葛雷：當代逆向介入治療冠脈CTO
逆向介入治療CTO技術主要包括對吻導絲技術、逆嚮導絲通過技術、控制性前向和逆向內膜下尋徑技術（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）等。對於短病變（＜15～20 mm），可首先嘗試逆嚮導引鋼絲通過技術；長病變（＞15～20 mm）或解剖結構不明時，首選Contemporary Reverse CART或Knuckle技術。當逆嚮導引鋼絲通過技術或導引鋼絲對吻技術失敗後，應及早轉為Reverse CART技術。
CART技術
控制性正向和逆向內膜下尋徑技術（CART技術）是由Surmely提出的一種逆向途徑導絲技術，當正向鋼絲和逆向鋼絲均走行於內膜下時，則沿逆行導引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊（直徑為1.25～1.3 mm），全程低壓力擴張（2～4 atm，一般≤3 atm）側枝血管。然後根據閉塞血管直徑，選用2.0 mm或2.5 mm OTW球囊至閉塞病變遠端，以3～6 atm擴張，形成與遠端真腔相連的逆向夾層，為了保證該擴張部位保持開放狀態，需將該球囊留置在此處。最後操控已進入血管夾層的前嚮導引鋼絲進入逆行導引鋼絲形成的夾層內，最終進入血管遠端真腔。由於CART技術複雜，逆向球囊通過側枝血管困難，風險較大，目前已較少使用。
Reverse CART
反向CART技術（Reverse CART）即當逆向與前嚮導絲均走於內膜下時，盡量讓兩根導絲相互靠近並經多體位投照證實有相互交匯時，經正嚮導引鋼絲送進球囊擴張閉塞病變，造成一個與近端血管真腔相連的正向假腔，然後操控逆向鋼絲進入該血管假腔，繼而進入近端血管真腔，即在正嚮導絲上進行球囊擴張形成假腔，增加逆嚮導絲通過併到達近端真腔血管的成功率，因技術相對簡單而臨床廣泛運用，其關鍵是逆向操作的導絲要準備進入前向球囊擴張後形成的血管假腔。
逆向介入治療新進展
新型導引鋼絲Souh 03進一步提高了導引鋼絲通過側枝血管的能力。新型微導管Corsair Pro，Caravel，Sasuke，Twin-Pass等提高了微導管通過側枝血管的成功率。逆向技術更加規範、程序化。Contemporary Reverse CART成為提高逆向技術成功率和效率的重要技術。
當Corsair無法通過側枝血管時，可嘗試Finecross，當Finecross導管無法通過側枝血管時，可嘗試Corsair，更換新的Corsair，或先使用135 cm Corsair，然後使用150 cm Corsair。可考慮使用150 cm Caravel微導管、Corsair Pro導管。同時，採用球囊錨定技術，聯合使用Guidezilla導管。間隔支側枝可使用小球囊低壓力全程擴張（1.0～1.25 mm @ 2～4 atm），合理運用Threader導管。
CTOCC介入治療註冊研究
CTOCC介入治療註冊研究從2016年1月~2017年2月，共計入選2592例患者涉及2673處CTO病變。受試患者的平均年齡為（62±11）歲，其中男性及吸煙者比例分別為80.7％和31.8％；合併高血壓、高脂血症、糖尿病、腎衰、心肌梗死病史、CABG病史者分別有1473例（66.5％）、565例（25.5％）、659例（29.8％）、130例（5.9％）、558例（25.2％）和50例（2.3％）；平均左心室射血分數（LVEF）為（52.0±17.4）%。
術前，50.5％受試患者採用了雙側造影，單行橈動脈造影者的比例為33.8%。但是，僅有11.2%的患者在術前進行了多排CT檢查。靶血管病變部位位於右冠狀動脈、左前降支、左迴旋支及左主幹處的比例分別為44.7％、39.5％、15.3％和0.4%。
在病變處理途徑方面，選擇前向及逆向途徑處理的比例分別為76.5%和23.4％，在逆向途徑處理患者中17.5％為前向途徑失敗後轉為逆向途徑。進一步分析發現，前向途徑中，超過56％患者首選Fielder系列指引導絲；78.3％的病變合併使用微導絲，17％的病變使用平行導絲（391處），僅10.4％採用了IVUS指導，使用正向夾層再進入（ADR）技術的僅有1.9％。逆向途徑中，70%以上的患者首選SION系列導絲；就側枝選擇而言，69％採用的是間隔支，23％採用的是心外膜血管；就逆向技術而言，65%為反向CART技術（其中20.4％應用IVUS指導），21％為Retrogradewire Cross，14％為Kissing Wire Cross，1％為CART。住院期間主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率為8.9％（198例）。該研究結果提示，CTO介入有必要提高對側冠狀動脈造影的比例，並在術前充分應用多排CT和IVUS檢查優化治療。
總 結
在手術過程中，將正向CTO介入技術改為逆向CTO介入技術應首先考慮患者是否存在複雜的CTO病變；其次，患者無法進行正向CTO介入；最後，CTO患者存在可以利用的側枝循環血管。血管造影是判斷側枝循環血管的金標準，尋找並發現可利用的側枝循環血管是關鍵。逆向CTO介入選擇合適的逆向通道是關鍵，選擇合適的導絲和微導管，並結合IVUS，可顯著提高手術成功率。
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