一節課講完婦人產後病證治

中醫書友會第834期每天一期，陪伴中醫人成長作者/余秋平編輯/王超 ⊙ 校對/DinaI導讀：本文是余秋平老師對《金匱要略·婦人產後病脈證並治》中內容的逐段講解，余老師講課的特點就是深入理解病機，小編用了兩個半天讀完，建議大家收藏再讀。

婦人產後病脈證治婦女生產後，對於機體來說，有三大任務：一是迅速恢復生產過程中消耗的氣血；二是儘快排除體內妊娠期間的惡露；三是調動脾胃製造乳汁為新生兒提供營養。婦人產後的身體，基本上是圍繞上述三項任務而運轉，而產後的疾病，也是圍繞上述三項任務而產生。一、婦女生產後的生理病理特點問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產血虛，多出汗，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。產後婦女常見有三個病：一者病痙，即抽筋；二者病郁冒，冒就像戴帽子，郁冒就是頭昏，眩暈，甚至休克；三者大便難，即便秘。（一）婦女產後的生理特點一是氣血消耗過大，血虛體弱。婦女生產，陣痛十幾小時，骨骼關節都張開，消耗了大量的力氣能量；同時，生產過程大量出血，血虛貧血。因此，產後婦女身體非常虛弱，需要靜養並用滋補之品。在自然界中，就連食草性動物，生產後都要把胎盤吃掉補充養分。二是津液散失過多，陰虛火旺。生產過程中，失血、出汗、排出羊水惡露，散失了大量津液，整個津血就少了，陰陽不平衡，於是就會出現虛火、乾燥之氣。三是體內惡露不盡，易瘀成災。儘快排出惡露，是身體的一項重要任務，而此時產婦身體虛弱，排出惡露也需要大量陽氣，一旦身體被寒濕阻郁，便出現病症。四是需儘快下乳，滋養嬰兒。產後，嬰兒嗷嗷待哺，產婦需儘快產下乳汁，保證養活嬰兒。乳汁乃精華物質，含有大量嬰兒所需的營養物質，依靠母體的脾胃中氣化生而成。（二）婦女產後容易出現的病徵一是體虛衛弱，容易受風抽筋。抽筋就是痙病。產後女性亡血失陰，會出現貧血，失血之後就出汗多，氣血虧虛體質就會很差，特別容易中風。產婦本身血虛肝旺就容易抽筋，再加上風邪趁虛而入，外風和內風夾雜在一起，產婦更容易出現抽筋、抽搐等癥狀。二是榮氣不足，容易受寒郁冒。產婦失血、貧血，又大量汗多而榮氣受損，這時候非常容易受寒，所以這時候要保暖，中國人講究坐月子，就是不能受寒，以產後女性最少是滿八日不能沾冷水，不能穿涼鞋，不能吃冷的東西，包括刷牙都不能用冷水。這時候如果受寒，或接觸寒性東西多了，容易出現頭昏冒脹，甚至眩暈休克，並且容易長期留下頭昏頭痛的毛病，這就是這個體質容易出現的問題。三是陰虛火旺，容易胃燥便秘。亡血，汗多，整個津血就少了，胃就偏乾燥，所以大便容易乾結。這時候不能用通便瀉下的葯。四是惡露不盡，容易寒瘀氣滯。產後受寒，除了會造成頭昏頭痛外，還容易造成惡露排不幹凈而瘀在體內，惡露寒瘀又反過來影響氣血運行，造成更厲害的頭昏頭痛，也是造成長期病的一個原因。五是中氣不足，容易乳虛煩亂。這一點將在後面討論。（三）現代產婦與古代產婦之異同一是剖宮產大量取代了自然生產。自然生產的特點是過程長、消耗體力大、產後婦女身體弱，但是自然生產對產婦身體的損傷較小，只需悉心調養，很容易就能身體復原。現在大量採用的剖宮產，雖然減少了產婦生產的苦楚，縮短了生產時間，但卻容易對產婦身體造成長期的、難以估量的損害：一是惡露難盡。身體發出的生產信號不足，催產素只能起到部分替代作用，因此身體向外排出惡露的機制不健全，造成惡露排不幹凈。二是身體受寒。剖宮產也會喪失大量血液，身體本身虛弱，又要遭受大量的點滴和消炎藥，使身體全面受寒，而發生寒疝、寒瘀，造成惡露淤滯更難向外排泄，近年來西方醫學研究指出，剖宮產的婦女患婦科疾病、子宮、卵巢、乳房惡性腫瘤的幾率比自然生產的婦女要高出很多倍。三是乳房成乳機制不健全，剖宮產的小孩多以奶粉為食。二是產前產後調養條件好。與古代婦女相比，在物質條件上現代婦女要幸福很多，不用說飲食調養，過去窮苦人家婦女生孩子沒有被子蓋，都是用稻草做成的被褥，在晴天時候把稻草拿去晒晒，產婦一般稻草蓋得厚一點，所以叫草蓐期，產褥期。本身產後體質就很差，再加上條件不好，風寒之邪很容易趁虛而入。現代產婦條件好，受風寒的幾率大降。但也有很多產婦受西方思想的影響，認為生產後不能受涼是老思想，不科學，於是在月子期間洗澡、刷牙，甚至吃冷飲、吹空調，這都將為以後埋下禍根。以下將討論婦女產後的主要病症及治療。二、婦女產後陰虛陽結的證治產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。（參閱《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。」）（一）主要癥狀與病理一是脈微弱。脈微弱就是脈稍微弱，體質有些差。脈「微」在張仲景很多條文就是「稍微」的意思，即脈比正常情況下稍微弱一些，而不是現在所說的「微且弱」。如果產婦頭昏、暈厥，脈又微又弱，則說明已經到了貧血甚至休克的程度，小柴胡湯是絕對不能用的。二是頭昏嘔吐且厥逆。對於此等症，張仲景的解釋是「血虛而厥，厥即上逆」，血虛上逆，上逆就會出現頭昏。血虛之人為什麼會上逆？為什麼會嘔吐而不能食？第一，前面我們講過，產後女性，因為生產出汗、出血，消耗體力很大，氣血虧虛，這時候非常容易受風寒，這時表陽不固，很容易邪陷少陽，陽氣鬱滯在半表半里之間，影響到脾胃功能，從而出現嘔不能食。第二，血虛之後陽氣容易上浮，陽氣向上走，氣血津液也跟著往上走，不往下走，從而出現下肢冰冷，而頭暈煩躁癥狀。出現陽氣鬱滯的根本原因，一個是血虛，孤陽上出；一個是外有風寒閉束。三是頭部汗出不止。為什麼產後病人容易汗多，且汗從頭上走？因為女性生產出血過多而血虛，陰陽失和，身體會啟動陰陽平衡機制，當陰血虧虛而虛陽過亢時，人體就會通過出汗將過多的虛陽散發出去，達到一個新的陰陽平衡。這是人體的一個自我修復機制，是生來俱有的機制，尤其是女性生產之後，血虛且氣血不走下焦而上泛，從頭部出汗便成了調節陰陽平衡的唯一機制。這種新的陰陽平衡，雖然沒有以前那麼好，但慢慢恢復也能達到中、高水平的平衡。所以這是一個自然選擇的結果。所以說產婦喜汗出，是身體的一種自穩功能修復機制，通過出汗達到一個新的平衡，我們要明白這個道理。張仲景說的很清楚，是血虛下厥，孤陽上出，亡陰血虛，陽氣獨盛，通過汗出達到一個新的陰陽平衡，所以這種情況不要治療，不用止汗葯治療，治了就是錯誤。一些沒有經驗的大夫會開黃芪、人蔘止汗，這是錯誤的，容易造成一些新的問題。四是大便堅硬，嘔不欲食。身體通過出汗，達到陰陽的平衡，但卻容易帶來新的問題，就是津液喪失過多，出現胃腸燥火，從而大便堅硬甚至多日不行。為什麼在新的陰陽平衡下卻出現實火？在前面提到亡血陰虛，本身孤陽氣獨盛，需要發泄口，三焦是其正常通道（氣血津液都走三焦通道），但受風寒後通道被堵住了，三焦通道郁滯，雖有頭部出汗，但不足以解決問題。這與風寒郁滯少陽的少陽證（邪郁滯少陽膽經，導致三焦氣血不通暢）是一樣的道理。陽氣鬱滯後犯胃，三焦堵住後膽經也郁滯，犯胃不想吃東西，陽氣鬱滯後，氣血津液都不下行，出現大便乾燥。（二）治療方法陽氣本來從三焦，往頭上通過出汗發出去，現在正好被風寒閉在裡面，導致三焦不通暢，膽經鬱火犯胃，那怎麼解決呢？用小柴胡湯。小柴胡湯原則上是邪結在少陽膽經，影響三焦經不運、膽經不運而設的方子。現在是陽氣獨盛，阻郁三焦，仍然是小柴胡湯去疏通少陽三焦經鬱火。一是疏通鬱火，使陽氣得發。三焦通暢之後，上焦得開，陽氣通暢，汗就出來了，文中也提到「冒家欲解，必大汗出」。產後郁冒只有大汗出才容易解。這裡面有一個非常重要的提示，就是眩冒病人，頭上有點汗出為什麼沒有解呢？原因就是這種小汗或者僅頭上出汗不足以把鬱結的陽氣疏解，必須大汗出，或者並非大汗出，而是全身出汗而不僅是頭上出汗。服用小柴胡湯後，陽氣舒展，整個人大汗出。汗出陽氣鬱結解決後，頭昏、胃氣上逆，大便硬都會轉好。我們在臨床看病時，碰到很多頭昏的人，高血壓的人，頸椎病的人，很多都是但頭汗出，實際上是陽氣鬱結，治療時必須讓病人出汗使陽氣真正舒展開，只有陽氣真正舒展，高血壓、頸椎病、頸肩腰腿痛才能徹底好。對此我深有體會。二是津液下行，使大便通暢。小柴胡湯吃了後，三焦通暢，清氣上升，濁氣下降，津液也能下行，大便就下來了。很多大夫都有體會，用小柴胡湯治療便秘，尤其是有些女性便秘特別管用，就是因為小柴胡湯能調暢三焦，調暢肝膽，有很好的治便秘的作用。有些脾胃虛寒的人，它不是通便的作用，如果脾胃偏虛寒，它不是通便，它是拉稀。我們當醫生，很多人有這種體會。（三）用藥的注意事項柴胡半斤，黃芩三兩，人蔘三兩，甘草三兩 炙，半夏半升 洗，生薑三兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。一是小柴胡湯的煎法。用水一斗二升，十二升水，煎到一半，把渣滓去了再重煎。除了小柴胡湯之外有哪些方子是去滓重煎？大柴胡湯、柴胡桂枝湯，還有三個瀉心湯。二是藥物用量。小柴胡湯中大棗十二枚相當於多少克？一枚大棗一般4-5克左右。很多人用小柴胡湯甘草用二兩，原方是用三兩，甘草一般用炙甘草，如果有火的情況下如喉嚨痛則用生甘草加桔梗。半夏沒有明顯黏痰用15克左右，如果痰多用30克。三是小柴胡湯不宜多用。產婦受風寒，不想吃東西，但頭汗出，甚至郁冒，便秘，小柴胡湯能治療，但不宜多吃，三焦一通暢就不要再吃了。四是不可拘泥於小柴胡湯，要隨證用藥。例如出汗太多，氣血虧虛，乏力怕冷，而無便秘癥狀，也可以用桂枝湯證，也可以用桂枝加黃連湯。三、產後胃腸燥實的證治病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（一）病機是鬱熱成實產婦受了風寒之後，嘔不能食，不大便，郁冒，小柴胡湯治了以後，病也解了，也能吃東西，但過了七八天之後又開始發熱，問題出在哪裡呢？這個發燒是由於小柴胡湯把表邪解了之後，但還有陽明的熱沒有清除，胃裡有實熱。張仲景所謂的實就是有實實在在的東西，在此是硬屎，熱結在里大便結塊排不出去，摸起來有包塊，甚至腹部有拒按的情況就叫實。就是熱已經結實在裡面，在胃裡面、大腸裡面。（二）治療應以大承氣湯清陽明實熱產後產婦身虛力弱，一般情況下盡量不用寒涼藥物，尤其是石膏、大黃、芒硝等峻烈藥物。但對於里熱鬱結一段時間而成燥實之症的，這時候就不要顧及產後，而不敢用大承氣湯。此處強調用大承氣湯有兩層含義，一是明確此熱來源於產後的陰虛陽結，服用小柴胡湯之後，表證已經完全沒有了，完全熱郁在裡面而結成實證；二是明確闡明不能因為產後氣血虧虛都去補，碰到胃實的病人也要敢於用大承氣湯。這裡是重點地提醒你，第一要關注這個熱是從哪裡來的，其線索就是外感入里化熱；第二是不要畏懼產後虛弱，甚至胃實發熱也不敢用大承氣湯；第三，既然是陽明燥實，就要對胃實進行辨證，比如潮熱，手足疲軟汗出，腹部疼痛拒按，舌苔厚黃，乾燥，右脈沉滑等等。四、產後寒瘀氣滯的證治產後腹中疞痛，當歸生薑羊肉湯主之，並治腹中寒疝，虛勞不足。（一）病機是虛寒氣鬱腹中疞痛，就是綿綿不絕的隱隱作痛，不同於劇痛、絞痛。如果產婦產後腹部總是幽幽疼痛，隱隱痛，長期不好，就說明是寒瘀。產婦亡血多汗，體虛氣弱而易受寒，過去產婦不像現在條件這麼好，產後特別容易受寒，受寒之後身體就難將惡露儘快排盡，容易留在裡面，就會這惡露不盡，隱隱作痛，這就是因寒而血瘀氣滯，這時候當歸生薑羊肉湯就特別好。（二）當歸生薑羊肉湯溫寒散瘀當歸生薑羊肉湯完全是補虛的方子。當歸養血活血，既能養血，又能排瘀；生薑能溫經散寒，既能溫肝經，又能溫胃經，散寒止痛，還能養胃；羊肉是溫補補虛的葯，羊肉本身就能溫肝，養血溫經又散寒。這對腹中綿綿幽幽不盡的疼痛非常管用，尤其是女性產後受寒或者經期受寒。不僅對於腹中隱隱作痛的管用，對於疼痛很厲害的時候也能用，把生薑加量，甚至可以加黑附子。（三）當歸生薑羊肉湯的應用對於虛寒體質的女性，比如氣血虧虛，貧血，冬天怕冷，手腳冰涼，月經量少色暗，脈（尤其是右脈）弦而無力的人，這個方特別特別管用，比溫經湯還管用。溫經湯治療寒而瘀，當歸生薑羊肉湯治療虛而寒，本質是虛，貧血，有寒。當歸生薑羊肉湯特別適合女性朋友，冬天即使沒病，也可以吃幾副，如果手腳冰涼，腹中疼痛嚴重，性冷淡，加些黑附片進去。對於當歸生薑羊肉湯，辨證要點就是氣血虧虛，表現是虛寒，腹中隱痛，綿痛比較好，手腳涼，月經偏暗，量少。五、產後血瘀（血分實證）的證治產後腹痛，煩滿不得卧，枳實芍藥散主之。枳實芍藥散，枳實燒令黑，勿太過，芍藥等分。右二味，杵為散。服方寸匕，日三服，並主癰膿，以麥粥下之。（一）病機是惡露瘀堵產後腹痛，無緣無故地腹痛，還出現心煩，肚子脹，煩得躺不下去、睡不著覺。這是為什麼?本質是惡露排不出去，惡露也是不再用的血，肝藏血，血跟心相通，心主血脈，所以血瘀在胸腹排不出去就會煩、憋得慌，「人卧，血歸於肝」，所以睡覺時更難受，憋悶、煩躁更嚴重。女同志惡露不下大致是兩個原因，一個是產後受寒，惡露排不盡，用生化湯就管用；二是產後氣也不暢，煩滿不得卧，氣血不暢，用枳實芍藥散管用。（二）枳實芍藥散通瘀散結張仲景治療惡露不下是用枳實芍藥散。我們後世治惡露不下是用生化湯。如果僅僅是腹痛，惡露排不盡，生化湯管用，但生化湯解決不了煩滿不得卧的問題。所以，如果腹痛，兼有煩滿，睡覺不得安寧的話，證明血分有瘀，氣也不暢通，氣血都瘀，這時生化湯效果就不好，只有用枳實芍藥散。枳實芍藥散又叫排膿散。所謂排膿就是排出癰膿，不管是肺癰、腸癰，還是牙齒、口腔潰瘍出膿，用大麥粥送服枳實芍藥散效果非常好。枳實芍藥散能讓氣血排得更暢通，對於瘀血有較強的排泄作用，所以叫排膿散。但要注意兩點：一是只有在膿腫已經潰破的情況下才有排膿作用，如果沒有破潰膿是排不出來的，沒潰破時只有加三七等才能排膿。二是如果病人體質太差不能單用枳實芍藥散，要加黃芪、當歸，增加排膿的力量。（三）枳實芍藥散的注意事項一是方中的枳實要「燒令黑」。方中枳實行氣而不破氣，且入血分，具有較強的破瘀行氣血之功，為君葯，但因為枳實這味葯偏涼，所以要燒黑或炒黑，能去掉寒氣。二是要用散劑。枳實、芍藥等分，杵為散。為什麼打散呢？因為產婦產後氣血虧虛，體質不好，湯劑藥專力猛，容易傷身，且藥力持續不久；散劑反而平穩，持續時間長。產婦本身具有自動排出惡露的功能，不用去吃藥，但因血瘀氣滯排除不去，所以散劑能較好地助力機體緩慢排出惡露，且不傷氣血。三是每次服用小量。方中要求每次服用大概6-9克，一天三次，用大麥粥下，麥粥養胃。如果服用量大也有效，但太猛了不穩妥。四是如果沒有煩滿不得卧可用生化湯代替。生化湯主葯是當歸24-30克，川芎6-9克，桃仁3-6克，炮姜溫經散寒，3克左右就行。如果瘀堵比較重，就黃酒加童便各一半煎生化湯，不加水。過去吃奶小孩的童便是好東西，既能補虛、養血、引血下行，又能化瘀。沒有童便，就單用黃酒煎。六、產婦原有瘀堵（實證）的證治師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。下瘀血湯，大黃二兩 桃仁二十枚 蟅蟲二十枚，熬，去足，右三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。頓服之，新血下如豚肝。（一）病機是原有實物瘀堵在腹部產婦惡露不盡出現的腹痛，一般枳實芍藥散就能解決問題，如果枳實芍藥散解決不了，那這個腹部痛就不僅僅是惡露不盡那麼簡單。「此為腹中有干血著臍下」，原來老早就有瘀血（不是新血）著於臍下，臍下是小腹、胞宮裡面，可能原來就有子宮肌瘤。這時候枳實芍藥散就無效了，必須要用下瘀血湯。下瘀血湯主通經破瘀，治女性經水不利（閉經）。（二）下瘀血湯注意事項一是藥物用量。我們來看看下瘀血湯，很多人不會用。下瘀血湯，大黃二兩，桃仁二十枚（10克左右），土鱉蟲二十枚，大概一枚2克左右，相當於40克左右，現在是用乾的，一般用10克左右，5-10克。二是蟲類化瘀藥物的區別。土鱉蟲在活血化瘀葯的蟲類化瘀葯裡面。關於蟲類化瘀葯，最猛是虻蟲，虻蟲是十八位蟲邪最猛的葯，效力最快，副作用很大，用時要小心，一次不要用太多，我曾經沒經驗時用3-5克，厲害得不得了；第二位是水蛭；第三位比較平和就是土鱉蟲，又叫蟅蟲。所以水蛭、虻蟲太厲害了，不適合產後用，會傷氣血或大出血，土鱉蟲既化瘀血又比較平和，能夠入絡脈，在胞宮裡面、附件裡面，將絡脈裡面形成干血、瘀血去掉。三是桃仁和蟲類化瘀藥物的區別。桃仁是化瘀葯，主血閉，大方向排瘀，但主要是排大絡的瘀，真正到了細小的絡脈中的淤血、小的血管里的瘀血卻不管用，必須要用蟲類葯，搜剔它，這個非常有講究。四是做成丸藥再用酒熬。先打成粉，再做成蜜丸，再用酒去煎蜜丸，因為是產婦，一般人不用這樣，「取八合，頓服之，新血下如豚肝」，如果這個人不是素有干血的病人，下的血整塊整塊像豬肝一樣，非常管用。五是小火慢慢熬。張仲景所有煎藥，只有兩個講了火候，桂枝湯講了火候，張仲景所有葯都是小火慢慢熬，沒有先武火，後小火，只有後世有這一說。為什麼張仲景沒有說先泡多長時間，因為都是小火慢慢熬。（三）下瘀血湯的拓展應用下瘀血湯是非常好的方，在別的方面應用也很廣。一是治療狂犬病。很多狂犬病病人，對西醫來說一旦發病就是百分之百的死亡率，但這個方卻能百分之百地治癒。用法是：酒大黃6克，桃仁10克，如果瘀得很重，痛得很厲害，腹部有明顯壓痛就用土鱉蟲5-10克，病重的也可以用30克，打成粉後，將藥渣子用酒煎，煎了之後，連渣滓一起頓服。二是破傷風。這個方子對於破傷風效果非常非常好。我曾到江蘇鹽城為朋友的叔叔治療破傷風，當時從上海買的血清，用了效果也不太好，頸項僵直，後來請我去江蘇省鹽城人民醫院會診，我就用蟬蛻用黃酒煎著吃，買一斤回來，頭足去掉，用黃酒煮著吃，一天就好了。七、產後實熱結於膀胱的證治產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。（一）主要癥狀與病機一是小腹痛硬不得按。產後一周左右，沒有頭痛、脈浮、惡寒等太陽證，但「少腹堅痛」。少腹即小腹，臍下叫少腹，這與後世對少腹的理解不同。臍下不僅痛，還堅硬不得按，這說明有實物瘀在裡面，也就是惡露沒有排出來。二是脈實燥煩發熱。理論上惡露不盡之腹痛燥煩用下瘀血湯治療即可，但病人如果不大便，煩躁發燒，脈象偏實（瘀血病人是入夜煩躁，此病是「日晡時煩躁」，陽明旺的時候更煩躁，至夜即愈），還不想吃東西，一吃東西就譫語說胡話，到了晚上就好了。吃東西譫語肯定是胃有熱，日晡時煩躁，說明有惡露，但還不全是惡露，還是有燥屎在裡面（少腹堅痛不得按）。三是下午厲害晚上安靜。另外一個很重要的辨證就是至夜即愈，如果是瘀血發熱是晚上厲害，此證是下午加重，到晚上反倒好了。因此這個病人不是血分病，少腹堅痛還不全是惡露，而很容易被當成惡露。四是病機為實熱結於膀胱位置。「熱在里，結在膀胱」， 這個病人還是個熱結在里，在膀胱這個部位，並不是在膀胱裡面，因為膀胱在少腹這個部位，在膀胱這個部位腹診，有堅痛的情況。所以我們碰到少腹堅痛的病人，因為正好產後七八天，特別容易當成瘀血，用下瘀血湯治療，如果確實是瘀血，可以用下瘀血湯。但如果脈微實，日晡時煩躁，吃東西就說胡話，體溫更高，晚上就好了，這絕對不是瘀血的問題，因為瘀血病人入夜時煩躁，說胡話，這是辨證要點。（二）陽明裡結用大承氣湯少腹堅痛，脈實，說胡話，至夜即愈，這是陽明熱結，不是瘀血，不能用下瘀血湯治療，這個情況要用大承氣湯去治療。因為大承氣湯里有芒硝、大黃瀉火瀉瘀，既能排瘀又能排燥屎，重點是芒硝這味葯，讓燥屎變成軟便排出去，沒有芒硝通不了，下不去。八、產後中風的證治產後風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時發熱，心下悶，乾嘔汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。產後中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。竹葉湯，竹葉一把，葛根三兩 防風，桔梗，桂枝，人蔘，甘草各一兩 附子一枚，炮 大棗十五枚 生薑五兩。上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。頸項強，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥，揚去沫。嘔者，加半夏半升洗。（一）產後中風兼少陽證一是女性產後中風容易少陽生熱產後中風，拖了幾十天不好，頭微痛，但沒說頭痛在哪個部位，可能是表證，也可能兼有少陽證的情況；惡寒，時時發熱，似乎是太陽表證沒有完全好；心下滿，乾嘔汗出，如果是頭汗出，就明顯指向是少陽證，但沒說頭汗出；出現乾嘔、心下滿，在柴胡桂枝湯證中提到「心下支結」，即太陽病病人如果兼有少陽證的時候，少陽膽經鬱火犯胃，就容易出現胃脹滿，不想吃東西，臨床有經驗的醫生都知道，通常感冒病人（桂枝湯證）如果出現胃脹滿，胃不舒服，不想吃東西，多半兼有少陽之熱，再摸脈象，左關脈如弦細有力，頭痛偏重太陽穴疼痛，頸部不舒服，就證明是兼少陽證的情況。以個人臨床經驗，感冒太陽中風的病人，出現心下脹滿，心下支結，心下悶，再加乾嘔，可以肯定有少陽證。二是關於陽旦湯的爭論關於陽旦湯的爭論，自古就有，且一直在爭論，陽旦湯到底是桂枝湯，是桂枝湯加附子，還是桂枝湯加黃芩？陽旦湯是古時候的方子，包括大陽旦湯、小陽旦湯等幾個陽旦湯長沙馬王堆出土的文物里就有記載，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中提到陽旦湯有兩條，一是在桂枝加附子湯中，第二就是本條，可見陽旦湯也不是張仲景創立的方子，而是古已有之。我認為古人提到的陽旦湯是桂枝湯加黃芩（桂枝湯加黃芩二兩）比較合適。例如在本條中，既有太陽表證，又有少陽證，而桂枝湯只能解決體質較差的太陽中風久不好，但解決不了心下悶、乾嘔這些部分少陽證的情況，所以上述癥狀不僅僅是桂枝湯就能解決得了的，但黃芩能清少陽膽經的熱，膽經熱不克犯脾胃，心下脹滿、乾嘔就會好。所以這個條文陽旦湯是桂枝湯加黃芩，而不是單純的桂枝湯。陽旦湯更不是桂枝湯加附子，桂枝湯加附子叫陰旦湯，回頭我們在《傷寒論》裡面有機會再講。三是陽旦湯、小柴胡湯與黃芩湯的異同這個條文裡面，病人是太陽表證，兼有少陽熱，所以用了桂枝加黃芩湯，即陽旦湯，而沒有用小柴胡湯。學過《傷寒論》的人都知道，小柴胡湯是半在表，半在里；半在表是柴胡配黃芩，治半在表也治半在里，這個沒有半在表，黃芩湯是典型半在里，少陽膽經熱下伐大腸，下利，少陽經的癥狀沒有，如頭側疼痛、胸脅疼痛，沒有經的癥狀，只有里的膽熱，我們用黃芩湯就夠了，不必加柴胡，加柴胡就是畫蛇添足。如果是有半在表的經表的癥狀，我們一定要加柴胡。如果沒有經表證，只有膽經、三焦經的熱，里的熱，用黃芩就夠了。如果病人沒有噁心嘔吐、痰涎多，沒有胃虛停飲的情況，半夏、生薑都沒有必要用。四是陽旦湯在臨床上的應用陽旦湯證和柴胡桂枝湯證在臨床上很多見。女性產後出汗，體質差，氣血虧虛，比較容易出現柴胡桂枝湯證，也比較容易出現陽旦湯證，如果有不想吃東西，噁心嘔吐，就小柴胡湯和桂枝湯合方用；如果沒有少陽經的症，如偏側疼痛，偏側頸肩不適，胸脅疼痛等經表癥狀，就是陽旦湯，不必加柴胡、半夏、生薑，加了反而畫蛇添足。在臨床上柴胡桂枝湯、陽旦湯非常常用，不必拘泥於女性產後受風，老年人體質差的人感冒之後，拖了很久不好也可用。感冒病人拖了很久不好，桂枝湯加附子、桂枝湯加參附或者是柴胡桂枝湯的合方，大致是這些方子。（二）產婦中風陽浮一是產婦中風後易陽浮因為產婦出汗特別多，生產消耗大量體力，所以體質差，毛孔張開，體表的包圍機制渙散，風一吹就鑽到裡面去，鑽到肌肉層了（傷寒是體質比較好的時候才會得，「傷寒」是表衛受傷，「中風」是風直接鑽進去）。所以在太陽病篇中太陽中風用桂枝湯，太陽傷寒用麻黃湯，桂枝湯調營衛，營衛在肌肉層，脾胃是營衛化生之源，所以桂枝湯是解肌，是調脾胃。產後中風，發燒，「面正赤」，有經驗的醫生都知道，產後汗很多，多數面色蒼白，不會「面正赤」，體質比較虛的人怎麼會「面正赤」，所以這是反常的情況，因為這是陽浮。而且「喘」也是陽浮的現象，頭痛可能是表證也可能陽浮。發熱、頭痛可能是表證，但面正赤和喘一定是陽浮的現象。二是竹葉湯是桂枝湯的變方產後中風另外一個特別好的方子，就是竹葉湯，很多醫家沒有用過，可能也不知道怎麼用。這個方子與陽旦湯、柴胡桂枝湯一樣，都是桂枝湯的加減方，但不再叫桂枝湯，叫竹葉湯。我們來看看方子。竹葉一把，大概10-15克左右，葛根三兩（9克），防風、桔梗、桂枝、人蔘、甘草各一兩，附子一枚，大棗十五枚，生薑15克。產後受風首先用桂枝湯打底，桂枝、甘草各一兩，生薑、大棗，是桂枝湯去了芍藥，即桂枝湯去芍藥加參附，因為產後體質虛受風，所以桂枝湯加人蔘、附子，解陽氣虛和陽浮的情況。另外這個病人還有陽明熱，「面正赤」， 可能還有咽喉疼痛，甚至牙齦腫痛、前額脹痛、口渴等情況，說明熱浮在陽明經表，而不是陽明裡，這個熱是從哪裡來的？因為風邪進入後，把陽氣浮在上面，這個熱已經回不去了，已經到陽明經經表了，只有清透；石膏肯定不能用，因為是陽明經表的熱，不是在里之熱，所以葛根清陽明經表的熱，竹葉也是清熱加透表，清陽明已經彌散到上面的經表的熱，葛根和竹葉清陽明經表的熱；這個病人就是浮脈。清熱又怕傷陽氣，導致陽浮，所以用人蔘、附子，固護陽氣和原氣；桔梗利咽喉，病人出現面正赤，陽明經有些表熱、浮熱，咽喉疼痛，可以用桔梗；防風解表祛風。三是竹葉湯的應用這個方子在臨床上也是非常多用，產後氣血虧虛，出現感冒、上呼吸道感染更是比較合適的。除了女性產後中風，其他時候也可以，只要符合有表證，上面有火象，體質比較差的感冒的人就適合這個方子，比如平時體質比較差的人感冒出現面正赤、咽喉痛、口乾渴、前額疼痛，都可以用。方中有清熱的，有桔梗、甘草解毒利咽，葛根、竹葉清陽明經表的熱，所以炎症也消了，同時用桂枝湯去芍藥加上參附去解表，發汗用生薑、大棗，通過溫脾胃、溫腠理，蒸騰腠理而發汗，不是要強發表，所以這個方子是比較好的方子。女性產後受風出現咽喉疼痛啊、口腔潰瘍啊、口渴啊、上火的表現可以用，因體質問題出現火相，如咽喉疼痛啊，面正赤，脈浮滑數，但按下去帶芤象也可以用。四是舉一反三第一，當陽浮兼頸項強時不用葛根用附子。通常情況，頸項強用葛根，而此處「頸項強」是加大附子一枚，不僅附子還要加大一枚，說明這個頸項強、頭痛也是陽浮。我們在臨床上見很多高血壓的病人，面紅赤，頭昏脹，血壓高，頸發強，當頸椎病治療不行，其實也是陽浮的情況，這時候加附子，加溫陽的葯，反而頸項強解決了，而加葛根就解決不了。如果表證，陽明經舒展不利，加葛根能解決問題。高血壓出現頸項強加葛根解決不了問題，加附子管用，這是張仲景的經驗。說明這個頸項強、血壓高是虛火上升，是陽浮的現象，解表是解決不了的，虛陽解決不了，加附子陽氣潛下去，虛火上升血壓高能解決，這是張仲景告訴你的。如果有噁心嘔吐，加半夏就可以，半夏、生薑正好解決，說明這個病人有胃虛停飲的情況。第二，虛陽上浮要多方辨證。這種陽氣虛、虛陽上浮的人，通常會上熱下寒。對於上熱下寒的病人不一定都是烏梅丸，如果濕溫病人上熱下寒，睏倦乏力，噁心嘔吐，大便溏黏，則用參附湯加達原飲治療，上面清化濕濁，下面溫陽，也是解決上熱下寒的問題。竹葉湯也解決上熱下寒，上面陽明的熱，面正赤，咽喉痛，前額痛，右脈浮滑，用竹葉、葛根、甘草去清上面的熱，桂枝去芍藥解表加參附溫下面的陽氣。這個一定要學透學好。（三）產後中風陽郁附方《千金》三物黃芩湯 治婦人在草蓐，自發露得風。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。頭不痛但煩者，此湯主之。黃芩一兩 苦參二兩 乾地黃四兩。上三味，以水八升，煮取二升。溫服一升，多吐下蟲。一是病機為陽氣鬱遏不能通達過去古代婦女生孩子沒有被子蓋，都是稻草，產後一般稻草蓋得厚一點，所以叫草蓐期，產褥期。產褥期體質差，風邪容易趁虛而入，於是「四肢苦煩熱」，有人是表現手心、腳心又煩又熱；有的人就是感覺四肢不知道往哪裡放，煩熱不舒服，放在外覺得冷，放在里又覺煩熱。有兩種情況，都是產後受風，如果有頭痛，半在表的情況，就是小柴胡湯主之；這是因為產後受風進入少陽膽經，少陽膽經鬱火一個上攻所以頭痛，一個郁在四肢，陽氣鬱遏不能通達，出現煩熱。如果頭不痛，只是四肢煩熱，用三物黃芩湯，這個癥狀在臨床上多很多見。二是三物黃芩湯的用藥特點方中用生地、黃芩、苦參。生地四兩，因為產後陰血丟失較多，陰虛偏熱，生地滋陰，解決陰血不足產生的虛熱。苦參清熱除煩，火郁在裡面，是陰血虧虛造成火郁在裡面，多以苦參也請瘀熱。黃芩善清鬱火，腸炎病人如果暴下如注，瀉得很痛快用黃連，不用黃芩，如果腸炎病人瀉而不爽，瀉得不痛快，那就用黃芩，就是因為黃芩清少陽膽經熱，膽經熱的特點是鬱火，鬱火是把陽氣鬱在裡面，所以黃芩能解決這個瘀火造成的「煩」。所以這種產後陰血虧虛，少陽膽經鬱火，陽氣鬱在裡面會出現手足煩熱，三焦是陽氣通達的地方，膽經郁了之後，陽氣出不來，四肢熱郁在裡面，所以煩和熱。二是三物黃芩湯與小建中湯的對比另外還有個方治療手足煩熱，就是小建中湯，它不是產後受風，是治療虛勞的病人、貧血的病人，貧血的病人會出現咽干口燥，手足煩熱，那也是陽氣不能通達的情況，是陰血虧虛，氣血虧虛，陽氣不能通達。手足煩熱，常用三個方，一個是三物黃芩湯，一個小建中湯，一個小柴胡湯，這三個方子用的機會很多。九、產後中氣虛乳汁不足的證治婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。竹皮大丸，生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分。右五味，末之，棗肉和丸彈子大。以飲服一丸，日三、夜二服。有熱者，倍白薇，煩喘者，加枳實一分。（一）病機是氣血虧虛兼胃熱婦人乳中虛，就是產婦哺乳期間，產婦有貧血，體質又差，氣血虧虛，乳汁就不夠，再要去餵奶體質更虛。再出現什麼特殊癥狀呢？一是心煩，煩得不得了，煩而亂，煩得特明顯，說明中焦有熱，這個熱從哪裡來的？一方面是因為哺乳期間，本身自己產後體質虛，還要哺乳，因為乳汁是脾胃化生，脾胃更虛，因而產生的虛熱；另一方面也可能有外感熱進去了。第二個是嘔吐，不想吃東西。就兩個癥狀，用這個方子就對了。這個方子特別好，安中益氣。這個方子能起到什麼作用呢？安中，中焦安了之後，心煩亂、嘔逆自然就好了；益氣，氣血虧虛就能恢復起來。這個方子抓住這個要點就可以用。女同志哺乳期間出現心煩，嘔吐，不想吃東西，就用這個方子。（二）竹皮大丸注意事項張仲景用這個方子很謹慎：一是清中焦之熱用竹茹和少量石膏、白薇。因為出現心煩嘔逆，說明胃有熱，那怎麼清胃熱？用竹茹清胃熱，竹茹既能清胃熱，也能清膽熱，竹茹是竹子裡面二層黃，清熱又不傷胃，清肝又不傷肝，比較好。石膏清胃熱比較重，但只用二分，白薇清虛熱。三個清熱的葯：白薇清虛熱，竹茹清膽熱，石膏清胃熱，把這點熱清光了。而且用丸藥，既要把胃熱清除，也不會傷身。二是用桂枝、甘草做緩衝。竹茹、石膏清胃熱，容易傷胃，桂枝能溫胃，且平沖降逆氣。這裡面重點是甘草和大棗，安中益氣。因為這個人胃虛，這種時候最主要是養胃，安中養胃益氣，甘草能養胃安中，緩急迫，大棗養胃養血。大棗和甘草重點是養胃，胃養好了，氣血就充足了，而且防止石膏、竹茹傷胃。三是用丸劑或粉劑。因為產後女同志哺乳，氣血虧虛，不宜用湯藥，最好打成粉，稍微調一調就可以。「以飲服」，飲是米湯，用米湯送服，米湯也養胃，大棗肉和粉做成藥丸也養胃，脾胃健旺，氣血自然充足了，乳汁也充足，虛熱用少量清熱的葯，又用丸劑，清熱而不傷胃，所以很好。十、產後血虛下痢不止產後下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。白頭翁加甘草阿膠湯。白頭翁二兩 黃連，柏皮，秦皮各三兩，甘草二兩，阿膠二兩。上六味，以水七升，煮取二升半，內膠，令消盡，分溫三服。（一）病機是血虛兼熱利下重在《傷寒論·厥陰病篇》中已經講過白頭翁湯，辨證就是熱利下重，一定是熱利下重的病人，紅白凍、膿血凍時用白頭翁湯。當產婦產後血虛的情況下，下利老不好，「虛極」，血虛非常嚴重，正好用白頭翁湯治療血利，厥陰肝經的血利，同時加甘草解毒，緩急迫；加阿膠補血補虛。因為產後本身血虛，再下血便，血更虛，體質更差，所以加阿膠，養血止血，解決虛的問題。白頭翁湯是治本的方子，清厥陰肝經血分熱毒，但是因為體虛，加阿膠養血，阿膠既能養血，又能滋陰清熱，同時止血效果非常好；甘草緩急迫，因為瀉得這麼厲害，出血更多，肝血更不足，熱更不容易下降。所以兩味葯，一個解決急迫，甘草是既能解毒，又能解決劇烈的瀉下，陰血丟失更多，補都很難補上來。而白頭翁湯不能加甘草，因為其有鬱火瀉而不爽，加甘草緩急阻礙了藥物發揮作用。但當瀉得很厲害，「虛極」太重時，血丟失很多，保正氣就很重要，所以用甘草完全是必需的。如果瀉得不太多，陰血丟失不太多，就沒有必要加甘草。（二）白頭翁湯與黃芩湯的辨別白頭翁湯與黃芩湯不同，現在經常混在一起用，嚴格說是不準確的。白頭翁湯和黃芩湯用於不同的兩種下利，分別用於少陽病和厥陰病；白頭翁湯用於下利膿血便或純血便，為肝經有熱，肝藏血，所以為血利，瀉而不暢，里急後重，是血分病，為厥陰病；黃芩湯用於下利黃水便，腹痛，瀉而不爽，是氣分病。二者完全不同。十一、產後虛極腹痛《千金》 內補當歸建中湯治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食飲。產後一月，日得四五劑為善，令人強壯，宜。當歸四兩 桂枝三兩 芍藥六兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚。右六味，以水一斗，煮取三升。分溫三服，一日令盡。若大虛，加飴糖六兩，湯成，內之於火上暖，令飴糖消。若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩，合八味，湯成，內阿膠。若無當歸，以芎?代之；若無生薑，以乾薑代之。（一）主治產後虛極不能恢復「治婦人產後虛羸不足」，產後出現貧血、體質恢復不了的人用這個方，比黃芪建中湯好用。產後氣血虧虛、貧血、體質老恢復不了的人，「腹中刺痛不止」，腹中刺痛說明有瘀，「吸吸少氣」，有氣短、虛勞現象。「或苦少腹中急」，有的人只是表現小腹拘急疼痛，小腹發緊，甚至痛引腰背，是肝血不足，惡露沒有乾淨。不能飲食，體質恢復不了。「產後一月，日得四五劑為善」，就說明沒有毛病，產後喝這個方子也挺好，令人強壯。（二）當歸建中湯與生化湯的區別我們現在在臨床上用的比較多的是生化湯，張仲景那個年代不用生化湯，用當歸建中湯，當歸建中湯比生化湯好在哪裡？生化湯是養血溫經散寒的方，重在排瘀；當歸建中湯好處在什麼地方？從事婦產科的很多醫生都知道產後為什麼出現虛羸不足，一是產後出汗很多，氣血虧虛，產後很容易受風，產後受風比較多見，有感冒的體質在裡面，有感冒這個方子能治感冒；第二個產後受了寒之後惡露容易排不幹凈，所以這個方子既能治感冒也能排惡露，而且能補氣血，所以這個方子比生化湯更管用。我們現在體質要好，所以這個方子在過去那個年代比生化湯更管用，生化湯只是適合產後惡露受寒排不幹凈，沒有體質差，如果產後體質比較差，又要排惡露，同時有輕微的感冒，這個方子一箭多雕，既補氣血，又排惡露，產後受了輕微不太典型的感冒，它也能治，這個方更好使。（三）當歸建中湯用藥注意事項當歸四兩，芍藥六兩，養血的成分很多，同時還可加阿膠二兩，地黃六兩。分析張仲景用地黃的情況可以看出，如果陰血虧虛偏有內熱用生地，如果是偏於虛寒的病人就用熟地，不要用生地，生地清火，寒涼。地黃、阿膠、當歸、芍藥都養血，桂枝、生薑溫經散寒，補虛有大棗、甘草、阿膠，這個方子我以為比生化湯更好，更管用。【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】I 版權聲明：本文為作者授權中醫書友會發表。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台所發布內容的版權屬於相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯繫協商。I 投稿：tg@linglanshuyuan.com（歡迎廣大書友進行原創投稿）

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