CCIT 2017｜荊全民：CTO病變正向介入導絲的首選和操作思路

07-18

開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）血管可以減少心肌細胞受損，增強心肌縮收力，改善左室射血功能，挽救患者生命。隨著近年來醫療技術的發展，PCI治療器械也在逐步更新，但常規CTO病變應用正嚮導絲技術的成功率仍不理想, 因此冠狀動脈慢性完全閉塞病變仍然是介入手術的難題。12月15日，在第十二屆西京國際複雜心血管病介入治療演示及研討會暨第八屆CCIT青年醫師論壇（CCIT 2017）上，來自瀋陽軍區總醫院的荊全民教授對CTO病變正向介入的首選導絲與操作思路進行了詳細闡述。

首選導絲的選擇

影響CTO導絲的因素有：病變性質和病變長度、閉塞時間和鈣化程度、指引導管是否支持和造影清晰度、逆向側支的存在、首選導絲升級和正確的進入點。微通道-新生血管的形成是CTO的另一個標誌性特徵。在CTO血栓形成的過程中，內皮細胞也侵入纖維網中並形成管形結構，從而構成了血栓內微血管通道。慢性血栓被膠原纖維替代，發生機化並形成再通管道，多平行於主要血管，在內膜空間中存在，所以也稱內膜血管。其縱向延伸性大概佔了整個CTO病變長度的85%。CTO存在豐富的新生血管通道，直徑為100~500μm，平均直徑200μm。CTO病變中微通道的存在增加了應用較小外徑的超滑導絲通過的機會。所以0.009英寸（229μm）與0.010英寸（254μm）導絲成為治療CTO病變的首選。首選導絲是能夠找到並順利進入微通道的導絲，比如Fielder XT-R導絲（頭端硬度0.6g）或Fielder XT-A導絲（頭端硬度1.0g），或可升級為Gaia First導絲（頭端硬度1.7g）。

1. Gaia First導絲具備循行微通道能力

接著，荊全民教授結合病例介紹了CTO手術操作思路。病例1首選XT-R導絲進入假腔，開放微導管並保留了CTO入口真腔，保留XT-R導絲，Gaia First導絲進入XT-R導絲入口尋找通道。導絲遠端進入假腔，經過小心尋找，Gaia First導絲扭曲而奇怪的形態提示導絲進入了遠端真腔。

2. XT-R導絲具備循行微通道能力

病例2首選Pilot 150導絲，在微導管支持下進入病變，再換用M6導絲，仍然進入假腔，行逆向介入。逆向失敗，應用Guidezilla導絲再次失敗。故首選依然是XT-R導絲，通過分析前次失敗原因為入口錯誤。導絲依照第二銳緣支預定路線探入閉塞段，造影顯示導絲在未用微導管支持下彎曲走行，判定其處於真腔中。再旋轉操作導絲，讓XT-R導絲自行前進。多體位造影能夠確定導絲走行與血管的一致性，閱讀和局部形態分析影響手術成功率。

3. 分析失敗原因，多體位投照會有意外收穫

病例3為一例成功開通前次正向失敗的病例。患者一個月前正向手術失敗，且前次介入殘留影像明顯，無側支逆向退路。應用腔內影像學IVUS指導，發現閉塞開口起源於第二間隔支。Gaia First導絲穿刺成功，造影確定導絲方向，並在IVUS指導下，利用XT-R導絲和Gaia First導絲尋找到正確途徑。

4. 內膜下重新尋找微通道技術——新的思考

病例4患者三天前正向開通RCA短病變失敗。再次手術開通LAD長病變，亦沒有取得好的逆向結果。RCA閉塞段增長，局部夾層且模糊，正向難度極大。但逆向無側支，故行正向介入尋找機會，Corsair+XT-R導絲進入前次假腔。XT-R導絲在原血管狹窄近端進入內膜下，脫離夾層血管段。造影顯示導絲走行順利，接著跟進微導管，導絲繼續試探前進。因入路策略正確，導絲順利到達閉塞段，後交換Gaia First導絲進入假腔，成功應用內膜下重尋微通道技術。

小　結

最後，荊全民教授總結道：CTO病變正嚮導絲技術應該基於病理研究結論來確定首選導絲。以硬碰硬的「拼刺刀」策略可能增加手術難度，減少了簡單操作的成功率。導絲的選擇也需要介入思路的良好配合，耐心地進行導絲選擇和手術操作會讓醫師加深對CTO病變治療的理解。