醫療糾紛突發事件後 對當事醫生應激心理危機干預的探討

文 |陳妍

摘要：醫患關係是醫生與病人在醫療過程中所產生的特定關係，是一種醫療人際關係，這一關係是否和諧直接影響著整個醫療衛生領域實踐活動的良性運轉。近年來，我國醫患關係緊張，彼此之間缺乏信任，醫療糾紛突發事件更是導致廣大醫生產生諸多心理問題，尤其是給當事醫生造成消極影響進而出現應激反應。本文從心理危機干預角度出發，探討醫療糾紛突發事件給當事醫生心理上所造成的消極影響，指出對產生心理應激反應的當事醫生予以危機干預的必要性以及有效方法，以期提升廣大醫生應對醫療糾紛突發事件時的心理防禦能力。

關鍵詞：醫療糾紛突發事件 應激反應 危機干預 當事醫生

醫療行業是一種高科技、高風險、高責任、高壓力、高負荷的職業，醫療過程複雜並且專業性極強，同時，由於患者個體差異極大，醫生對於許多疾病診斷、治療都受到當前醫學發展水平的限制，診療過程中不可避免地出現一些無法預料的情況。自古以來，醫生是一種普遍深受人們尊敬的職業，被稱之為「仁者之術」，素以救死扶傷為己任，曾有著較高職業聲望。然而，隨著社會維權意識增強，人們往往忽視醫療過程的複雜性與結果的不確定性，而以普通服務行業標準來要求從事臨床醫療工作的醫生，並認為不良的醫療後果必然是醫生的責任。因此，無論是從職業道德還是從醫療技術水平上，人們對醫生的臨床醫療工作均提出嚴苛要求，帶給醫生巨大的職業壓力，使得醫療糾紛成為目前急待解決的一個重要的公共衛生問題（汪健健、趙麗萍，2013）。

醫療糾紛突發事件概念

醫療糾紛突發事件是指在短時間內患者病情嚴重惡化，甚至死亡時，患者家屬無法理解和接受這一事實，導致醫患雙方發生激烈的矛盾衝突，其外在表現具有威脅性、緊迫性、震撼性和後果不確定性，是造成個體心理應激的根本原因（酈永平，2015）。作為一名醫生，首先是一個人，其次才是一名救死扶傷的醫生，當面對醫療糾紛突發事件時，醫生若沒有應對此類事件的經驗，極有可能造成其自身生理功能和心理機能的改變。事實上，醫療糾紛突發事件後，醫生自身正常反應與異常反應之間並沒有截然的界限，而是一個連續的漸變過程，在更多情況下可能只是程度的不同（王麗莉，2009：17）。

醫療糾紛突發事件通常具有以下特點：一是有比較嚴重的核心事件發生，例如有患者病情迅速惡化，甚至死亡的事實形成；二是發生時間短，一般不超過24小時，或者在更短的時間內發生，以至於醫生無法預料、無法應對，有措手不及之感；三是事件發生地點在醫療機構內，而不是在非醫療機構或醫院外；四是患方無法接受這突如其來的不幸事實，對醫方提出強烈質疑；五是醫患雙方發生矛盾衝突，影響到醫生正常的工作與生活。按照醫療糾紛突發事件的嚴重程度，可分為以下四個等級：I級糾紛：患方對醫療服務不滿意並聚眾上訪5人以下；Ⅱ級糾紛：在醫療過程中對患者造成一般性損害或患方聚眾上訪5人-10人；Ⅲ級糾紛：在醫療過程中造成患者嚴重損傷、殘疾或患方聚眾上訪10人-20人；IV級糾紛：在醫療過程中造成患者死亡或患方聚眾上訪20人以上（王建琴、王啟敏，2006）。

醫生心理應激反應的影響與分期

在醫療糾紛突發事件後的短時期內，當事醫生心理十分脆弱，甚至處於恐慌的陰影之下，它作為負性生活事件對醫生產生消極影響，進而出現各種各樣的應激反應（熊波、劉俊松、俞雲等，2008），見圖1。

圖1 醫療糾紛突發事件對當事醫生心理應激作用過程

醫療糾紛對於醫生來說具有普遍性和特殊性，其普遍性是因為沒有一個醫生可以保證自己在執業生涯中不發生醫療糾紛，其特殊性又是因為面對同樣情況，有的醫生能夠坦然對待，有的醫生則不能。醫療糾紛突發事件的威脅性、緊迫性、震撼性和後果不確定性，是造成醫生個體心理應激的根本原因。醫療糾紛突發事件產生時，醫生若沒有應對此類事件的經驗，在心理上也不具備應對此類事件的素質，並且，在外界信息極不明確的情況下，很可能造成醫生個體生理功能和心理機能的改變。

醫療糾紛突發事件對醫生心理應激的影響大致有三種情況：

一、當醫療糾紛突發事件形成後，在理想情況下，醫生能夠理性面對並有效應對矛盾衝突，從解決突發事件的過程中獲得經驗，努力提高自身應對突發事件的水平。在醫療糾紛突發事件後，他們在心理上產生積極變化，使自身變得更加堅強。

二、在醫療糾紛突發事件中，醫生能夠平穩地度過矛盾衝突，只是將由應激反應所引起的焦慮、抑鬱等情感變化排除在自身認知範圍之外，但醫生在心理上並沒有真正地解決問題，在今後的工作與生活中，因醫療糾紛突發事件所引起的不良後果會不時地顯現出來。

三、醫療糾紛突發事件後，醫患矛盾間激烈的衝突令醫生心理崩潰，如果得不到及時並且強有力地心理干預，那麼醫生在心理上，可能會因遭受重創而一蹶不振。

無論上述哪種情況都要求當事醫生，在面對醫療糾紛突發事件時能夠沉著應對，進而免於遭受心理打擊是不夠理性的。實際上，醫療糾紛突發事件後醫生的正常反應與異常反應之間並沒有截然界限，而是一個連續漸變的過程，更多情況下可能只是程度不同。無論醫生曾經接受過多少次應對此類突發事件的訓練，當他們在沒有任何徵兆的情況下，突然間需要獨自面對嚴重的醫患矛盾衝突，他們在心理上所產生的恐懼、焦慮、失衡、慌亂以及自身應對機制的破壞都是不可避免的。

醫療糾紛突發事件後的最初反應階段，醫生的心理正處於功能性損傷之中，大部分醫生會質疑突發事件的產生是否因自身責任引起，從而儘可能地去尋找推卸責任的理由與依據。這是對嚴重應激環境的防禦，以避免自身出現更加嚴重的情緒反應。根據Caplan(1981)觀點,這主要是由於個體在應激狀態下通過生理與心理上的喚醒，增強反應能力仍達不到良好適應所需要的程度導致。在接下來的第1至第2周內，雖然，當事醫生會即刻做出解決問題的認知努力，但突發事件的威脅性、緊迫性、震撼性和後果不確定性，以及此時因自身生理上的喚醒，引起解決問題的能力出現障礙，導致當事醫生出現擔心、過度警覺、驚恐無助、焦慮抑鬱、厭食失眠、注意力不集中、活動興趣減少、思想混亂以及自我意識瓦解等一系列心理應激反應。在此階段，那些無法有效應對上述反應的當事醫生將會出現煩躁不安、自我價值感下降及焦慮抑鬱等適應障礙（張慧莉、陳曉星等，2005）。

表1：醫療糾紛突發事件對當事醫生心理應激反應的分期

分期

癥狀

持續時間

1期：最初反應階段

懷疑、否認、推卸責任

﹤1天

2期：確定責任階段

擔心、過度警覺、驚恐、焦慮、抑鬱、強迫、厭食、失眠、注意力不集中、活動興趣減少或消失

1至2周

3期：處理階段

期待反應伴隨焦慮、抑鬱或混合狀態的情感反應

2個月以後

4期：結論後階段

適應障礙

3至8周

危機干預的必要性及概念

據現有統計數據記載（張慧莉、陳曉星等，2005）：醫療糾紛對醫生心理狀態影響的研究結果顯示，在發生醫療糾紛後第1至2周內，當事醫生與非當事醫生相比，SCL-90各分量表得分有顯著性差異。BECK抑鬱量表得分在第1、2、4、8周有顯著差異。這組數據顯示說明在發生醫療糾紛後第1至2周內，需要對當事醫生進行必要的心理干預，以防止「心理過山車」現象出現，防止適應障礙或PTSD發生。在第6至8周內，要根據干預評估，選擇性地把易導致適應障礙的當事醫生作為重點，繼續進行心理干預。由此可見，醫療糾紛突發事件發生後，對當事醫生進行危機干預是極為重要的一種心理援助措施。

危機干預就是對處於困境或遭受挫折狀態下的當事醫生，通過給予關懷、支持及使用一定心理治療方法予以干預的過程。危機干預重點是強調恢復心理平衡，使當事醫生的情緒、認知、行為重新回到危機前水平或高於危機前水平（李凌江、于欣，2010：109）。危機干預主要目的有三：一是避免因情感波動造成自傷或傷及他人；二是恢復心理平衡與回歸現實；三是掌握對未來可能遇到的突發事件有更好的應付策略與手段。美國學者普爾（Purer,1984）認為，危機干預通過調動處於危機狀態中個體自身的潛能來重新建立和恢復其危機前的心理平衡狀態，也包括為其提供幫助和支持的技術。危機干預工作可由經過訓練的醫務管理人員、院科領導、心理醫生擔任。在干預過程中，上述人員需要幫助當事醫生正視危機，了解可以採用的應對方式，幫助當事醫生獲取新的信息、知識或調動、利用社會支持系統；引導當事醫生迴避在醫療糾紛突發事件中產生的應激情景，避免給予不恰當的保證。

危機干預的方法

危機干預者需要具備較強溝通能力和技巧。尊重、熱情、真誠是建立良好關係的條件，同時，為當事醫生創造一個安全自由的氛圍，給予其最好的支持方式即讓他們在家休息，由家屬或親友陪伴，關懷、安慰他們，不要責怪他們，鼓勵他們把心裡的感受說出來，以獲得情緒上的紓解。若當事醫生因醫療糾紛突發事件而感到大禍臨頭，會表現出焦慮、痛苦、恐懼、退縮等一系列的應激反應。這就需要危機干預者視應激反應的單項性或綜合性採用不同的干預技巧對當事醫生進行心理干預。及時、有效的危機干預，能改變當事醫生的不良情緒，幫助他們改善自我認知，增強有效的應對策略，保證他們的身心健康。

危機干預的具體方法包括：

一、指導並鼓勵當事醫生表達自己情感。

在建立良好信任關係的基礎上，通過與當事醫生交流了解他們在心理上的需求與存在的問題，為具體的支持提供依據，實踐證明，一次成功的交流，本身就是極好的心理支持。

二、給予必要的社會支持。

在掌握了當事醫生心理需求與存在的問題後，危機干預者必須無條件地以積極的方式接納當事醫生，並通過利用醫學法理、醫療事故處理條例以及病曆書寫規範等法律規範，及時、正確地對當事醫生予以指導、解釋、鼓勵、安慰以及可行性的保證與暗示。此時，危機干預者切忌用簡單化、刻板化的態度來面對當事醫生，也不要去評價他們在醫療糾紛突發事件中的經歷與感受是否值得批評與稱讚，而是應該提供一種機會，讓當事醫生相信「這裡有一個人確實很關心你」，尤其是面對那些確有失誤並給患者造成人身損害的直接責任者，他們的自責、自卑、焦慮會需要危機干預者更多地去關注其內在感受。

三、給予必要的親情支持。

醫療糾紛突發事件發生後，當事醫生的情緒會給家庭帶來影響，家庭成員的情感反應，又會促使當事醫生的情緒變化。在「醫療糾紛對醫師心理狀態影響」的研究調查問卷中提示（張慧莉、陳曉星等，2005），身陷醫療糾紛事件中的醫生有93％的人首先希望得到醫院領導的理解和親人的支持。因此，此時此刻親情的支持則顯得尤為重要，負責危機干預的工作人員應指導當事醫生的家庭成員、朋友如何與其進行良好的溝通，從而在精神上、生活上給予當事醫生支持、照顧與鼓勵，協助他們渡過這一「非常時期」。

討論

醫療糾紛突發事件是一種嚴重的應激事件，會導致當事醫生出現心理失衡的狀態，這種失衡狀態便稱為危機。而危機干預就是通過有效干預手段使處於困境或遭受挫折的當事醫生，儘快恢復心理平衡，使其情緒、認知、行為重新回到或高於危機發生前的水平。根據《中國醫師執業狀況白皮書》調查顯示，目前國內八成醫生每天工作8到12小時，近七成醫生每周工作時間超過50個小時。如此高強度的工作狀態卻並不能換來患者的理解，這確實是一種悲哀。一些患者認為到醫院來就是治病的，治不好病，當然就是醫生的錯。可醫生不是萬能的，也不是什麼病都能治好的。因此，身為醫生更需要患者的理解與包容。而有不少患者在看待醫生的治療工作時，卻只看重結果而不看重過程，尤其是缺乏與醫生共同承擔風險的意識，對醫療效果的期望值過高，甚至超出了當前的醫療技術水平，不少醫療糾紛就是這樣產生的。

醫療過程中會出現許多意想不到的問題，這與醫生的醫術和責任心無關。患者對此缺乏認識，就會和醫生產生矛盾。因此，只有全社會對醫生職業的艱辛、醫療工作的繁重以及手術的高風險性給予充分認同，醫患之間才能夠相互理解、相互尊重、相互依存，才可以避免醫患雙方矛盾激化，真正實現和諧的醫患關係。

參考文獻：

李凌江、于欣，2010，《創傷後應激障礙防治指南》，人民衛生出版社。

酈永平，2015，《醫療突發事件發生時醫患溝通的藝術與技巧》，《中華醫學教育雜誌》第35卷第8期。

汪健健、趙麗萍，2013，《醫院暴力事件現狀及對策研究進展》，《醫學與社會》第6卷第3期。

王建琴、王啟敏，2006，《構建和諧的醫患關係的相關因素淺析》，《現代醫學雜誌》第2期。

王麗莉，2009，《突發事件心理援助體系的建設》，中國社會出版社。

熊波、劉俊松、俞雲等，2008，《心理應激源研究進行》，《中國療養醫學》第17卷第11期。

張慧莉、陳曉星等，2005，《對醫療糾紛醫師心理應激的干預策略》，《中國醫院管理》第11期。

本文刊登在《信訪與社會矛盾問題研究》2017年第4期

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責任編輯 | 水晶晶

圖文編輯 | 劉洪雷