慢阻肺急性加重，需要用抗生素嗎？

碰到慢阻肺急性加重患者，你會用抗生素嗎？

作者丨666

來源丨醫學界呼吸頻道

慢阻肺急性加重期（AECOPD）是指慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化，導致額外治療。頻繁發作的急性加重嚴重影響患者的生活質量，也會使患者的肺功能惡化加速。

根據慢阻肺急性加重發作的嚴重程度和基礎疾病的嚴重程度，將患者分為門診治療或住院治療。大多數慢阻肺急性加重患者可在門診治療，治療藥物包括支氣管擴張劑、激素及抗生素等。

慢阻肺急性加重的門診患者，是否應使用抗生素？

儘管目前已經普遍認識到，抗生素用於重度COPD急性加重發作患者的治療效果確切。但在中度COPD急性加重門診患者的治療中，是否應用抗生素治療仍有爭議。

相關研究

1、《科克倫資料庫系統回顧》(Cochrane Database Syst Rev)發表的一項關於抗生素治療COPD急性加重的回顧分析表明：與安慰劑相比，患者對抗生素治療無應答的概率沒有降低。

（也就是說抗生素基本跟安慰劑效果一樣，沒起到什麼作用…）

2、然而，上述回顧分析中的五項匯總的試驗中僅有以下兩項是完整的，受試者為COPD確診且排除哮喘的患者。其中一項為1987年《內科學年鑒》上發表，研究顯示COPD急性加重患者使用多西環素、復方新諾明或阿莫西林治療後的21天，會表現出較高的癥狀緩解率。有呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰患者效果更為顯著。另外一項研究發表於2012年《美國呼吸與重症護理醫學》，研究同樣也顯示，與安慰劑相比，接受阿莫西林與克拉維酸的患者臨床緩解率較高，距下次發作間隔時間更長。

（這兩項研究又顯示抗生素有效了…）

3、近日，《柳葉刀呼吸醫學雜誌》上發表的一項研究調查了荷蘭地區301例COPD急性加重的門診患者使用多西環素後的效果。所有患者均接受10天療程的口服糖皮質激素，此外隨機接受7天的多西環素治療（100mg/天，第一天負荷劑量200mg/天）或安慰劑治療。

主要終點是2次發作間隔時間。次要終點為21天後治療無應答（即患者呼吸道癥狀沒有緩解、處方另外的已知的抗生素或者增加新的口服糖皮質激素療程、因急性加重而住院或死亡）。

研究結果：多西環素治療組2次發作間隔時間的中位數為148天，安慰劑組為161天(P=0.91)。多西環素治療組150例患者中有32例（21%）對多西環素21天治療後無應答，安慰劑組151例患者中有46例（31%）在21天後治療無應答（P=0.07）。研究人員還指出，COPD急性加重時有痰或無痰患者21天及84天治療無應答無顯著差異（21天P=0.54；84天P=0.82）。

注意：該研究中第一秒用力呼氣量（FEV1）預計值＜30%的患者被排除，也就是說重度慢阻肺急性加重患者不在研究範圍中。

討論：該研究治療組和安慰劑組21天治療無應答的結果（P=0.07）屬於最低限度的無顯著差異。另外有痰無痰患者對於治療無應答無顯著差異。（因為樣本量比較小，其實這幾個數據並不能說明啥）

但研究者特別指出，如果該研究數據結合Cochrane回顧數據，則抗生素治療組的短期治療無應答率會顯著降低（RR 0.77; P=0.01）。（這就又說明抗生素有效果了…）

綜上，目前的證據表明，抗生素治療中度COPD急性加重的門診患者，可能會減少治療無應答的風險，但不會延長下次發作間隔時間。

（說白了，關於抗生素究竟有沒有在COPD急性加重的門診患者身上起作用，仍然還是很有爭議的，目前的這些研究也沒有給出十分肯定的結果。）

細菌在COPD急性加重中起到了什麼作用？

關於細菌在COPD急性加重中起到了什麼作用，目前對此還沒有定論。51-70%的COPD急性加重期患者的呼吸道標本中能培養出潛在的致病細菌。但25-48%的COPD穩定期患者的呼吸道標本中也能培養出相同的致病菌。

儘管在急性加重期，肺部總的細菌數量可能不會增加，但有報道稱細菌菌落的成分可能會有改變。有研究對人類急性發作期的鼻病毒感染模型分析發現，病毒感染15天後，COPD患者的變形菌門增加了16%。而非COPD患者則沒有這些改變。另外還發現了嗜血桿菌的增加，表明肺環境受到干擾可能會導致選擇性地衍生出新的變種。另外一項研究中，COPD急性加重患者的痰樣相較於穩定期也顯示出變形菌門的顯著增加。

因此，急性加重可能是由於呼吸道微生物菌群的破壞及宿主免疫應答之間複雜的相互作用造成的。如果這個假設是正確的，抗生素治療COPD急性加重的獲益，就有可能是由於抗生素作用於肺部微生物菌落甚至是微生物代謝產物，從而抑制了炎症反應。更好的理解肺部微生物和宿主的免疫之間的關係，或許可以為更好地治療急性加重提供幫助。

慢阻肺急性加重使用抗生素，指南有何推薦？

2017 GOLD指南對於COPD急性加重期治療中也提到了抗生素的使用：抗菌藥物，如果有指征，能縮短康復時間，減少早期複發風險，減少治療失敗和住院時長，使用時間應該是5-7天（B級）。

2017 GOLD指南明確了慢阻肺急性加重嚴重程度分類標準及治療場所。慢阻肺急性加重分為輕至重度，①輕度：僅使用短效支氣管擴張劑治療（SABD）；②中度：需要SABD聯合抗生素和（或）口服激素治療；③重度：需要住院或急診就診，合併急性呼吸衰竭。

2014年AECOPD中國專家共識中提到了應用抗生素的指征：

（1）同時具有呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個癥狀——推薦；

（2）具有上述癥狀中的2項，但其中之一必須是膿性痰——推薦；

（3）具有上述癥狀中的2項，但無膿性痰——不推薦；

（4）只符合1個癥狀——不推薦；

（5）需要有創或無創機械通氣治療——推薦。

參考文獻：

1、Antibiotics for COPD exacerbations；http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30166-2；www.thelancet.com/respiratory

2、陳亞紅. 2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防的全球策略解讀[J]. 中國醫學前沿雜誌:電子版, 2017, 9(1).

3、慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)[J]. 國際呼吸雜誌, 2014, 34(1):1-11.