【解讀】加速康復外科策略在胃腸道惡性腫瘤中的應用

應用方案1術前準備方案術前溝通術前與患者詳盡的溝通，讓其明白治療目的、手術方式、預期療效以及可能發生的不適及應對措施，可以使患者放鬆並配合治療，從而減少併發症，取得最佳的療效。術前禁食與術前營養加速康復外科（ERAS）主張胃腸道惡性腫瘤術前6小時內禁食固態食物，2小時內禁水。對術前存在營養不良患者，營養不良與術後併發症的發生率呈正相關，ERAS提倡術前給予口服營養補充（ONS）或者腸內營養支持治療。腸道準備及導管留置ERAS不主張在惡性胃腸道腫瘤術前行機械性腸道準備，因為其可能導致患者（老年患者尤為明顯）發生水電解質紊亂。儘可能在麻醉成功後放置導尿管，除低位直腸癌術後以外，術後早期（1~2d）便可以拔出導尿管。預防性使用抗生素 ERAS建議胃腸道手術患者應在術前1h內輸注單劑量抗生素預防感染。若手術時間較長，可以在手術進行4小時後補充一劑。2優化麻醉方案及微創手術方式優化麻醉方案和鎮痛方案ERAS主張採取使用短效麻醉藥物的全身麻醉加硬膜外麻醉。ERAS採用多模式及盡量少使用阿片類藥物的優化鎮痛方案，以減少術後噁心、嘔吐，促使胃腸道功能恢復。微創手術方式根據胃腸道腫瘤位置、大小選擇恰當的手術方式，盡量採取微創手術方式。儘可能做到腹腔鏡下精確的銳性分離，操作輕柔，避免過度牽拉和擠壓周圍組織，採用可吸收縫線做切口皮內縫合，不用拆線可縮短住院日。目標導向性液體治療術中適當控制液體輸入量，速度控制在3~5 ml/（kg·h），如果血壓達不到要求可以應用血管活性藥物。避免水鈉瀦留，致使外周組織及腸道水腫。腹腔引流管胃腸道惡性腫瘤手術患者應避免使用腹腔引流管，以減少腹腔引流管相關併發症，縮短住院時間。3術後治療措施充分鎮痛及早期下床活動ERAS採用多模式及盡量少使用阿片類藥物的優化鎮痛方案，積極鼓勵患者從術後第一日便下床活動，循序漸進達到每日制定的活動目標。早期進食及營養支持ERAS主張在術後12h後，若無噁心、嘔吐不適，可飲少量溫鹽水，並根據患者耐受情況逐步增加攝入量，不需要等到腸道恢復通氣功能再進食。術後次日可口服全流質飲食，不足的熱卡可腸外營養補充，一旦口服量達到生理需要量便可以停止靜脈輸液。血糖控制及腸道刺激胃腸道惡性腫瘤術後發生胰島素抵抗和高血糖與死亡率和併發症發生率明顯相關，將術後血糖控制在平穩的範圍內可以大大減少併發症。適當應用液體石蠟促進腸道功能恢復，口服三聯活菌保護腸道微生態，減少腸道菌群移位。循證醫學證據：在中國1減少併發症發生率既往Meta分析研究表明，通過改進圍手術期一系列措施，ERAS可顯著減少患者手術應激反應，並降低術後併發症。ERAS採取術後早期進食可以維持腸道菌群及腸屏障功能；早期下床活動可減少術後肺功能不全及深靜脈血栓的形成；微創手術可減少50%切口併發症。2縮短住院時間及減少治療費用ERAS可以縮短患者住院時間，表明患者康復更快捷，使得患者回復正常生活的時間顯著縮短。研究發現ERAS組與對照組比較，住院時間縮短約3天，住院費用約減少2850元。3縮短腸功能恢復時間ERAS中鼓勵患者在胃腸道手術後第一天就開始緩慢進食少量葡萄糖鹽水，逐漸增加劑量，到術後第4、5天可以進食半流質飲食。Meta-分析發現ERAS組與對照組比較，腸道功能恢復時間縮短約1天。4ERAS與胃腸道惡性腫瘤患者預後麻醉方式與NK細胞、細胞免疫以及腫瘤患者的預後相關，其原因可能是與優化麻醉方案中嗎啡使用量減少和患者內分泌應激反應減輕有關。但是，ERAS改善胃腸道惡性腫瘤患者預後還需要長期大樣本的研究結果驗證。有待解決的問題目前，國內外雖然已經發表不少胃腸道惡性腫瘤中應用ERAS相關臨床論文，但是符合循證醫學有關研究質量標準的高水平論文並不多。在現有研究中，經嚴格篩選達到可納入Meta分析的 RCT 僅占已有研究的 11. 6%。對於評價ERAS是否能改善患者的主要臨床結局，現有研究的樣本量遠遠不夠，還需要更多高質量、大樣本隨機對照研究。另外，對於其他類型手術ERAS是否也可起到改善結局和降低費用的作用，需要進一步研究。
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