椎體間植骨融合加椎管減壓椎弓根釘內固定治療腰椎管狹窄症

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椎體間植骨融合加椎管減壓椎弓根釘內固定治療腰椎管狹窄症

發表者：孫國紹 2061人已訪問

孫國紹 盛偉超 吳青坡 譚小欣 范留欣 寧紅吉 趙武斌 馬 龍

（平頂山市第一人民醫院脊柱外科，河南，平頂山，467000）平頂山市第一人民醫院脊柱外科孫國紹

【摘要】目的：探討椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄症的臨床療效。方法：對65例腰椎管狹窄症患者行後路椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合術。結果：65例患者隨訪6-24個月，所有患者病情均獲不同程度的緩解，優良率達93.8%。結論：採用椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄症療效良好，有利於減少腰椎管狹窄術後複發。　　

【關鍵詞】腰椎；椎管狹窄；椎弓根釘；椎體間植骨融合

採用椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄症，可克服術後遠期腰椎不穩、椎管再次狹窄等缺點，減少複發率，已經越來越多地受到國內外脊柱外科學者的青睞。2006.1—2010.6我院脊柱外科應用椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合治療腰椎管狹窄症65例，取得滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組65例中男31例，女34例，年齡36-65歲，平均（50±6.2）歲，病程1-10年，平均（4.3±2.26）年。合併椎間盤突出症的27例，合併腰椎Ⅰ度滑脫的8例。所有患者均有腰部酸痛，有「間歇性跛行」史，不能長久站立及行走，卧床休息後癥狀好轉。其中32例有單側或雙側下肢放射痛及相應體征。57例患者行腰MRI或CT檢查、8例患者行椎管造影檢查確認存在腰椎管狹窄症。患者均為正規非手術保守治療6個月以上癥狀無明顯改善者。

1.2 手術方法：採用全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧位，取腰椎相應節段後正中切口，自棘上韌帶兩邊緣緊貼棘突向下剝離骶棘肌，暴露兩側椎板及關節突。根據椎管狹窄節段，咬除相應節段部分小關節突，依次經椎弓根打入直徑2.5 mm克氏針，「C」臂X線攝片確認克氏針均在椎弓根內、位置良好後，經測深後置入長度合適的椎弓根釘於相應節段椎弓根內。完成後，對病變節段行椎板切除減壓，保留雙側小關節突關節，切除增厚的黃韌帶，擴大側隱窩及神經根管，充分松解神經根。仔細刮除病變椎間盤至軟骨板，伴有椎間盤突出的行突出節段髓核摘除，然後安裝釘棒系統及橫連接。再將減壓時取下的骨質咬成米粒狀小碎骨植於兩椎體間，部分病例採用椎間融合器置於椎體間。沖洗創口後，放置負壓球引流1根，常規閉合創口。

1.3 術後處理：術後常規脫水、激素、抗感染治療，48-72小時拔除引流管。術後第二天即可行雙下肢直腿抬高鍛煉，10-14天拆線，2周時腰圍固定下可下地行走，長期行腰背肌功能鍛煉。

2 結果

65例患者6-24個月的隨訪，平均（12.1±4.2）個月，切口均癒合良好，無神經根損傷及椎間隙感染。術後6個月複查X線片示：58例患者椎體間骨性融合，融合率89.2%，7例患者融合欠佳，但臨床癥狀均有明顯改善。手術療效根據改良Macnab手術評價標準進行評定。優：癥狀體征基本消失，可恢復原工作39例，佔60.0%；良：偶有腰部疼痛及下肢麻木，可恢復原工作22例，佔33.8%；一般：癥狀體征有所改善，仍有腰部疼痛4例，佔6.2%。臨床優良率達93.8%，無癥狀加重病例。

3 討論

3.1 內固定加植骨融合的必要性：腰椎脊柱系統是人體重要的運動、支撐器官，有複雜的力學穩定系統。隨著年齡的增加，骨質疏鬆、韌帶鬆弛、肌肉無力、椎間盤脫水等情況逐漸出現，導致腰椎不穩的發生。當腰椎不穩發生，就會激活脊柱的代償功能開始工作，脊柱系統發生骨質增生、黃韌帶增厚、後縱韌帶鈣化、椎間盤膨出等情況，導致椎管狹窄的變化，這都是為了維持脊柱的穩定性而發生的代償性反應。脊柱的退變大於不穩定大於增生大於再穩定過程在中老年人群中一直動態存在並保持相對的穩定狀態。單純椎板減壓治療椎管狹窄症，椎板結構的破壞，必然帶來脊柱不穩的再次出現，會出現不穩定大於增生在於再穩定的過程，這些增生能導致術後椎管狹窄的複發。因此，在椎板減壓後應該予內固定術，椎弓根釘系統可對脊柱的前中後柱做到堅強固定，可杜絕患椎術後早期不穩定微動，減少微動引起的增生。但再堅強的內固定也會發生鬆動和金屬疲勞，所以，內固定是暫時的，骨性融合才是永久的。我們選擇椎體間植骨融合。椎體間植骨是一種簡單、有效、實用的融合方式，而椎弓根釘系統的堅強固定也提高了椎體間植骨融合的成功率。因此，椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合可維持術後腰椎的穩定，減少腰椎管狹窄的複發率。

3.2 腰椎管狹窄症的手術減壓範圍：廣泛椎板減壓破壞的解剖結構多，術後腰椎不穩增加，椎管狹窄複發率增高。所以術中要儘可能遵循有限減壓原則，盡量減少解剖結構的破壞，做到減壓有效化，降低手術引起的腰椎不穩，為減少術後腰椎管狹窄複發建立良好的基礎。但要保證減壓充分，切不可過分強調腰椎穩定性而一味追求小範圍減壓，這將影響術後療效，應做到在能徹底減壓的前提下儘可能減少破壞。我們的方法是保留雙側小關節突，切除小關節內緣，充分松解側隱窩和神經根，盡量減少椎板的破壞。

3.3 椎體間植骨融合的優點：椎體間植骨優越性表現在植骨床大，血供豐富，臨近脊柱中柱，在椎弓根峽部以前，是連接前後柱的重要部位，受屈伸應力的干擾較小，融合率高，對椎管內的重要結構諸如神經組織及血管的干擾性小。椎體間形成骨橋後，可以產生穩定效應，具有良好的抗剪力及抗張應力力學優勢。

本組65例中絕大部分患者獲得了良好的療效，說明椎管減壓椎弓根釘內固定加椎體間植骨融合是目前治療腰椎管狹窄症比較理想的方法之一。

發表於：2011-09-25 10:32

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