成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識

感染性心內膜(infective endocantitis，IE)的發生是一個複雜過程，包括受損的心瓣膜內膜上可形成非細菌性血栓性心內膜炎；瓣膜內皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血症時血液中的細菌黏附於贅生物並在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質分子蛋白及血小板相互作用等。

近十多年隨著我國人口的老齡化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置換術、植入器械術以及各種血管內檢查操作的增加，IE呈顯著增長趨勢。靜脈用藥等又導致右心IE患病率增加。

IE患病率我國尚缺乏確切的流行病學數據，各國資料存在差異，歐洲為每年3/10萬~10/10萬，隨年齡升高，70~80歲老年人為每年14.5/10萬，男女之比≥2:1，主要病因由以年輕人風濕性瓣膜病轉為多種原因，最常見細菌類型由鏈球菌轉變為葡萄球菌。美國則以葡萄球菌感染增長率最高。我國從病例報告來看，鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列。本病死亡率高、預後差。

本共識系由中華醫學會心血管病學分會編寫，由心力衰竭學組負責實施。這是我國首部成人IE共識。學組確定的編寫目標是具有科學性和先進性，有中國特色，符合我國國情，適合我國臨床醫師應用。

心力衰竭學組認真學習近幾年國內外主要的IE指南，如歐洲心臟病學學會(ESC)指南、英國抗生素學會指南以及我國兒科學的IE診斷標準等，認真複習和分析了國內外相關的研究資料，評估了各種診斷和治療方法的證據與推薦等級，經討論和爭論逐漸形成共識。

學組建立了包括感染病學、心血管病內外科、影像學、臨床檢驗以及病理學等多學科專家組成的撰寫組，初稿形成後又在全國各地廣泛徵求意見，並反覆進行近2年的完善修改。該共識的推出必定有助於提高我國對成人IE的診治水平。

本共識按照國際通用方式，標示了應用推薦級別和證據水平分級。推薦類別：I類為已證實和（或）一致認為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據尚不一致或有爭議，其中相關證據傾向於有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。

證據水平分級：證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析為A級；證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為B級；證據來自小型研究或專家共識為C級。

感染性心內膜炎的預防

預防措施主要針對菌血症和基礎心臟病兩個環節。菌血症是IE發生的必要條件，器質性心臟病患者為IE高危易感人群。

預防和減少菌血症發生：一般措施是強調口腔、牙齒和皮膚的衛生，防止皮膚黏膜損傷後的繼發性感染。儘可能避免有創醫療檢查和操作，如必須進行，要嚴格遵循無菌操作規範。

預防性應用抗生素：對高危人群如各種心臟瓣膜病、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病，以及風濕免疫性疾病而長期服用糖皮質激素治療者，以及注射毒品的吸毒者，在做有創醫療檢查和操作時需預防性應用抗生素。

適用的人群和手術：(1)有人工瓣膜或人工材料進行瓣膜修復的患者；(2)曾患過IE的患者；(3)紫紺型先天性心臟病未經手術修補者或雖經手術修補但仍有殘餘缺損、分流或瘺管、先天性心臟病經人工修補或人工材料修補6個月以內者，以及經外科手術和介入方法植入材料或器械後仍有殘餘缺損者。

適用的檢查和操作：口腔科操作菌血症的發生率為10% ~100%，故操作前30 min需預防性應用抗生素（表1）。其他操作時的抗生素應用參考衛生部相關規定。呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經鼻內窺鏡；消化系統的胃鏡、經食管心臟超聲檢查、結腸鏡；泌尿生殖系統的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，目前沒有相關證據表明可引起IE，不推薦預防性使用抗生素。

表1 口腔科風險性操作前抗生素預防應用的推薦

感染性心內膜炎的診斷

一、臨床表現

1．臨床表現複雜多樣：感染可造成瓣葉潰瘍或穿孔，導致瓣膜關閉不全，還可影響瓣葉的韌性，形成朝向血流方向的瘤樣膨出，若瘤壁穿孔則更加重反流。感染向鄰近組織蔓延，可產生瓣環膿腫。主動脈瓣根部膿腫壓迫冠狀動脈可導致心絞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣環膿腫近端可蔓延至左心房壁、房間隔或左心室，甚至更遠。

病原體在血液中繁殖可引起菌血症或敗血症。細菌繁殖產生抗體，可引起免疫介導的疾病如小血管炎、局灶型或系統性腎小球腎炎、關節炎、心包炎等。贅生物脫落後形成的栓子，經肺循環或體循環到達肺臟、腦、心臟、腎臟和脾臟等，引起相應器官的缺血或梗死，臨床表現與栓子的大小、是否含病原體、阻塞的血管口徑、器官的側支循環是否豐富等有關。

小的栓子僅在屍檢時才發現。栓塞較大的血管可導致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延並形成膿腫；還可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染髮生在腦動脈、腸系膜動脈、脾動脈、冠狀動脈或肺動脈。

2．臨床表現差異很大：最常見表現是發熱，多伴寒戰、食慾減退和消瘦等，其次為心臟雜音，其他表現包括血管和免疫學異常，腦、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制狀態患者的臨床表現常不典型，發熱的發生率較低。

IE的臨床表現：(1)新出現的反流性心臟雜音。(2)不明來源的栓塞。(3)不明原因的膿毒症（特別是可導致IE的病原體）。(4)發熱（高齡、抗生素治療後、免疫抑制狀態、病原體毒力弱或不典型可無發熱）。

發熱伴以下表現應考慮IE：

①心臟內人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除顫器、外科修補片或導管等）；

②IE病史；

③瓣膜性或先天性心臟病史；

④其他IE易感因素（如免疫抑制狀態或靜脈葯癮者等）；

⑤高危患者近期曾接受導致菌血症的操作；

⑥慢性心力衰竭證據；

⑦新出現的傳導障礙；

⑧典型IE病原體血培養陽性或慢性Q熱血清學檢驗陽性（微生物學表現可早於心臟表現）；

⑨血管或免疫學表現：栓塞、Roth斑、線狀出血、Janeway損害或Osler結節；

⑩局部或非特異性神經學癥狀和體征；

肺栓塞和（或）浸潤證據（右心IE）；

不明原因的外周膿腫（腎、脾、腦或脊柱）。

二、臨床與實驗室診斷方法

1．血培養：這是診斷IE的重要方法，也是葯敏試驗的基礎。血樣本應在抗生素治療開始前在嚴格無菌操作下採集，檢測流程見圖1。

圖1 IE血培養微生物學診斷流程

如血培養陰性，IE的發生率為2.5%~31%，因此常延誤診斷和治療，並對預後造成重大影響。最常見原因是血培養前應用抗生素，建議停用抗生素並複查血培養，另一類常見的原因是病原體為苛養微生物等非典型病原體，易見於人工瓣膜、留置靜脈導管、置人起搏器、腎功能衰竭或免疫抑制狀態的患者。血培養陰性時應調整檢測方法（表2）。

表2 血培養陰性IE的少見病原體檢測

2．超聲心動圖：經胸超聲心動圖( transthoracic echocardiography，TTE)及經食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE)對IE診斷的敏感性分別為40%~63 %和90%~100%，主要診斷依據為贅生物、膿腫及新出現的人工瓣膜瓣周瘺（表3）。超聲心動圖的檢查流程參見圖2。

表3 超聲心動圖對IE診斷的選擇

圖2 超聲心動圖診斷IE的檢查流程

3．組織學、免疫學及分子生物學技術：瓣膜或栓子的病理學檢查是診斷IE的金標準，還可指導藥物治療。電子顯微鏡檢查敏感性高，但耗時且昂貴。直接免疫熒光及酶聯免疫吸附測定法也可檢測病原體，但有待進一步試驗確定其診斷意義。

應對外科切除的瓣膜或贅生物進行組織勻漿並培養，以檢測細菌種類。組織培養陰性的患者，PCR技術可快速可靠檢測苛養及不可培養的IE病原體，原位PCR技術具有在組織切片上直接對病原菌定位、定性檢測的優點，但組織固定後其敏感性可能會降低。

此外，PCR方法亦可用於檢測血液標本中的致病菌，其陽性結果可作為IE的重要診斷標準，但在臨床價值上仍不能超越血培養。

三、IE診斷標準及其局限性

推薦使用改良的Duke診斷標準。

主要標準：(1)血培養陽性：①2次獨立血培養檢測出IE典型致病微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK族、金黃色葡萄球菌、無原發灶的社區獲得性腸球菌；

②持續血培養陽性時檢測出IE致病微生物：間隔12 h以上取樣時，至少2次血培養陽性；首末次取樣時間間隔至少th，至少4次獨立培養中大多數為陽性或全部3次培養均為陽性；③單次血培養伯納特立克次體陽性或逆相I IgG抗體滴度>1：800。

(2)心內膜感染證據：①心臟超聲表現：贅生物、膿腫或新出現的人工瓣膜開裂；②新出現的瓣膜反流。表2血培養陰性IE的少見病原體檢測

次要標準：(1)易發因素：易於患病的心臟狀況、靜脈葯癮者。(2)發熱：體溫>38℃。(3)血管表現：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、黴菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血或Janeway損害。(4)免疫學表現：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑或類風濕因子陽性。(5)微生物學證據：血培養陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據。

明確診斷需滿足下列3條之一：(1)符合2條主要標準；(2)符合1條主要標準和3條次要標準；(3)符合5條次要標準。疑似診斷需有下列2條之一：(1)符合1條主要標準和1條次要標準；(2)符合3條次要標準。感染性心內膜炎的抗生素治療

IE治癒的關鍵在於清除贅生物中的病原微生物。抗感染治療基本要求是：

(1)應用殺菌劑。

(2)聯合應用2種具有協同作用的抗菌藥物。

(3)大劑量，需高於一般常用量，使感染部位達到有效濃度。

(4)靜脈給葯。

(5)長療程，一般為4~6周，人工瓣膜心內膜炎( prosthetic valveendocarditis，PVE)需6~8周或更長，以降低複發率。抗菌藥物應根據葯代動力學給葯，大劑量應用青黴素等藥物時，宜分次靜脈滴注，避免高劑量給葯後可能引起的中樞神經系統毒性反應，如青黴素腦病等。部分患者需外科手術，移除已感染材料或膿腫引流，以清除感染灶。

一、經驗治療方案

在血培養獲得陽性結果之前採用，適用於疑似IE、病情較重且不穩定的患者。經驗治療方案應根據感染嚴重程度，受累心瓣膜的類型、有無少見或耐葯菌感染危險因素等制訂，分為自體瓣膜心內膜炎( native valve endocarditis，NVE)及人工瓣膜心內膜炎( prosthetic valve endocarditis，PVE)。治療應覆蓋IE最常見的病原體。經驗治療推薦的治療方案見表4。

表4 IE的經驗治療（等待血培養結果）

二、葡萄球菌心內膜炎

推薦治療方案見表5。治療方案宜根據病原菌是否屬甲氧西林耐葯株而定。由於青黴素耐葯葡萄球菌已達90%以上，故在獲知細菌葯敏前經驗治療宜首選耐酶青黴素類，如苯唑西林或氯唑西林等聯合氨基糖苷類。

表5 葡萄球菌心內膜炎的治療

三、鏈球菌心內膜炎

推薦治療方案見表6。按照草綠色鏈球菌對青黴素的敏感程度，治療方案略有差異。青黴素對草綠色鏈球菌最低抑菌濃度( MIC)≤0.125 mg/L者為敏感株，MIC>0.125mg/L而≤0.5 mg/L者系相對耐葯株，MIC>0.5 mg/L為耐葯株。

表6 鏈球菌心內膜炎的治療

耐葯株所致IE：無論NVE或PVE均按腸球菌心內膜炎治療方案，予以萬古黴素或替考拉寧聯合慶大黴素。

四、腸球菌心內膜炎

推薦治療方案見表7。腸球菌屬細菌對多種抗菌藥物呈現固有耐葯，一些有效藥物單用僅具抑菌作用，須聯合用藥，達到殺菌作用並減少複發機會。糞腸球菌可對氨苄西林和青黴素呈現敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低。

表7 腸球菌心內膜炎的治療

五、需氧革蘭陰性桿菌心內膜炎

應選用具抗假單胞菌活性的青黴素類或頭孢菌素類聯合抗假單胞菌氨基糖苷類，如哌拉西林聯合慶大黴素或妥布黴素，或頭孢他啶聯合氨基糖苷類。革蘭陰性桿菌對抗菌葯的敏感性在菌株間差異甚大，宜根據細菌葯敏結果選擇用藥。療程至少6周，常需6~8周或更長。

心內膜炎也可由HACEK組細菌引起，早年此組細菌對氨苄西林敏感，近年來該細菌中產B內醯胺酶菌株漸增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第三代頭孢菌素治療。對非產酶株也可選用阿莫西林、氨苄西林聯合氨基糖苷類抗生素，療程應為4周，如為PVE者療程至少6周，治療初始聯表6鏈球菌心內膜炎的治療合慶大黴素2周。環丙沙星可考慮作為替換藥物。

六、其他病原體所致IE

1．Q熱( query fever)：Q熱是由貝納柯克斯體(Coxiellaburnetii)感染所致的一種人獸共患的自然疫源性疾病，又稱Q熱柯克斯體。以急性發熱、頭痛、肌痛、間質性肺炎等為主要表現，少數呈慢性經過，IE是慢性Q熱最主要的臨床表現形式。

患者多存在細胞免疫缺陷或基礎心瓣膜損害及人工瓣膜等。Q熱心內膜炎血培養常為陰性，可有瓣膜贅生物形成。對於治療過程中I相抗體降低較緩慢的患者，建議提高藥物劑量。

治療建議：

(1)抗生素應用：多西環素100 mg、1次/12 h聯合氯喹200 mg、1次／8 h口服，至少18個月，能夠有效殺菌並預防複發，有人推薦治療≥3年。或多西環素100 mg、1次/12 h和環丙沙星200 mg、1次/12 h口服至少3年。

(2)貝納柯克斯體抗體滴度監測：治療期間應該每6個月1次，治療停止後每3個月1次，至少2年。

(3)治癒標準：貝納柯克斯體的1相IgG抗體滴度<1：800和I相IgM和IgA抗體滴度<1: 50，提示治癒。

2．巴爾通體心內膜炎( Bartonella endocarditis)：巴爾通體是一種兼性細胞內G-短小桿菌，是引起血培養陰性IE的另一種常見病原體。最常見的巴爾通體心內膜炎是由5日熱巴爾通體引起，其次是漢塞巴爾通體。前者可引起戰壕熱和IE，通過體虱傳播。感染的高危因素包括缺乏家庭關懷、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。後者較少引起IE。IE是慢性巴爾通體感染的一種常見表現。

治療建議：聯合慶大黴素和一種B內醯胺類抗生素或多西環素治療至少4周，通常6周以上。慶大黴素lmg/kg、1次/8 hx4周，聯合阿莫西林2g、1次/4 h或頭孢曲松2g、1次/d x6周，均靜脈滴注。若青黴素過敏則可使用多西環素100 mg、1次/12 h，口服6周。注意監測慶大黴素濃度。

3．真菌性心內膜炎：相對少見(1%~6%)，以念珠菌屬、麴黴屬多見，其他真菌包括組織胞漿菌、隱球菌、芽生菌等。真菌性心內膜炎的診斷相當困難，如臨床疑為IE，但連續血培養陰性，應考慮真菌性心內膜炎可能。念珠菌心內膜炎患者血培養陽性率可高達83%~ 95%，其他如隱球菌、紅酵母等酵母菌血培養陽性率也較高。真菌心內膜炎相對療程長，預後差，易複發。

念珠菌心內膜炎：初始治療選用棘白菌素類藥物，劑量適當增加可獲得更好療效，或選用兩性黴素B脂質體，或兩性黴素B去氧膽酸鹽，還可聯合氟胞嘧啶，每日4次，提高療效。初始治療療程應6~10周左右，待病情穩定、血培養陰性後，敏感菌株給予氟康唑每天400~800 mg(6~12mg/kg)降階梯治療，並建議儘早行瓣膜置換術，術後治療至少6周，有瓣周膿腫或其他併發症者，療程更長。

麴黴菌心內膜炎：初始治療首選伏立康唑，療程4周以上。治療中需監測血葯濃度，保證達到足夠血葯濃度；不能耐受或伏立康唑耐葯者，可選用兩性黴素B脂質體。病情穩定後應長期口服伏立康唑維持治療，療程至少2年以上。瓣膜置換術對於麴黴菌心內膜炎的成功治療至關重要。

其他真菌性心內膜炎：其他真菌也可導致真菌性心內膜炎，藥物選擇可參照上述治療方案及體外藥物敏感試驗。

感染性心內膜炎的外科手術

外科手術主要適用於左心瓣膜IE。

一、適應證與手術時機

左心瓣膜IE累及二尖瓣約佔50%~ 56%，累及主動脈瓣約佔35%~49%，同時累及以上2個瓣膜的約佔15%。大約一半的IE患者由於存在嚴重併發症需手術治療。活躍期（即患者仍在接受抗生素治療期間）早期手術指征是心力衰竭、感染無法控制以及預防栓塞事件(表8)。活躍期接受手術治療存在顯著的風險。年齡本身不是禁忌證。

表8 左心瓣膜心內膜炎的手術適應證與時機

1．心力衰竭：心力衰竭是多數IE患者的手術適應證，並且是亞急診手術的首要適應證。嚴重的主動脈瓣或二尖瓣關閉不全、心內瘺管或贅生物造成瓣膜梗阻，嚴重急性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全雖而無臨床心力衰竭表現，但超聲心動圖提示左心室舒張末期壓力升高、左心房壓力升高或中到重度肺動脈高壓，均有手術適應證。

2．感染無法控制：包括持續性感染(>7 d)、耐葯菌株所致感染及局部感染失控是第二類常見的手術原因。

3．體循環栓塞的預防：大部分栓塞發生在人院前，很難避免。抗生素治療的第1周是栓塞發生風險的最高時期，行外科手術治療來預防栓塞的發生獲益最大。

雖然證據表明贅生物體積與栓塞的風險直接相關，但在決定是否儘早手術時需全面考慮如下因素：是否存在陳舊栓塞、IE的其他併發症、贅生物大小及活動度、保守外科治療的可能性、抗生素治療的持續時間。應權衡外科手術治療的獲益與風險，並個體化評價患者的一般狀況及合併症。

二、手術病死率、致殘率及術後併發症

IE的手術病死率在5%~ 15% ，國內報道為4.1%。抗生素治療l周以內行手術治療的患者，院內病死率為15%，再發感染的發生率為12%，術後瓣膜功能障礙發生率為7%。病變僅局限於瓣膜結構，術中可完整清除感染組織的患者，手術病死率與常規瓣膜手術接近。

二尖瓣成形術死亡率低至2.3%，術後遠期再感染率僅為1.8%，明顯優於二尖瓣置換。導致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、難治性敗血症、凝血障礙、卒中。

術後急性併發症常見的有：需應用補充凝血因子治療的凝血障礙、因出血或心包填塞導致的二次開胸、需要血液透析的急性腎衰竭、卒中、低心排綜合征、肺炎、因切除主動脈根部膿腫導致房室傳導阻滯需行起搏器置人。術前心電圖顯示左束支傳導阻滯的，術後常需要置入埋藏起搏器。

感染性心內膜炎的其他併發症一、神經系統併發症IE患者約20%~ 40%可發生神經系統併發症，大部分表8左心瓣膜心內膜炎的手術適應證與時機由贅生物脫落所致。臨床表現包括缺血性或出血性卒中，短暫性腦供血不足，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇。

金黃色葡萄球菌性IE易出現神經系統併發症。對於無癥狀性腦栓塞或短暫性腦缺血發作術後病情惡化者少見，存在手術指征時應及時手術治療。缺血性卒中並非手術禁忌證，但最佳手術時機存在爭議。

未昏迷患者排除腦出血後，心力衰竭、膿腫、不能控制的感染以及持續高栓塞風險均是手術指征。發生腦出血，預後極差，1個月後方可考慮心臟手術。顱內動脈瘤若有增大或破裂跡象，應考慮外科手術或血管內介入治療。

二、其他併發症

1．急性腎功能衰竭：發生率約30%，常見原因如下：(1)免疫複合物及血管炎性腎小球腎炎；(2)腎動脈梗死；(3)心臟術後、心力衰竭或嚴重敗血症所致的血液動力學障礙；(4)抗生素毒性：常見有氨基糖苷類、萬古黴素類（尤其二者聯用時毒性增強），以及高劑量青黴素類抗生素；(5)影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等。

2．風濕性併發症：有肌肉骨骼癥狀如關節痛、肌痛及後背痛，可為IE的首發癥狀。外周性關節炎發生率約14%，脊柱炎發生率約3% ~15%。研究證實，化膿性脊柱炎患者中約30.8%有IE。因此，IE患者出現後背疼痛時應及時行脊柱CT或MRI檢查。

3．脾膿腫：左心IE脾梗死發生率約40%，僅5%脾梗死患者會進展為脾膿腫。血培養最常見為草綠色鏈球菌或金黃色葡萄球菌（各約40%），亦可見腸球菌(15%)，革蘭陰性需氧菌及真菌少見(<5%)。約30% IE患者有脾腫大，但不是診斷脾梗死或脾膿腫的可靠依據。

長期持續或反覆高熱，菌血症提示脾膿腫，應儘早行腹部CT、MRI或超聲檢查。腹部CT及MRI診斷脾膿腫的敏感性及特異性可達90%~ 95%。

抗生素治療效果不佳的巨大脾膿腫或膿腫破裂，可考慮脾切除。外科手術風險較高者，可考慮經皮膿腫引流術替代治療。

4．心肌心包炎：心肌炎可導致心力衰竭。IE並發室性心律失常提示心肌受累，且預後較差。進行TEE可評價心肌是否受累。心包炎常與金黃色葡萄球菌感染所致的膿腫、心肌炎或菌血症相關。當感染累及二尖瓣及三尖瓣環並繼續擴大時，可累及心包。

化膿性心包炎亦可繼發於主動脈近端假性動脈瘤、心肌膿腫、心肌炎或冠狀動脈菌栓栓塞。化膿性心包炎少見，通常需外科手術引流。假性動脈瘤破裂或瘺管形成後可與心包相通，常導致嚴重併發症，死亡率高。

入院和出院後的預後評估及轉歸隨訪

一、入院後的預後評估

IE院內死亡率在9.6%—26%，儘快確認高危患者有助於更加密切監測和更積極治療。影響預後的主要因素：患者的臨床基礎狀態、是否存在併發症以及感染的微生物種類。

1．臨床基礎狀態：既往存在心臟病、瓣膜置換術後、心腔存在置人性裝置、胰島素依賴糖尿病、腎臟疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾患（系統性紅斑性狼瘡等）、腫瘤（結腸癌等），常規抗生素治療後仍持續發熱以及血培養陽性持續10 d以上者預後差。

2．併發症：伴心力衰竭、心臟局部結構毀損、腎功能衰竭、卒中、多器官栓塞、動脈瘤、菌血症性休克、局部無法控制的感染（心肌或瓣周膿腫，假性動脈瘤）以及巨大的贅生物( >10 mm)等，預後不良。

3．微生物類型：金黃色葡萄球菌、黴菌、革蘭陰性桿菌、血培養不易發現的某些少見微生物（尿氣球菌）、人類免疫缺陷病毒( HIV)合併感染等往往病情嚴重，預後差。

如果在上述3個方面各有1個以上危險因子，死亡或致殘的風險高達70%以上。例如，IE合併心力衰竭，瓣周膿腫，致病菌是金黃色葡萄球菌，死亡的風險最高，即使在感染已控制的情況下也需要手術挽救生命。

二、出院後的轉歸隨訪

患者出院後轉歸與是否出現晚期併發症有關，主要併發症包括感染再發、心力衰竭、需外科換瓣手術以及死亡。

1．感染再發：再發的概率為2.7%~ 22.5%，分為複發和再感染。「複發」是指導致IE的病原體和上次IE相同，而「再感染」是指IE的病原體和上次感染的病原體不同。再發患者在檢測到病原體和上次IE相同時，常難確定是上次IE的複發還是病原體的再感染，菌株分型技術有助於區分。

當兩次感染病原體無法確定或分子技術不可行時，可以根據第2次發病時間來做區分，一般而言，複發間隔時間要短於再感染，初次感染後6個月內再發的多為複發，6個月後再發的多為再感染，建議IE菌株保存至少1年。

增加複發的相關因素包括：(1)抗感染治療不恰當（類型、劑量、療程）；(2)耐葯菌，如布魯菌、軍團菌、衣原體、支原體、結核分枝桿菌、巴爾通體、貝氏柯克斯體、真菌；(3)靜脈吸毒者多重微生物感染；(4)培養陰性行經驗性抗感染治療；(5)感染沿瓣周進展；(6)PVE；(7)持續出現感染轉移灶（膿腫）；(8)常規抗感染方案抵抗；(9)瓣膜培養陽性。

如複發是由療程不足或抗生素選擇不佳所致，應根據致病菌和葯敏試驗選擇抗生素，並需額外延長抗感染時間4～6周。

再感染多見於靜脈吸毒者（尤在初次感染後1年內）、PVE、持續血液透析患者及有IE多個危險因素者。再感染患者死亡率較高，常需要心瓣膜置換術。

2．心力衰竭及需要心瓣膜手術：在感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破壞導致心力衰竭進行性加重，手術指征和傳統瓣膜病相同。

3．長期死亡率：出院後長期死亡率的主要決定因素包括年齡、合併症和心力衰竭，尤其在未手術患者，以上因素對死亡率的影響甚於感染本身。晚期死亡患者中僅6.5%是由於感染再發。

4．隨訪：應教育患者，了解IE的相關癥狀和體征。如出現發熱、寒戰及其他感染徵象時，要考慮到IE複發可能，需及時就診。抗感染前行血培養。對高危患者需採取預防措施。為了監測心力衰竭的發生，需要在抗感染完成後進行臨床心功能評估和經胸超聲心動圖檢查，並定期隨訪，尤其在第1年隨訪期內。

一般建議抗感染結束後第1、3、6、12個月進行臨床評估、血液檢查（白細胞計數、C反應蛋白）及經胸超聲心動圖檢查。

特殊類型感染性心內膜炎

一、PVE

這是發生在部分人工心臟瓣膜或再造成形的自體瓣膜上的一種心內微生物感染性疾病，發生率為每年0.3%~1.2%，機械瓣和生物瓣的IE發生率相似。歐洲的資料顯示，PVE占所有IE患者的10%~30%。我國臨床研究資料顯示，PVE在確診IE患者中佔2%~4%，近年達13.9%。與NVE相比，PVE在致病微生物、病理改變、診斷和臨床轉歸等方面有所不同。

1．致病微生物：國內主要為凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。

2．病理表現：早期PVE如在圍手術期感染的病例中，感染常累及縫線環和瓣環的連接處，形成瓣周膿腫、導致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管等；晚期PVE如晚期生物瓣PVE中，感染經常位於人工瓣的瓣葉，形成贅生物，導致瓣尖破裂和穿孔。

3．診斷：臨床表現多不典型，贅生物檢出率較低。感染的基本表現和超聲心動圖所見機械瓣結構和功能異常是確診PVE的重要依據，TEE對PVE更有診斷價值。

4．預後：住院死亡率國外為20%~40%，我國為13.5%。出現心力衰竭、卒中等併發症和葡萄球菌感染是預後不良的最強預測因素。

二、心臟置入電子裝置IE

心臟置人電子裝置IE主要是由於裝置置入過程中致病菌直接污染引起，其次是致病菌沿電極導管逆行感染，也可能是其他感染病灶的血性傳播累及至心內膜和電極頭端所致。

1．致病微生物：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見，但隨著廣譜抗生素的廣泛應用，靜脈葯癮、高齡及免疫力低下人群增加，革蘭陰性菌、多重耐葯菌、真菌感染亦有報道。感染病灶可位於皮下、囊袋、血管內、右心房、右心室、三尖瓣、電極導管尖端或腔靜脈系統。

2．診斷：TTE尤其是TEE和血培養檢查是明確診斷的基石，肺CT和肺核素掃描有助於發現膿毒性肺栓塞灶。

3．抗菌素治療見抗生素節描述。

4．心臟置人電子裝置系統的移除：(1)應儘可能移除整個心臟置入電子裝置系統（脈衝發射器和電極導管）。(2)推薦採用經靜脈拔除電極導管的方法。如難以完成、三尖瓣存在嚴重破壞或贅生物>25 mm，可考慮外科手術。

5．囊袋局部處理：(1)儘可能徹底清除壞死組織及局部新生的肉芽組織，必要時可全麻下進行。(2)徹底止血，最好使用電刀，對於局部滲血多者可以在傷口內塗抹凝血酶。(3)囊袋沖洗，在徹底清創及止血後進行，順序可為：雙氧水一甲硝唑液一慶大黴素一生理鹽水，每一種液體至少沖洗2—3遍。如出血少或止血徹底一般不需放置引流條。

三、右心IE

右心IE佔IE總數的5%~10%，主要見於靜脈藥物濫用者。

1．致病微生物：金黃色葡萄球菌佔60%~90%，其他包括銅綠假單胞菌、革蘭陰性桿菌、真菌及腸球菌等。病變主要侵及三尖瓣，也可見於肺動脈瓣，較少累及左心瓣膜。

2．診斷：臨床表現為持續發熱、菌血症及多發性肺菌栓。多繼發於肺動脈高壓、嚴重瓣膜反流或狹窄。TTE較易發現三尖瓣病變，TEE則對肺動脈瓣病變敏感。預後不佳的因素為贅生物>20 mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴重免疫抑制（CD4< 200個/ml）。 3．治療：經驗性選擇抗菌素取決於擬診的微生物種類、成癮者使用的藥物和溶劑，以及心臟受累部位。符合下列條件時抗菌治療可縮短至2周：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、對治療反應好、無遷移感染或膿腫、無心內及心外併發症、無人工或左心系統瓣膜累及、贅生物< 20 mm、無嚴重免疫抑制（CD4> 200個/ml）。右心IE -般避免手術，手術適應證為(Ⅱa，C)：(1)嚴重三尖瓣反流致右心衰竭，利尿劑效果不佳；(2)病原菌難以根除（如真菌）或足夠抗菌素治療7d仍存在菌血症；(3)三尖瓣贅生物>20 mm致反覆肺栓塞，無論是否合併右心衰竭。

四、先天性心臟病IE

我國資料顯示：IE病因中先天性心臟病佔8%~15%，男性較女性稍高(2%~18%)。先天性心臟病是青壯年IE的主要病因。

1．先天性心臟病類型與發生IE的危險程度：危險性較高的類型有：動脈導管未閉、主動脈瓣畸形、二尖瓣關閉不全、室間隔缺損、主動脈縮窄、馬方綜合征並主動脈瓣關閉不全和法洛四聯症。

其次為：二尖瓣脫垂、單純二尖瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、原發孔房間隔缺損、人工心內植人物和曾有IE史。單純肺動脈瓣疾病、繼發孑L型房間隔缺損及手術糾正的心臟疾病（無人工植入物，術後6個月以上）危險性較小。若患者同時罹患多種心臟異常則IE的危險性也會升高。

2．致病微生物：病原微生物與後天性疾病相同。葡萄球菌及鏈球菌感染最常見。多見右心IE。

3．診斷和處理：診斷、治療及手術指征等均與其他原因導致的IE完全相同。

4．預防：(1)提高對高危先天性心臟病的篩查意識。(2)保持良好的口腔衛生習慣，保持皮膚清潔。(3)在任何靜脈導管插入或其他有創性操作過程中嚴格無菌操作。(4)預防性的使用抗菌素僅限於高危患者及高危操作。(5)先天性心臟病完全的外科修補術可以降低IE的風險。

五、妊娠合併IE

妊娠期IE的發病率約為0.006% ；伴心臟瓣膜病或者先天性心臟病孕婦中，發病率為0.5%。患病孕婦及其胎兒的病死率均較高，分別為33%及29%。最常見併發症為瓣膜關閉不全導致的心功能不全，其次為動脈栓塞。

1．診斷：妊娠孕婦IE的診斷標準與非妊娠人群相同。高危孕婦在接受口腔科治療時需預防性使用抗生素。在診斷過程中，如對孕婦進行藥物鎮靜下的TEE檢查，必要時宜監護胎心狀況。

2．治療：孕婦IE的治療原則與非妊娠患者相同，但須考慮抗生素對胎兒的影響：除基於病原學檢查的病原學葯敏結果選擇抗生素外，須考慮藥物對胎兒的毒性。在藥物治療無法控制病情後才建議對孕婦進行外科瓣膜手術及終止妊娠。最佳手術時機是孕13周至28周之間；而對於孕26周以上的孕婦，擬進行體外循環下的瓣膜手術，建議在剖官產後再施行外科手術。

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本文摘自：《中華心血管病雜誌》2014年10月第42卷第10期P806~814

本文作者：中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會

編輯： yangjie