征 4種病變組成：

　　(1)大腸多發性腺瘤。

　　(2)骨瘤(好發於顎骨、頭蓋骨和長管骨)。

　　(3)硬纖維瘤(好發於手術後腸系膜)。

　　(4)皮膚瘤變(包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發於頭背、顏面和四肢，有的可見牙齒畸形)。

　　有的將上述病變全部出現稱完全型，如後3種病變出現兩種為不完全型，只出現1種為單純型。一般認為其遺傳性、發病年齡、大腸腺瘤數目、類型、分布、癌變機會等均與一般家族性腺瘤患者相同。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發病年齡較遲，可出現在消化道外癥狀之後，腺瘤數較少。

　　6.Peutz-Jephers綜合征　也稱為錯構瘤性息肉病，屬常染色體顯性遺傳，但臨床上有家族史者僅佔半數。其特徵為：胃腸道多發性息肉;遺傳性;特定部位的皮膚和黏膜出現黑色素斑點，黑斑好發於口唇周圍皮膚和頰部黏膜，邊緣清楚，直徑約1～2mm，組織學表現為真皮基底內黑色素細胞數量增加以及黑色素沉著。息肉多數超過100個，以小腸內多見(64%～96%)，大腸內為30%～50%。本病也可發生癌變。

　　多數大腸腺瘤性息肉起病隱匿，無任何臨床癥狀，少數表現為大便習慣改變、大便帶血和黏液，稀便，次數增多，還有不同程度的腹部不適，偶有腹痛、消瘦、貧血等全身癥狀，極少數大便時有腫物自肛門脫出。有家族史的病例往往對息肉的診斷有提示作用。有些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視。由於本病臨床癥狀少，容易忽視或漏診，因此，結腸息肉的診斷首先要提高對本病的認識，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性，應注意作進一步檢查，以提高大腸息肉的發現率和確診率。

　　1.臨床表現。

　　2.X線檢查。

　　3.內鏡檢查。

　　息肉的檢出有3種途徑。最常見者是患者因腸道功能不良(如腸易激綜合征等)或直腸出血來就診而偶然發現;第2種是在無癥狀人群普查中發現;第3種是息肉較大，患者因便血或息肉本身的癥狀來就診而檢出息肉。由於息肉多無臨床徵象，因此通過第3種途徑發現息肉十分有限。

檢查化驗

　　糞便潛血試驗：其診斷意義有限，假陰性較多，陽性者可提供進一步檢查的線索。

　　1.X線檢查 X線鋇劑灌腸雖能通過鋇劑的充盈缺損敏感地發現大腸息肉，但對病變常常不能正確分類和定性。

　　2.內鏡檢查 內鏡檢查不僅可直視下觀察大腸黏膜的微細病變，而且可通過組織活檢和細胞學刷片檢查而確定病變的性質，因此是發現和確診大腸息肉的最重要手段。內鏡檢查發現的息肉均須作活組織檢查，以了解息肉的性質、類型以及有無癌變等。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除後送驗，大的或廣基的巨大息肉則往往只能行鉗取活檢。由於該病在人群中有較高的發病率，因此，多在結腸癌普查或對有胃腸不適患者進一步檢查時偶爾發現。如果結腸鏡檢查發現直徑小於1cm的息肉，通常需進行活檢，然後根據病理結果進一步處理;如果是直徑大於1cm的息肉，則無需活檢，直接在結腸鏡下行息肉切除;如果息肉是在乙狀結腸鏡下發現，且活檢證實為腺瘤，則需結腸鏡進一步檢查，以排除近端結腸中可能存在的其他腺瘤或贅生性病變。

　　由於同一腺瘤中，不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度的不一，所以鉗取活檢處病變並不能完全代表全貌，活檢處無癌變亦不能肯定他處腺瘤無癌變。因此腺瘤的不典型增生程度及無癌變往往需切除整個腫瘤，仔細地切片檢查後方能肯定。鉗取活檢病理結果可供參考，但並非最後結論。臨床上這種術前鉗取活檢的結果與術後病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當常見。

　　腺瘤是大腸黏膜上皮組織向腸腔的突出物，外觀略呈紅色，藉此可與呈灰白色的增生性息肉鑒別，但即使是有經驗的內鏡醫生確診亦不超過70%。對於直徑在0.5cm以下的腺瘤或>0.5cm以的增生性息肉，極易發生誤診。

　　1.管狀腺瘤 多數腺瘤為管狀腺瘤，好發於直腸、乙狀結腸，有蒂多見，佔85%。大小由數毫米至10cm不等，以1～2cm直徑大小的腺瘤多見。腺瘤形態多呈球形或半球形，表面光滑，可有淺裂溝，明顯充血、發紅，部分有點狀出血斑，形成虎斑樣結構。有繼發感染時，表面附有黏液膿性分泌物。5%～10%的管狀腺瘤在蒂部周圍鄰近黏膜，甚至在腺瘤頂對側腸黏膜可出現白斑，白斑呈圓點狀，成簇小片分布，組織學上主要是炎症變化。

　　2.絨毛狀腺瘤 好發於50歲以上成人，較少見。多見於左半結腸，其中直腸約佔82%，乙狀結腸約佔13%，右半結腸極少見。質地較脆，常伴糜爛出血，一般直徑大於2cm，較管狀腺瘤大，並隨年齡增加而逐漸增大;表面不光滑，有無數細絨毛狀突起，往往附有大量黏液;大部分為無蒂和亞蒂，有蒂僅佔17%，形態不規則，無蒂者呈花壇狀或菜花樣，亞蒂呈絨球，有蒂者類似於成串葡萄。

　　3.混合性腺瘤 類似於管狀腺瘤，以有蒂、亞蒂多見，可見表面不光滑，可有縱深裂溝，呈分葉狀，伴許多絨毛狀突起。

　　4.家族性多發性腺瘤病 主要癥狀是大便帶血和黏液，癌變者常發生腸梗阻，也有無癥狀者。家族性腺瘤病的突出特徵為大腸的多發性腺瘤，數目以超過100枚為標準。腺瘤分布以左半結腸，尤以乙狀結腸、直腸最多。在X線下呈現為全大腸內廣泛分布近乎一致的圓形充盈損，直徑0.3～0.5cm，輪廓光滑。在息肉密集的部位，氣鋇雙重造影極似玉米樣排列，但用傳統的鋇劑灌腸則容易被鋇劑淹沒而漏診。

併發症

　　消瘦、貧血是其主要併發症。

　　近年來有研究報道，長期口服舒林酸等非甾體類消炎藥有預防息肉再發的作用，但需注意藥物的其他副作用。同時，這一預防治療的效果還有待觀察大宗病例。

　　(一)治療

　　1.非手術治療 大腸息肉的處理原則是發現息肉即行摘除，治療方案的選擇依其所在部位，有無蒂，大小及惡性潛在性而定。非手術治療主要是內鏡下高頻電凝息肉切除術，或激光或微波切除術。術前行腸道清潔準備，在凝血機制無障礙的情況下進行切除，術後進食少許流汁或禁食1～3天，限制活動量，靜脈給予止血(如酚磺乙胺3.0g/d)、抗炎(針對革蘭陽性菌的抗生素)、保護腸黏膜(雙八面體蒙脫石等)治療，密切觀察大便顏色、腸鳴音等，密切注意有無出血、穿孔發生。

　　(1)高頻電凝切除術：根據息肉的形態、大小、數量，及蒂的有無、長短粗細可採用以下方法。

　　①高頻電凝灼除法：主要用於多發半球狀小息肉。

　　②高頻電凝圈套切除法：主要用於有蒂息肉。

　　③「密接」摘除法：主要用於長蒂大息肉，難以懸於腸腔者採用大息肉密接腸壁電凝切除法。

　　④高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應用。

　　(2)活檢鉗除法：主要用於單發或少數球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查。

　　(3)分期分批摘除法：主要用於10～20顆息肉患者無法一次切除者。

　　(4)激光氣化法和微波透熱法：適用於無需留組織學標本者。

　　2.手術治療 息肉病患者可採取內鏡、外科手術聯合治療法，這樣既可達到治療目的，又可維持大腸正常功能。外科手術指征常為：10個以上多發性、體積較大，且局限於某一腸段的腺瘤;較大息肉堵塞大半腸腔，蒂部顯示不清或廣基腺瘤，基底直徑>2cm。大腸腺瘤切除後複發率高，有多發性腺瘤可能，應根據患者組織學類型制定細緻的臨床隨訪計劃，及早發現病變並給予及時治療。

　　惡性大腸息肉是指含有侵入性癌細胞的腺瘤，並有癌細胞穿過黏膜肌層進入黏膜下層。與重度不典型增生的腺瘤相比，惡性腺瘤的癌細胞並不局限於黏膜內，所以，有轉移的可能性。對結腸鏡下切除的惡性息肉應根據息肉切除基底部位是否殘留癌細胞或是否有淋巴結轉移等確定手術治療指征。結腸鏡下當一個息肉被懷疑為惡性時，內窺醫師應首先估計是否可在內鏡下切除，有蒂或小的無蒂息肉可被完全切除，而大的無蒂息肉應先進行活檢。息肉被切除後，所有組織應送病理檢查(即全瘤病檢)，息肉所在的部位也應詳細描述，因為如果息肉被發現是惡性時，則必須手術治療。也可將印度墨水注入息肉切除部位的腸壁，為今後可能的手術部位留下永久性定位標誌。

　　3.定期隨訪 由於大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學者公認為癌前期病變或狀態，所以，對大腸息肉患者的定期隨訪，已被提到防治早期大腸癌的高度來認識。大腸息肉，尤其腺瘤息肉，定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環。息肉的再檢出率較高，國外報道13%～86%不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長的複發息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態，防止大腸癌的發生，制定一個經濟有效的隨訪計劃是必要的。

　　(二)預後

　　在波士頓召開的第三次國際大腸癌會議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除後再發新腺瘤及局部腺瘤再複發的危險不一，故應區別對待。

　　(1)低危組：凡是單個、有蒂(或廣基)，但<2cm管狀腺瘤，伴輕或中度不典型增生的腺瘤。低危組腺瘤在切除腺瘤後1年複查，如陰性可每隔3年檢查1次，共2次，然後每隔5年檢查1次。但在隨訪時，每年須作大便潛血試驗。複查中一旦發現息肉即行內鏡摘除。

　　(2)高危組：有以下情況之一者屬高危：多個腺瘤、腺瘤直徑>2cm、廣基的絨毛狀或混合型腺瘤、腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌、腺瘤已有浸潤性癌變者。高危險組的隨訪方案是腺瘤切除3～6個月作內鏡檢查，如陰性隔6～9個月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，其期間每年需作大便潛血檢查。