有關導管內癌的一些科普 轉載於一個我很尊敬的乳腺科教授

DCIS的定義：很難與導管上皮不典型增生（ADH）明確劃分。只要是在導管擴張充滿異形細胞且延續至鄰近的導管就可以定為DCIS微小灶。DCIS的一個主要診斷特徵是癌細胞聚集、扭曲，常充盈於導管和小葉。鑒別診斷導管上皮不典型增生和DCIS的關鍵是不典型細胞的範圍、侵及的鄰近組織和多個小葉及導管的受累。粉刺樣變同時具有高核分裂相和廣泛的壞死容易診斷，難點是在間質內發現微小浸潤灶。 活診為DCIS的患者中約1/3的在10～18 年之內，在同一乳腺同一區域發展為浸潤性癌。這意味著不是所有DCIS癌都發展為浸潤性癌。 粉刺型DCIS 3年中1/2患者進展為浸潤性癌。因此，粉刺型DCIS比非粉刺型DCIS要更具浸潤性，粉刺型DCIS的保乳治療不理想，局部複發常進展為浸潤性癌以及發生遠處轉移。 非粉刺型DCIS並非絕對是浸潤性癌的癌前病變，應被視為增加危險病變，浸潤性癌發生的相對危險，是一般人群的10倍左右。 非粉刺型DCIS手術切除後可視為治癒。一般而言， DCIS保乳治療後的局部複發率為5%，而小於浸潤性癌。 DCIS有許多不同結構和形態，主要形態結構包括粉刺型、實質型、篩狀型和乳頭狀型、微乳頭型，它們常混合出現，異質性明顯。 單純微乳頭型DCIS（不伴其他類型）多病變十分廣泛。 非粉刺型低級別DCIS病變通常較小，保乳後切除後複發率很低，即使複發也常為低度惡性。 高級別DCIS特點為壞死和核重度不典型性（「粉刺」是簡稱），低級別DCIS為核排列有序無壞死，中度惡性為高度和低度之外的核的中度不典型性和部分壞死。 較大的DCIS病變，常為粉刺樣。過去認為是多中心的，現在三維重建技術發現其實都是單中心連續病變。 DCIS鈣化生長速度，沿放射軸每年生長5.5mm，垂直軸則為2.6mm。且生長速度和DCIS分級相一致：低度DCIS沿乳頭放射軸的平均生長速度為1.8mm，中度的為4.2mm，而重度的為7.1mm。重度DCIS，沿放射軸的生長速度是沿垂直軸的2倍，近乳頭或遠離乳頭的生長基本一樣。 保乳後DCIS的複發具有異質性，而且可能進展為浸潤性癌。低-中級別非粉刺型DCIS經過嚴謹的外科切除後即使未行放療，其複發率也很低。相反，粉刺型DCIS儘管切除和放療，仍有複發傾向。 非粉刺型DCIS的手術方案為廣泛切除病灶並詳細標明切緣。沒必要進一步治療，且局部複發風險最小。假設病變有殘留而未加治療，鉬靶攝片跟蹤病變進展為浸潤性癌要經過10～15年。 鉬靶攝片確定病變非常關鍵，它能幫助確定恰當的切除範圍。而且複發病變的鉬靶檢查可提供再手術的可能性。切緣陰性的低級別DCIS複發率很低，在鉬靶攝片監測下，它們有序地再次出現低度惡性原位癌成分。粉刺型DCIS則大不一樣，可能在幾年間出現局部浸潤性癌的複發。 標本的全包埋和三維立體診斷是DCIS保乳治療的關鍵。小標本相對容易；大標本則需要仔細複雜的處理。任何DCIS外科切緣均應在1 cm（也有規定2cm）以上才能保證病理切緣足夠。 乳頭型和派傑氏病型，病變範圍相對廣泛，可能累及整個象限 可能比低度更具侵襲力，但不確立 可能需要行象限切除術 放療能相對減少複發風險為50%。其實目前懸而未決的問題是：哪些DCIS患者在放療後會獲益，哪些單純腫物切除已經足夠。 一般來說，病變≤40 mm、至少1 mm邊緣陰性的患者行保乳手術。病變＞40 mm、邊緣再次手術仍陽性的患者行全乳切除術，通常做即刻乳房再造。這些治療選擇不是絕對的。 不同切緣的局部複發是不同的：寬（≥10 mm）、中間（1-9 mm）、窄（＜1 mm）。因為邊緣10 mm以上患者出現局部複發很少，因此放療實際上沒那麼重要。邊緣1～9 mm的中間類患者，未放療組比放療組出現局部複發風險高2倍左右。邊緣小於1 mm的患者複發率比較高，放療組顯著減少局部複發率：未放療組複發風險高2.6倍。 如果切緣足夠寬，則粉刺樣壞死並不增加局部複發率。如果切緣足夠寬，那麼高核分級（3級）並不增加局部複發率。切緣足夠寬，那麼腫瘤大小並不增加局部複發率，即使個別病變大於40 mm。而切緣不足的情況下則完全不同，所有危險因素都預示著複發高危險性。 保乳治療DCIS患者最易局部複發的原因是外科手術有殘留——例如，原發腫瘤有殘留。支持這一觀點的依據是大多局部複發出現在原發腫瘤處或接近原發腫瘤處。88%局部複發出現在原發腫瘤處或接近原發腫瘤處。 DCIS病理切緣小於1 mm的，76%有殘留病變，其中絕大部分（94%）表面斷端是陰性的。 病理切緣越寬，局部複發可能性越小。切緣在10 mm以上複發率僅5%～6%。切緣1 mm的情況明顯不同，儘管很多定義證實其陰性，但是DCIS能完全切除是不充分的。 如果局部複發是非浸潤癌（DCIS），那麼風險將很小且可不必像最初治療DCIS那樣行全乳切除術——能否再次保乳的決策取決於不是外形和陰性切緣，而是能否再次放療。 DCIS保乳後局部複發後1/2為浸潤性癌。因此，局部複發極為重要。它不僅使保乳治療受到威脅，而且理論上也威脅到生命。一旦出現浸潤性複發，我們其實是使原本可治癒的非浸潤病變發展成不易治癒的病變。浸潤性複發代表了疾病生物學惡化階段，最終導致這些起初保乳的患者有更高的死亡率。 DCIS的保乳手術需要切緣標記、完整組織處理、標本X線檢查和邊緣寬度測量——在實踐中很多醫生做不到。 切緣寬度是局部複發極好的預示指標，也就是DCIS殘留可能性。任何組織類型的DCIS只要切緣為10 mm及以上，85%～90%的病變可以完全被切除，局部複發率為5-8%。 進一步分析，先按切緣寬度分組，再分析核分級（低到高）、有無粉刺樣壞死、腫瘤大小（≤10 mm或≥11 mm）和年齡。如果切緣10 mm及以上，放療對各組均無意義。在切緣10 mm以上組中，除了放療組中腫瘤大小較大外，放療組和不放療組間的患者的基本參數無統計學差異。這些患者可考慮不放療，因為她們切緣10 mm及以上，很少有殘留的DCIS。殘留病變的可能性小，那麼放療的潛在作用也很小。 放療顯著改善切緣1 mm以下患者的預後，對切緣1～9 mm的患者也有一定的改善。 迄今為止，沒有任何DCIS研究報道三種治療方案（全乳切除術、局切術或局切術+放療）在生存率上有明顯統計學差異。然而在局部複發率上有明顯差異。 DCIS保乳治療切緣陰性10 mm以上的患者能達到極好的局部控制，不管其核分級、有無粉刺樣壞死、腫瘤大小或年齡。事實上，該亞組患者的局部複發率很低，放療並沒有顯著的治療效果。 寬的邊緣寬度反映足夠的切除範圍，增加了完全切除的可能性，是一個重要的局部控制指標。除了年齡，邊緣寬度（DCIS和最近染色邊緣的距離）在USC/VNPI試驗中是具可重複性的最容易測量的指標，而且在多元分析中是局部複發最重要的預示指標
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