中國偏頭痛指南推薦：偏頭痛治療及預防的常用藥

07-18

偏頭痛的治療方法可分為藥物療法和非藥物療法，然而，藥物療法在治療偏頭痛方面存在費用高、發生不良反應的幾率高的缺點，偏頭痛患者在進行藥物治療時常會發生停葯或藥物過度使用從而導致頭痛加劇的情況。因此，有專家提出，將藥物療法與非藥物療法結合到一起治療頭痛，會取得更好的效果。

本文先介紹偏頭痛治療及預防的的常用藥物，其中治療是指頭痛發作期治療，預防是指頭痛未發作期的預防性治療。

偏頭痛發作期治療常見葯

根據2011版《中國偏頭痛診斷治療指南》，偏頭痛發作期的治療葯分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。

非特異性藥物主要是一些解熱、鎮痛、鎮靜葯，包括：非甾體抗炎葯（NSAIDs，解熱鎮痛葯），包括對乙醯氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復方製劑；巴比妥類鎮靜葯；可待因、嗎啡等阿片類鎮痛葯及曲馬多。其中解熱類藥物易產生胃腸道不良反應外，鎮痛葯多具有成癮性，容易引起藥物過度使用性頭痛，因此指南限制使用，服用單一鎮痛葯每月不得超過15天，服用多種鎮痛葯每月不得超過10天。

特異性藥物則是專門針對偏頭痛的藥物，包括：曲坦（triptan）類藥物、麥角胺類藥物、降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑和復方製劑。這些藥物中，曲坦類藥物療效較為顯著，是目前臨床一線用藥。不過所有可用的曲坦類藥物均屬於血管收縮劑，因此禁用於心血管疾病患者。麥角胺類藥物治療偏頭痛的歷史很長，但其療效不及曲坦類藥物，並且極少量的藥物就可以導致慢性頭痛，因此指南不推薦常規使用，歐洲偏頭痛指南早在2006年就不推薦此葯了，目前，麥角胺類藥物在很大程度上已被曲坦類藥物取代。降鈣素基因相關肽（CGRP）受體拮抗劑是繼曲坦類藥物之後的偏頭痛新葯，是目前偏頭痛研究的一個重點和熱點，某些新葯療效和曲坦類藥物相似，副作用更小。但由於臨床使用證據不是特別充分，目前中國指南對其是B級推薦（有可能有效）。復方製劑主要是其他葯與咖啡因一起的合劑，這類藥物可以加強鎮痛療效，但會增加藥物依賴，需要注意成癮及藥物過度使用性頭痛。

根據《中國偏頭痛診斷治療指南》，常用的偏頭痛發作期治療葯、推薦等級及注意事項如下：

表1 成人偏頭痛急性期治療藥物推薦

藥物	推薦劑量（mg）	推薦等級	注意事項
NSAIDs	阿司匹林	1000口服1000靜脈	A	胃腸道不良反應，出血危險
布洛芬	200-800	A	胃腸道不良反應，出血危險
萘普生	500-1000	A	胃腸道不良反應，出血危險
雙氯芬酸	50-100	A	包括雙氯芬酸鈉和雙氯芬酸鉀
對乙醯氨基酚	1000口服或肛栓劑	A	肝功能及腎功能衰竭者慎用
阿司匹林+對乙醯氨基酚+咖啡因複合劑	250+200-250+50	A	同ASA和對乙醯氨基酚：胃腸道不良反應，出血風險；肝功能及腎功能衰竭者慎用
安乃靜	1000口服1000靜脈	B	粒細胞缺乏症風險低血壓風險
安替比林	1000口服	B	肝功能及腎功能衰竭者慎用
托芬那酸	200口服	B	胃腸道不良反應，出血風險
曲坦類	舒馬曲坦	25、50、100口服，包括速釋製劑；25 肛栓劑；10或20鼻噴劑6 皮下製劑	A	禁忌症：高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周圍動脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、嚴重肝、腎功能不全、存在多種血管危險因素。不能與麥角類或MAO抑製劑（停用未滿2周）同服。
佐米曲坦	2.5、5 口服，包括口腔崩解片；2.5、5 鼻噴劑	A	以下比較都以100mg舒馬曲坦為對象禁忌症同舒馬曲坦
那拉曲坦	2.5 口服	A	禁忌症同舒馬曲坦；較舒馬曲坦效弱但持續時間長
利扎曲坦	10 口服，包括膜片	A	禁忌症同舒馬曲坦；此外服普萘洛爾時，使用5mg
阿莫曲坦	12.5 口服	A	禁忌症同舒馬曲坦；可能較舒馬曲坦不良反應少
依來曲坦	20、40 口服	A	禁忌症同舒馬曲坦；若40mg無效，可用80mg
夫羅曲坦	2.5 口服	A	禁忌症同舒馬曲坦；較舒馬曲坦效弱但持續時間長
麥角類	酒石酸麥角胺	2口服	B	禁忌症：妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、控制不良的高血壓、冠心病、心絞痛、心梗、雷諾綜合征、周圍血管粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、嚴重肝、腎功能不全、存在多種血管危險因素
雙氫麥角胺	2口服或肛栓劑	B	同上
止吐劑	甲氧氯普胺	10-20 口服20 肛栓劑10 肌注、靜脈或皮下使用	B	禁忌症：運動障礙、14歲以下兒童及妊娠期婦女、癲癇、催乳素瘤
多潘立酮	20-30口服	B	禁忌症：10歲以下兒童；其他不良反應類似甲氧氯普胺，但較甲氧氯普胺輕微

表格出處：《中國偏頭痛診斷治療指南》

偏頭痛的常見預防葯

當偏頭痛發作頻繁或癥狀嚴重，影響日常工作和生活，或者急性藥物治療無效，患者不能忍受急性治療藥物的副作用時，需要用到預防葯。偏頭痛預防的藥物主要包括：β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇劑、抗抑鬱劑、NSAID及其他種類的藥物。

根據《中國偏頭痛診斷治療指南》，常用的偏頭痛預防葯、推薦等級及注意事項如下：

表2 偏頭痛預防性治療藥物推薦

藥物	每日劑量（mg）	推薦等級	副作用	禁忌症
β受體阻滯劑	美托洛爾	50-200	A	常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低少見（＜1%發生率）：失眠、噩夢、陽痿、抑鬱、低血糖	哮喘、心衰、房室傳導阻滯、心動過緩;慎用於使用胰島素或降糖葯者
普萘洛爾	40-240	A
比索洛爾	5-10	B
鈣離子通道阻滯劑	氟桂利嗪	5-10	A	常見：嗜睡、體重增加；少見：抑鬱、錐體外系癥狀	抑鬱、錐體外系癥狀
抗癲癇葯	丙戊酸	500-1800	A	噁心、體重增加、嗜睡、震顫、脫髮、肝功能異常	肝病
托吡酯	25-100	A	共濟失調、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕	對有效成分或磺醯胺過敏
加巴噴丁	1200-2400	B	噁心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟失調、眩暈	加巴噴丁過敏
抗抑鬱劑	阿米替林	50-100	B	口乾、嗜睡、體重增加	青光眼、前列腺瘤
NSAIDs	萘普生	250-500 bid	B
阿司匹林	300	B
其他藥物	坎地沙坦	16	B
賴諾普利	20	B
鎂鹽	24mmol	B
核黃素	400	B
輔酶Q10	300	B
二甲麥角新鹼	4-122-6（法）每6月停用1月	B	常見：噁心、眩暈、失眠少見：腹膜後纖維變性	高血壓、冠脈供血不足、動脈病、胃潰瘍、肝或腎功能衰竭

表格出處：《中國偏頭痛診斷治療指南》

小結

在過去，藥物療法是治療偏頭痛的主要方法。臨床醫生常會對偏頭痛發作患者進行對症藥物治療，或對未發作的偏頭痛患者進行預防頭痛再發作的藥物治療。但是，不管是治療葯還是預防葯，都存在著一定的禁忌症和副作用，並且存在引起藥物過度使用性頭痛的風險。尤其是對於一些特殊人群，例如孕婦和產婦，沒有特別的臨床試驗評估妊娠期和哺乳期偏頭痛治療，因此多數偏頭痛藥物對她們均為禁忌。

很多偏頭痛患者在長期進行藥物治療後常可因發生不良反應或經濟負擔過重而使治療半途而廢。一項研究發現，在實際臨床中，除了治療用藥外，分別僅有28.3%和44.8%的發作性偏頭痛和慢性偏頭痛患者使用預防性藥物。此外，特別害怕頭痛發作次數增加的偏頭痛患者常會過度使用止痛藥和預防頭痛發作的藥物，從而可促使病情轉為慢性，加重頭痛的程度，增加致殘率和經濟負擔。

因此，對許多患者來說，偏頭痛藥物治療應該只是整體治療計劃的一部分，應該積極採取一些非藥物療法手段，將兩者結合起來，從而最大程度上避免過度用藥，甚至減少用藥，同時又保證療效。

2011版《中國偏頭痛診斷治療指南》在偏頭痛防治原則中，就提到「充分利用各種非藥物干預手段」防治偏頭痛，並且這一條原則位於「藥物治療」原則前面。加拿大、義大利、拉丁美洲等國家在其偏頭痛指南中也都提到了非藥物療法。

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