由局麻下無張力疝修補術（圖解）談談疝的解剖和治療，以及不同的疝修補術式...

2. 局麻

3.切開皮膚

4.顯露腹外斜肌腱膜和淺環

5.顯露髂腹下神經

6.分離並處理髂腹下神經

7.分離並保護髂腹股溝神經

8.顯露腹壁下動靜脈

9.高位遊離和結紮疝囊

10.固定UPP的網塞

11.固定UPP的上片

12.術後切口6cm

討論UPP補片可以說是「第三代」網塞，我個人認為這種新型網塞設計比較合理，學習曲線短，並且修補效果也很確切。優點一：網塞部分75%可吸收，並且錨狀部分嵌入腹膜前，儘管範圍並不大，4cm左右（中號），可以讓沒有做過腹膜前修補的醫生初步接觸和感受「腹膜前修補」；優點二：前片很大，足以做一個標準的Lichtenstein手術，使得修補效果大大加強；並且前片也可吸收50%優點三：可以很方便的在局麻下進行。Lichtenstein手術的固定是這樣的：補片下緣用不可吸收線如prolene線連續褥式縫合於腹股溝韌帶，而補片的上緣則是用可吸收縫線間斷縫合2-3針的。另外，我們原來用的聚丙烯網片（重質網片）抗張強度太大了，沒有必要，加上網孔小，更容易皺縮。現在我們已經進入「輕質網片」時代腹腔內壓力變化和補片強度的比較你可以看到聚丙烯網片的強度1650mmHg遠遠大於我們生理情況下腹壁需要承受的最高強度150mmHg

目前疝的手術有open和腹腔鏡（LHR）兩大類，兩類手術的醫生互相不服氣，其實是各有優缺點！疝雖然發展了458年（最早有關疝的論述出現於公元前1552年《Egyptian Papyrus of Ebers》），但到現在，並沒有「金標準」術式。如果有條件，兩類手術方式都要精通。下面的圖是我根據上海李健文教授的文獻發展而成的，請大家提意見：

「右側腹股溝經股鞘外側壁的旁矢狀切面」

紅色的間斷線代表補片放在不同的層面，一個是腹膜前，另一個是在腹膜腱膜下。

從理論上講，補片放在腹膜前是最合理的，一則直接加強了腹橫筋膜，二則受力更加均勻，三則異物感最輕。我畫了兩個示意圖。但實際上補片放在腹橫筋膜前和腹外斜肌腱膜下也是可取的，只是補片要夠大，要能覆蓋整個「腹股溝盒」（也叫第一間隙）。我曾經遇到一個左斜疝的病人，該病人右側5年前做過斜疝平片修補術。我給該患者做了左側TEP手術，術畢將鏡頭進入腹腔，觀察兩側腹股溝，發現右側的內環口缺損仍在，但是很淺，疝不可能再次複發！所以，我們要辯證的看待補片的置入的層面問題，將補片放在腹外斜肌腱膜下也很好，只是你的補片要夠大，手術過程要規範！

腹膜前補片受壓圖

網塞手術在國內有人翻譯mesh plug，是對的，可是它在國外還有一個更常用的名字---Rutkow手術，是以俄羅斯醫生Rutkow命名的。國情不同，醫生傳承習慣也不同，比如，在歐美，醫生很喜歡局麻下Lichtenstein手術，而我國和日本的醫生則很喜歡Rutkow手術。我個人認為都無可厚非。但最近兩年來，國內腹膜前修補紅極一時，一時間好像不會做PHS，就是不會做疝手術了。這裡面有兩個原因。一是公司的推廣，二是我國的教材從來沒有涉及「恥骨肌孔」這個解剖概念，導致醫生們這兩年好奇和補課。其實Rutkow手術理念和修補效果是很值得肯定的！我個人很喜歡的手術手術方式有：局麻下Lichtenstein，TEP，Kugel，UPP，UHS之所以很喜歡UPP，是因為UPP去除了以往網塞的缺點，同時又有長足的優點，希望大家能慢慢體會並喜歡！如何客觀的評價網塞的地位呢，我做了一個圖片，大家批評指正：

（1）關於疝囊是否需要橫斷，這個問題仁者見仁，智者見智。現任美國疝學會主席（我的好朋友）Murphy教授他是不願意斷疝囊的，他的理由是疝囊橫斷後會損傷疝囊上的末梢神經，部分患者會引起慢性疼痛。他情願由於剝離疝囊出現積液，也不願意橫斷。我想可能由於美國人的腹股溝疝一般比較小，另外就是慢性疼痛現在是腹股溝疝手術以後常見的併發症（在國外發生率非常高，而中國的醫生感覺比較少，可能是中國人比較耐痛）。順便說一嘴，Murphy來參加崑山的疝年會哦！（2）關於開放的經腹股溝區腹膜前修補手術，國外有人叫TIPP手術，我個人覺得這個方法不值得取，Kugel醫生看到這個手術（去年德國的歐美疝聯合會），他覺得這是扭曲了Kugel手術，我也這樣認為。（3）關於是使用PHS雙層修補好還是使用MK好，我也諮詢過不少國外專家，普遍的認為還是PHS好，理由向您兩位所提的一樣，一方面是對年輕醫生更保險，另一方面如果對於很小的疝，甚至有人PHS是不縫合的，而MK你在內環處一定要固定（這就可能引起慢性疼痛）。Murphy甚至認為MK是無法覆蓋整個恥骨肌孔的，應為這個地方是個弧形結構，而彈力環導致下層補片無法順應這個結構，這就像李健文教授的概念一樣，他認為3Dmax使用起來是簡單，但是是否真的每個人的腹股溝區的弧度都和3Dmax的弧度是一樣的，還不如使用輕量的平片，被腹壓一壓可以成仁和形狀。(4)關於TAPP和TEP這兩種手術方式，國外還是TAPP用的多，尤其是在代表疝外科歐洲最高水平的德國，為什麼？手術例數1000例的李健文教授有感受，也只有做多了才有感受。（5）david_han您說Rutkow是俄羅斯醫生好像不對，他是美國醫生Rutkow IM是美國New Jersey Freehold疝中心的醫生，在1993年和Robbins AW一起敘述了mesh-plug的標準手術方法。特此勘誤。謝謝！

個人體會：1.如果遠端疝囊超過恥骨結節，我會橫斷疝囊，畢竟在國內，患者對術後積液要比疼痛更緊張一些，同時也少了我們帶他們B超，穿刺抽液的麻煩。用低頻電刀銳性分離疝囊會明顯減少血腫，漿液腫的發生。Amid教授的左手長鑷子，右手電筒刀的習慣非常好，我也一直這樣做著。2.關於開放腹膜前修補手術，包括modify-kugel，PHS的下層網片放置嚴格來講是盲操作，用手指可以觸及Cooper韌帶，腹直肌背側，但網片不可能像做TEP和TAPP放得那麼伏貼，因為開放手術的精索腹壁化的範圍有限。腹膜返折的邊緣很難遊離到髂恥束下方足夠遠的地方。所以PHS和modify-kugel都不一定能覆蓋整個恥骨肌孔。3.不知david_han和stam1997做過經腹中線的腹膜前修補手術沒有,國內陳雙認為這是開放的TEP手術,這樣的網片放置才能到達到接近腔鏡疝手術的修補範圍。只有直視下的放置才是最可靠的。4.stam1997所說的PHS上片不縫合,北京朝陽醫院陳傑就是這樣做的.我曾經問過他,他給我的解釋是防止縫合過多引起慢性疼痛.我個人持保留意見.我遇到過一例做完PHS後的複發疝是恥骨上疝,也就是恥骨結節正上方的部位,如果能規範縫合恥骨結節附近的一針,應該可以避免.而這一針縫合到位的的重要性,Amid教授已經反覆強調過.所以,任何的修補手術必須做到規範,這是對病人和自己負責.5.對於TEP和TAPP,我個人認為對於術前診斷明確的單側或雙側疝可以首選TEP,對於懷疑對側合併隱匿性疝的以及複發疝,嵌頓疝最好選TAPP,用探查的作用.此外國外做TAPP多可能與老外體型有關,他們的盆腔比亞洲人要大得多,所以腹膜瓣容易遊離和關閉.至少Murphy教授是這樣對我解釋的.6.疝的個體化治療一直是我追求的目標,個人非常希望能像上海華山醫院的姚琪遠教授那樣能儲備目前市面上所有公司的疝修補材料.這也是我們國內疝外科醫師的優勢,不拘泥於利用一種手術方式解決所有的腹股溝疝,應該掌握足夠多的手術方式,這絕非是賣弄,而是對這個專業和病人負責.（1）mkin說：經腹中線的腹膜前修補手術沒有,國內陳雙認為這是開放的TEP手術。其實這個手術方式湖南周建平主任在2006年就報道過，並且發表在Hernia雜誌上，這是中國唯一一位在Hernia雜誌上發表文章的醫生。david_han和mkin，建議兩位有機會也投投文章啊！（2）關於網片的縫合問題，馬頌章教授主張一定要縫合，但國內也有不少像陳思夢主任一樣的專家建議部分患者可以不縫合，還是這句話，仁者見仁，智者見智。（3）mkin認為：疝的個體化治療一直是我追求的目標,個人非常希望能像上海華山醫院的姚琪遠教授那樣能儲備目前市面上所有公司的疝修補材料.這也是我們國內疝外科醫師的優勢,不拘泥於利用一種手術方式解決所有的腹股溝疝,應該掌握足夠多的手術方式,這絕非是賣弄,而是對這個專業和病人負責. 我卻不這麼認為，國外部分醫生在全球非常出名，原因是他一種手術方式有上千例的經驗，而國內卻鮮見這樣的醫生。其實正如李健文主任講的一樣，只有你一種方式做多了，你才能充分領會這個手術，李健文1000多例的TEP經驗後也出現過未曾想像的併發症，但我們一起研究過，其實國外已有報道，而為什麼我們沒有了解，緣於手術例數過少。所以我還是建議廣大醫生請使用你真正熟悉的手術方式，不管是何種手術。當你做1000例的時候，你的感受會完全不一樣。唐健雄主任也和我說過，他PHS手術超過了1000例，他覺得他的感受和500例的時候又是不一樣的。相關疾病：疝氣這樣的論戰很好啊，我喜歡：1.關於疝囊橫斷與否的問題，我基本上同意stam1977的意見，但是有所不同，對於complete的疝，如何很容易剝離，就剝；如果有些病人很難剝，就像mkin說的，國情重要。國內的病人痛不會告你，血腫就很有情緒。同志們切記不要當書獃子，呵呵。2.經腹中線的腹膜前修補手術一般指的是單側的stoppa手術（單側的GPRVS），是開放的TEP手術，我做過一些。其中有一例病人是在下面醫院做的，原發病是膀胱滑動性疝，可是手術醫師不認識，就常規做了bassinni手術，結果變成了膀胱嵌頓疝。到我這裡後，術前我很納悶，為何這個病人術後CT膀胱呈現花瓣形。我做了下腹正中切口，進入腹膜前，才發現是如何一回事。就將膀胱複位，然後用一張10*15的超普平片放在腹膜前，術後7天順利出院。這種手術我認為效果很不錯，但是現在不能作為首選，我們有TEP，UHS，沒有必要做一個下腹正中切口做GPRVS。當然如果是雙側疝，也可以試一試。3.關於mkin的PHS的腹膜前建立是盲分的觀點，我不同意。我做PHS/UHS時，我可以在直視下分離腹膜前間隙，可以很清楚的看到腹膜返折線，可以看到Cooper韌帶，可以看到死亡冠，如果願意我可以將輸精管和睾丸動靜脈分離6cm以上，覆蓋整個Myopectineal Orifice沒有問題，有問題的應該是你open的腹膜前分離還不熟練。open術式建立腹膜前間隙沒有什麼問題。有問題的是PHS/UHS的下片是平片，是180度，此處的盆腔和腹壁是有夾角的，平卧和站立時這個角度又是不同的，但都不是180度，所以下片必然有一個縱向的皺褶，這個沒有關係的，隨著病人下床活動，下片將隨腹壁適應。要命的是不能有橫向皺褶，這會造成補片的反折和疝的複發。另外，PHS的下片因為較軟，腹壁順應性更好一些，反而比UHS的好鋪一些，UHS應該去掉下片的可吸收層，但PHS的上片太小了，又是缺點。呵呵，就像車一樣，無論貴賤，總有瑕疵。

直腸癌預防造瘺後切口疝術前術後的圖片：術後2個月

腹壁造口疝的圖片：正面

側面

切口疝的圖片。

絕大部分切口疝用腹腔鏡完成手術是非常適合的，理由是避開來開放手術形成的不可靠的疤痕組織，而且切口小，避免了開放手術切口感染的可能。最大的優勢在於，可以選用足夠大的網片在腹腔內進行對腹壁缺損有效的修補。雖然目前複合網片價格比較貴（我們使用的是Bard公司的composix mesh），但相對於開放手術的高複發率，以及較長的術後恢復時間來說，對於較大的切口疝來說，患者需要負擔的費用他是完全可以接受的。此外，對網片的固定，我們習慣用「四點全層腹壁縫線固定」配合疝修補訂合器（泰科autosuture）來完成何謂補片的牢固？網片只是提供組織長如的支架，網孔的大小與組織長入密切相關（例如聚丙烯補片的組織長入性要優於e-PTFE),同時，大網孔有利於巨噬細胞的通過，以達到抗感染的目的，疝修補手術的原理並不完全是是靠補片本身的強度來承擔的，要不然，放一塊鋼板進去豈不是更可靠。關於造口旁疝的問題，這是目前比較疑難的疾病。主要是感染和複發率。國內和國外做造口的方法也不一樣，國外的造口疝的發生率要高於國內。可能與老外做的造口腸管垂直於腹壁穿出，而國內的造口腸管多與腹壁有夾角或經腹膜外隧道途徑有關。。因此，老外做手術要簡單的多。腹腔鏡下修補造口疝是一個不錯的選擇，國外已有越來越多的大樣本報道，其術後複發率可降至10%以內，如何在術中準確標記缺損的部位，有效的固定網片，避免術中對補片的污染以及術後的護理是關鍵。相信在不久的將來，造口疝的治療效果會愈來愈好。國外已有學者提議在做造口同時，常規在腹膜外預防性放置聚丙烯網片以減少造口疝的發生，至於療效如何，還需要多中心的前瞻性研究。切口疝網片「四點固定"的圖

做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械。Hasson Trocar （做TEP也很好，不漏氣）

做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械。疝釘合器（連發螺旋釘 5mm，泰科 Autosuture）

做腹腔鏡切口疝所要用的特殊器械。鉤線針（在做腔鏡小兒疝時作用很大哦！）

造口疝還有一種叫Sugar-Berk的方法，德國醫生髮明的，不過用的比較少。我們常規使用的方法叫Key-hole技術。局麻配方和方法，很好用，希望對你有幫助！

Key hole的方法顧名思義就是把網片中間留出一個孔以讓造瘺口通過，不過開孔的大小很講究，過小造成造瘺口狹窄，過大又容易造成疝複發，手術的複發率還是挺高的。Sugarbaker是以Paul Sugarbaker醫生的名字命名的，方法不再是將網片圈套在造瘺口上,而是覆蓋整個腹壁缺損,將造瘺口和之後一段腸袢一起固定在腹壁上,其下方是補片,再深層是腹腔,這樣的好處是避免腹腔內容物再次從造瘺口旁邊疝出,但由於網片和腹壁之間有一段腸袢,因此術後的梗阻的發生率相對較高.，還有另外一種Sandwich，不過就是Key hole和Sugarbaker的結合，目的就是為了降低造瘺口疝的複發率。Key hole的示意圖

Sugarbaker的示意圖

jjrxer wrote:UPP上片四周固定在什麼地方，精索位於皮下嗎？網塞四周固定在什麼地方upp網塞部分於腹橫筋膜縫合固定4針，同時要剪口容納精索，靠腹股溝韌帶側的可與之或髂恥束縫合固定。精索位於腹外斜肌腱膜下方，upp的上片固定同Lichtenstein手術。

upp的上片固定同Lichtenstein手術。

UPP的上片固定同Lichtenstein手術，這一點是對的，但是不一定那麼嚴格，比如上片下緣的縫合可以間斷鬆散縫合，並沒有必要連續縫合，當然很大的疝還是要嚴格操作。關於UPP的網塞部分，我現在建議：1.要將網塞置於精索的內側，而不是外側，所以，mkin的新圖所示是不是有些問題？2.三針縫合就可以了，分別是3點、8點、11點方向，我一般在rim的3點-5點方向剪開，通過精索後，將剪開部分交叉縫合於腹股溝韌帶上，然後再鬆散縫合內側的8點左右，內上的11點左右，注意勿傷髂腹下神經！北京朝陽醫院陳傑教授的一次關於疝的講座，主要還是強調了腹膜前的修補，強調了腹股溝疝里一個重要的解剖部分-恥骨肌孔（MPO），也就是放在腹膜前的補片至少要能蓋住恥骨肌孔1.TEP手術置入的補片，受力最均勻，在力學上優勢最大

2.Lichtenstein手術置入的補片，在疝環缺損處局部壓力最大，在力學上應該是最不利的，這也是我很大的疝不願做Lichtenstein手術的原因。當然，這只是一個角度，一個擔心，並沒有確切的證據。

3.UPP手術置入的補片。腹腔內壓力通過置入缺損處的網塞部分傳遞分散到前片，所以在力學上是有些優勢的。

在2009年，歐洲的疝主流手術是局麻Lichtenstein手術，佔到40-50%，美國的主流手術是PHS和Kugel手術，也佔到40%左右，而中國和日本的主流手術是網塞手術（Rukow手術），也佔到40%左右。這說明一個問題，沒有完美的術式，只是大家習慣和傳承的不同，也沒有隻有優點沒有缺點的手術。腹膜前手術固然優點很突出，但是缺點也很突出。不知到你本人有沒有做過腹膜前修補術，1.我在學習曲線時感覺到，這個手術創傷太大了，將腹股溝管區域「翻了個底朝天」，熟練後，損傷小了很多，但是還是不如其他術式微創；2.另外，腹膜前補片和輸精管的接觸會不會造成遠期的併發症，不得而知；3.還有有些補片太大或放置錯誤，覆蓋了前列腺，會造成以後泌尿外科手術的麻煩；4.斜直疝病人到底有多少會以後發生股疝呢，不得而知，這種增加了損傷的全方位「根治性修補」到底有多大益處呢？不得而知。網塞手術本身並不是要修補MPO的，也沒有辦法修補整個MPO。一是修補和填充缺損，二是將缺損的壓力分散到前片。所以將網塞的短處和腹膜前修補的長處去相比，是不公平的，也是不妥當的。另外，對於國內專家的說法，也要辯證的看，不是說專家造詣不深，只是有時候專家說的是他想說的和別人讓他說的話腹膜前修補近幾年一直被炒的很熱，其中原因無外乎：1。公司的宣傳（強生的PHS,UHS,巴德的MK,Kugel，通用的星型非編織補片，國產的善釋等等）2。國內醫師對腹膜前解剖結構不甚了解，有探索慾望。3。近3界亞洲及太平地區疝外科年會也都在推腹膜前修補（會上基本看不到網塞術式）1.補片當然是輕量網片好2.恥骨結節處一定要縫合（腹膜前修補除外）3.平片應該平，但是鬆散的平，不宜很有張力的平4.如髂腹下神經阻礙了網片的放入，應該根部切斷、結紮並肌肉內包埋5.中國人比歐美人體型小，I、II型疝，6*11還是夠得6.恥骨結節處的提睾肌的處理我認為是應該處理的，否則補片內側很難放義大利赫美平片視頻中，平片是剪孔後容納精索，剪開處縫合在腹內斜肌表面。國內很多醫生也是這樣處理的。由於開孔大小不一，此處在術後有複發的可能性。在Lichtenstein手術中，網片寬度的三分之一處剪開，上下部分交叉後象圍脖一樣包繞精索，然後將上片下緣和下片下緣縫合於腹股溝韌帶深面或髂恥束。這樣就將薄弱擴大的內環轉移並新建了一個內環。Amid認為，固定網片的任何縫合點，都需要縫合在筋膜和韌帶上。網片的外側需要超過內環5cm。這些手術細節的正確處理，都會影響手術效果。圖示PHS和Lichtenstein網片放置的不同層次。

Lichtenstein手術

在Lichtenstein手術中，網片寬度的三分之一處剪開，上下部分交叉後象圍脖一樣包繞精索，然後將上片下緣和下片下緣縫合於腹股溝韌帶深面或髂恥束。這樣就將薄弱擴大的內環轉移並新建了一個內環。Amid認為，固定網片的任何縫合點，都需要縫合在筋膜和韌帶上。網片的外側需要超過內環5cm。這些手術細節的正確處理，都會影響手術效果。

新建內環口

外側網片的剪裁

國外的補片外形和設計是有嚴格的專利監管的，不像國內山寨貨從手機到汽車，哪好賣就山寨哪。客觀的說，市面如此多廠家的補片，大致分為充填式網塞，平片，腹膜前修補裝置。很多只是外形上的不同和改進，其手術原理和修補理念相同。部分可吸收材料是今後的發展趨勢，對術後異物感，術後疤痕及術後慢性疼痛均有優勢。相信在其定價能被國內患者接受的前提下，會很有市場的。腹股溝區的神經有6條之多，就是T12，股神經和下面的4條神經及其分支。至於腹股溝術式，我國教科書中寫的很清楚啊

子宮圓韌帶起到了維持和固定子宮的作用，對於年輕的女性是很重要的。但對於年齡大的特別是絕經後的女性而言，這個作用就不重要了。所以你明白了吧，疝修補術中子宮圓韌帶斷否的問題要看患者的年齡。1.無張力疝修補網片隨材料學的進步，現已逐漸向輕量型、部分可吸收的網片發展，比如UPP、UHS等，以減少術後異物感和疤痕增生。這可以說是材料學的進步。然疝修補理念仍停留在全球公認的「腹膜前修補，覆蓋整個Fraund恥骨肌孔」，不論何種材料均應以該理念為指導進行修補。而該理念的核心應該是兩點：其一為補片放置的位置應在腹膜前；其二是覆蓋的面積要足夠大，能夠遮蓋整個腹股溝區。因此，我個人認為UPP存在先天性缺陷。雖然LZ已明確指出UPP的具體適應症，只是針對年齡較輕，Nyhus2-3型的患者，但畢竟這塊補片要伴隨患者「終身」，難免隨年齡增大而再發腹股溝區疝，因此我認為不論患有何種類型的疝，初發疝都應採取「根治性疝修補」，採取最大化底層片的原則進行。所以PHS、UHS我更為推薦。2.UPP從本質上來講，應屬於填充式疝修補術，我始終對「圓錐形」填充物有疑慮，其術後形成的錐狀硬質腫物,也就是異物感，我認為是大於平片式補片的。曾在一例胃癌根治術中常規腹腔探查時，捫及右下腹一突向腹腔內的包塊，初以為是腹壁種植轉移，後才發現是Rutow&Robbin疝修補術用的填塞物。UPP從修補的方法和理念上來講，又類似於Millikan術式，這一術式我們3年前做得很多，但現在其較高的複發率已凸顯其弊端：腹膜前遮蓋的範圍過小，以前修補的斜疝現在再發直疝，以前修補的直疝現又發斜疝。3.「頸肩袖技術」和「精索腹壁化技術」「腹膜前間隙遊離技術」現在我們已基本掌握，但針對不同病人感受不一樣，有些很容易打開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，有些又很難，常因頸部粘連而致分破腹膜。三位同行可否有這方面的經歷，你們是如何順利進行的？？真正的腹膜前是指腹橫筋膜與腹膜外脂肪之間，還是腹膜外脂肪層與腹膜之間的這個間隙？？4.前不久，我們採用恥骨聯合上Pfannenstiel切口做了一例雙側腹股溝複發疝Stoppa，GPRVS術式，直視下見到了corona mortls，copper韌帶等只有在TEP/TAPP中可見的結構，自認為這種路徑是一種好方法，但遇到兩個問題：（1）聚丙烯材料應放置在腹橫筋膜以下還是腹膜外脂肪層以下，在遊離過程中發現脂肪層以下的這個間隙很不好遊離，脂肪層常與腹膜有粘連。但以前就這個問題問過陳傑教授，他說的腹膜前間隙應在腹膜外脂肪層以下。（2）我們用的16*25的網片已完全遮擋了雙側腹股溝區，但以後要是患者得下腹部疾病需要手術，這塊網片將是一個巨大的障礙，1.十分贊同你所說的觀點，畢竟腹股溝區接受的手術次數越少越好。一次可靠的修補術可以避免以後因複發或新發疝而在該部位再次植入更多的生物材料。從目前很多國際、國內的疝學術會議上越來越多使用根治性疝修補和全腹股溝區修補的說法也可以看出這一點。網塞手術，顧名思義是充填為主，哪裡有缺損就補哪裡，這不同於根治性疝手術。2.不知你統計的Millkan手術的複發率有多高？複發疝的原因？類型？部位？隨訪時間？3.對使用頸肩切開技術進入腹膜前間隙，我的體會是。在切開提睾肌前，先在精索根部半環形切開腹橫筋膜，如果疝頸與腹橫筋膜有粘連（經常嵌頓但能手法複位的疝尤其常見），可以在低於疝頸（更深位）處的部位切開腹橫筋膜，也就是避開粘連處或進入腹膜前間隙。其次腹橫筋膜分為兩層，腹膜前間隙應該是腹膜前脂肪和腹橫筋膜後層之間的部位。因為腹壁下血管位於腹橫筋膜前後層之間，而我在做PHS,UHS手術時常規先顯露腹壁下血管，下層網片一定是放在在腹壁下血管下方。如果不切開後層，就沒有進入真正的腹膜前間隙（雖然後層很薄，呈透明狀）。我個人認為腹膜外脂肪和腹膜之間這個說法不很準確。4.恥骨上入路的Stoppa的手術中你說所見到的腹膜前間隙應該包括三個部分，一為恥骨後間隙（Retzius間隙），二為腹直肌後間隙，三為腹股溝區後間隙（Bogros間隙）。腹橫筋膜後層由中線處的臍膀胱前筋膜向腹股溝區延續形成。我們在做TEP，TAPP由於通常是將這一層分離破壞掉了。不知你有沒這樣的體會，斜疝做TEP手術如果不將覆蓋在精索結構表面的臍膀胱前筋膜分離開，疝囊是無法和精索分開的。當臍膀胱前筋膜出內環進入腹股溝管就形成了精索內筋膜。因此就這個解剖結構的問題建議你有機會問問做腹腔鏡疝手術的專家，例如李建文，姚祺遠教授。圖示腹壁下血管及後方的腹膜前間隙

隨訪表格圖

1.腹橫筋膜「三層論」，具體見下圖。這個理論的提出，統一了open腹膜前疝修補和腔鏡腹膜前修補的認識和說法，有利於術式的描述。2.將「精索腹壁化」精確為「精索盆壁化」。腔鏡下，「精索腹壁化」還不至於引起術者尤其是初學 者的誤解，因為在腔鏡視野下，分離的組織是分前後，不分上下。而在open的腹膜前修補術中，「精索腹壁化」容易讓手術醫師經精索往上提，在精索的前方去分腹膜前間隙，甚至試圖把補片的下片置於精索的前方，這就大錯特錯了！如果我們講「精索盆壁化」，無論是腔鏡下，還是open，都是非常準確的，也不會讓醫生產生錯覺。況且，輸精管和睾丸動靜脈的走行絕大部分是在盆腔內。

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