急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規範專家共識

導讀

今天刊登的是，由中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組在中華神經科雜誌2017年3月第50卷第3期上發表的《急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規範專家共識》，通訊作者：劉新峰教授、蒲傳強教授，執筆：劉新峰、孫文、朱武生，歡迎閱讀。

缺血性腦卒中是目前我國最主要的致死致殘病因之一，而其中顱內外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴重、預後不良的亞型，導致了巨大的社會和經濟負擔^[1]。4.5h內靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanthumantissuetypeplasminogen activator，rt-PA)作為處理急性缺血性腦卒中證據最充分的治療方式，已在世界範圍內廣泛開展[2-3];但限於其相對嚴格的時間窗和適應證、禁忌證要求，接受溶栓治療的患者比例相對較低[4]。另外，相當部分的大血管閉塞性腦卒中對rt-PA並不敏感，僅6%一30%能夠實現閉塞血管再通，獲益程度有限[5]。

近年來，多項國外隨機對照研究結果證實，在顱內大血管閉塞性病變中，早期施行以支架型取栓裝置為代表的血管內介入治療能夠顯著改善患者預後[6-10]。在國內，中華醫學會神經病學分會等[11]於2015年發表了《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》，從病例選擇、治療方式、圍手術期管理等諸多方面對缺血性腦卒中早期血管內介入治療進行了系統要求。但在我國由於各地區的醫療條件和水平存在較大差別，機械取栓設備和技術的推廣也存在諸多限制，導致治療效果的差別比較大。為進一步規範血管內治療操作中的具體流程，文中進一步總結國內外近年研究結果，結合我國實際情況，擬完善一套基本完整的操作流程規範，以期為臨床參考。

急性缺血性腦卒中

早期血管內介入治療的術前評估及準備

急性缺血性腦卒中的早期血管內介入治療術前評估及處理流程見圖1。

圖1 急性缺血性腦卒中的早期血管內介入治療術前評估及處理流程

一、快速診斷和及時靜脈溶栓

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[12]中對急性缺血性腦卒中的診斷以及靜脈溶栓的適應證、禁忌證及操作流程均進行了詳細規定說明，在此不再贅述。但需要強調的是:①在臨床急救工作中，要快速診斷急性缺血性腦卒中，縮短就診至靜脈溶栓時間;②雖然靜脈溶栓對大血管閉塞性卒中患者療效較差，且可能帶來後續血管內介入操作中的不便，但靜脈溶栓仍然是目前時間窗內急性缺血性腦卒中證據最為充分的治療方法。依據現有的臨床數據，與靜脈溶栓序貫血管內介入治療相比，直接血管內介入治療暫未能體現明顯的療效優勢[13]，且在真實世界中存在由於血管內介入準備時間長而延誤治療的可能。目前證據不支持越過靜脈溶栓步驟，對符合靜脈溶栓標準的急性缺血性腦卒中患者直接進行血管內介入治療。關於大血管閉塞直接取栓的前瞻性研究尚在開展之中。

二、確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療

急性顱內大血管閉塞是一種能夠導致嚴重後果的臨床急症，因此對伴有神經功能缺損的大血管閉塞患者的識別至關重要。但這一識別過程不應影響流程操作，延誤治療時機。急診介入治療有相應的適應證及禁忌證，《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》[11]對此進行了詳細描述，具體可為參照，在此不再贅述。

對急性大血管閉塞的診斷主要依靠臨床病情評估以及影像學兩種方式。前者簡單易行，能夠最大限度地減少評估時間，而其準確性遠低於影像學方法。目前臨床普遍採用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分8分或10分以上作為判斷大血管閉塞的指標，其敏感度及特異度均在80%左右，但這一數據可隨發病時間不同而出現較大波動[14-15]。因此，臨床僅推薦作為篩查血管內治療適應證的初級方法。

近年來，超早期功能影像評估的時間大大縮短，CT、MRI在急診腦血管病處理流程中的普及應用越來越高。目前廣泛使用的CT血管造影(CT angiography , CTA)，團注造影劑後弓上動脈的顯影通常只需15一30s，頸部及顱內的聯合血管掃描能夠準確評估主動脈弓、頸動脈分叉、顱內血管等位置的形態學特點，對血栓位置、長度和側支循環進行初步評價。雖然由於造影劑可能具有導致造影劑腎病或加重心功能不全的潛在風險，但已發表的數據提示此類風險的發生概率極低，僅需對既往存在嚴重心臟、『腎臟功能不全的患者進行獲益程度的評估[16]。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography , MRA)雖然可同時兼顧對腦梗死核心的顯影優勢，但受限於成像時間相對較長、部分躁動患者成像質量差等缺陷，尚未成為一線評估方式。但也有部分研究證實，在臨床路徑完善、高度組織化的卒中中心，溶栓及介入治療前進行包括MRA在內的多模式、多序列MRI檢查並不顯著延誤救治時間[17]。待進一步研究以證實。

數字減影血管造影(digital subtraction angiography , DSA)檢查是大血管閉塞診斷的金標準。對臨床評分較高患者，在靜脈溶栓後直接進行急診DSA檢查能最大限度壓縮院內時間的延誤，但可能使部分患者承擔不必要的操作風險和經濟代價。對不具備無創影像學檢查條件的卒中中心或由於客觀原因導致無創檢查可能大幅延誤治療時，越過無創檢查步驟直接進行DSA操作也是可行的。

另外，近年來一些臨床研究嘗試使用功能影像學方法進行梗死核心及缺血半暗帶評估，並在此基礎上提出了「臨床癥狀影像不匹配」及「缺血核心-灌注缺損不匹配」^[18-19]，以期進一步篩選可能的獲益人群甚至拓展血管內治療時間窗。目前部分隨機對照試驗納入標準中也對這些方面的影像指標進行了描述，並已基本確立了標準的灌注數據後處理方法[20]，但上述方法仍處在研究階段，是否應常規應用於血管內治療前的臨床路徑尚待進一步明確。

如經影像評估後認為患者具備急診介入手術的適應條件，應立即啟動手術程序。在無法進行介入手術的中心，應個體化判斷轉送患者的條件是否成熟可行。此過程應以快速準確為指導方針。另外需要強調的是，如患者需行靜脈劫脈橋接治療，需在靜脈溶栓首劑推注後快速送往導管室，運送過程中維持rt-PA靜脈泵入，切勿因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術時機。

急性缺血性腦卒中

早期血管內介入治療的術中操作流程

急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程見圖2。

圖2 急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程

一、合理選擇手術麻醉方式

局部麻醉具有減少院內延誤、能夠在術中實時觀察患者神經功能的優勢，但對躁動患者的控制欠佳，也可導致誤吸風險加大[21]。目前幾項非隨機研究表明，接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術併發症概率基本一致，且最終梗死核心體積較小，良好預後概率更高[21-23]。近期發表的美國神經介入外科學會和神經重症監護學會的專家共識僅推薦對伴有嚴重躁動、意識水平降低(格拉斯哥昏迷量表評分<>[21]。

二、快速完成腦血管造影

在急性期血管內介入治療中，完整的DSA流程能夠細緻了解操作路徑、病變位置、側支代償等重要信息。但大多數時候，考慮到血管再通療效與救治時間存在高度依賴性，刻板地執行DSA操作流程也可能會導致治療延誤。我們建議各中心可在充分了解患者血管情況的前提下酌情省略部分操作序列，以達到快速血管開通的目的。

DSA術前是否需要肝素化治療取決於患者前期是否接受靜脈溶栓，對完成rt-PA治療的患者可不用肝素化處理，對未行靜脈溶栓的患者常規按體重計算(30 U/kg)或經驗性給予肝素2000U 。

三、合理選擇血管再通的介入治療模式

臨床常用的介入治療模式包括機械取栓、球囊碎栓、支架置入、動脈溶栓等。雖然國外研究中對於介入模式的選擇大多傾向以支架型取栓裝置為主的機械取栓，但我們必須注意到，這些研究的入組人群均以高加索人為主，而東、西方腦梗死患者的病因譜存在很大的差異[24]。在真實世界中，有相當部分的患者採用單一的操作模式並不能達到良好再通。這就要求臨床醫師在實際工作中必須掌握多種治療模式，根據患者個體情況審慎選擇，必要時聯合使用。在此，我們分述各種常用介入開通模式。

1.機械取栓:目前絕大多數觀點認為在各個單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好於其他單一治療模式。而機械取栓從第一代的Merci裝置、Penumbra抽吸裝置，到以Solitaire系統、Trevo系統為代表的第二代支架樣取栓裝置也獲得了較大進展[25-26]。尤其是Solitaire系統，經過MR-CLEAN , ESCAPE , EXTEND-IA , SWIFT PRIME等多項臨床研究的反覆驗證^[6-10]，其臨床效果獲得公認，成為目前的臨床首選。

Solitaire支架操作方法如下:在DSA操作完成後，以0.965 mm(0.038in)超滑導絲儘可能將6一8F指引導管置於離病變位置較近的目標血管以利增強支撐，如路徑較差可考慮加用以Navien等為代表的中間導管。指引導管到位後撤出導絲，以0. 356mm(0.014in)微導絲及取栓微導管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認微導管位於閉塞病變以遠的真腔內。排氣後將Solitaire支架自Y型閥置入並於透視下送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置後，緩慢回撤微導管至Solitaire支架完全打開。再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良腦梗死溶栓標準(modlified thrombolysis in cerebral infarction scale，mTICI ) 2b，及以上[27]，均應保留支架於目標血管內至少5min，以便支架與血栓充分貼合，後將Solitaire支架連同輸送裝置一併自指引導管撤出體外。回撤支架的同時用50 ml注射器自Y型閥末端回抽血液約20 ml。部分情況下，單次回撤支架並不能完全解決閉塞病變，多數患者可能殘留原位血栓或出現再閉塞。Solitaire支架允許多次重複使用，但同一支架一般不超過3次，且每次重複操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫源性損傷。再通手術完成後，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10一15 min經指引導管複查血管造影，複評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包紮，結束手術。

除Solitaire系統外，美國食品藥品管理局2012年批准Trevo系統應用於介入再通治療，REVIVESE系統也已引入國內，目前已有小樣本應用的報道。具體臨床效果尚待更為系統的進一步評價。

2.球囊成形與支架置入:急診介入治療中的球囊碎栓及支架置入的治療模式目前並無較多證據。理論上對閉塞血管採用球囊碎栓及支架置入的治療模式可能導致血栓移位、閉塞穿支動脈或栓子向血管遠端移動，影響再通效果。同時可能導致血管夾層、穿孔等嚴重併發症的發生。但對於動脈粥樣硬化性病變導致的原位血栓形成、血管夾層或顱內領外串聯病變等機械取栓難度較大或不能獲得理想再通的患者，球囊碎栓及支架置入可能是合理的選擇[28-30]。我們僅推薦對慎重選擇的或經機械取栓後效果不佳的顱內血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在顱外血管，對評估後認為存在嚴重動脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進行急診支架置入術。

在以支架治療作為主要再通模式的手術操作中，如術前未使用靜脈溶栓，應注意及時足量地加用抗血小板藥物，一般常規需服用達到負荷劑量的抗血小板藥物(阿司匹林300mg +氯吡格雷300mg) ,並在術後持續服用雙聯抗血小板治療至少1個月，之後根據經驗或在血栓彈力圖指導下長期口服1種抗血小板藥物。但對於手術再通前接受靜脈溶栓的患者而言，是否使用及如何使用抗血小板藥物是近年爭論的焦點之一。既往研究已多次明確證實，靜脈使用rt-PA在24h內再加用抗血小板治療會顯著提高出血風險[31]。但同樣，支架置入術後抗血小板治療的缺失會導致支架內血栓形成風險加大，可能導致血管再通後閉塞。這一矛盾目前並無明確的解決方案，需進一步研究。在實際操作中，各中心可根據患者個體化情況做出臨床決策。

3.動脈溶栓:PROACT-II ( Prolysein Acure Cerebral Thromboembolism-II)研究^[32]、MELT(Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial)研究[33]及隨後的薈萃分析[34]在2010年為動脈溶栓提供了一定證據。相對於靜脈溶栓，其再通效果相對更好而出血概率基本一致，但可能由於操作原因導致溶栓時間延遲，且有存在介入相關併發症的風險。因此，在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。

動脈溶栓的具體操作與取栓類似，在指引導管到位後，以0. 356 mm(0.014in)微導絲攜帶微導管儘可能置於閉塞位置附近或置入血栓內部，以恆定速度緩慢自微導管推注溶栓藥物。目前的臨床證據尚不能對動脈溶栓藥物的具體劑量提出要求。在臨床操作中，rt-PA及尿激酶的使用劑量高度個體化，一般不超過靜脈溶栓劑量的1/3。操作過程中推薦每10min經指引導管造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到再通目的。需要特別注意的是，動脈溶栓操作與其他血管內操作的時間窗計算方式不同。其他血管內治療，尤其是機械取栓，其時間窗應以發病至股動脈穿刺時間計算不超過6h，而動脈溶栓則需以發病至動脈推注rt-PA時間計算^[32]。

四、術中監測及管理

1.心電監測及管理:在急性缺血性腦卒中血管內介入再通操作過程中，應常規進行心電監護。如果出現各種異常節律及波形，則應及時明確原因，必要時聯合相關科室協同處理。

2.血氧監測及管理:目前暫無急性缺血性腦卒中患者血管內介入治療術中血氧含量的觀察性數據。在全身麻醉手術過程中也暫未確立對呼氣末二氧化碳分壓的具體要求。因此，參考美國麻醉協會對一般手術的指南要求[35]，我們建議對加用鎮定藥物的患者可常規予鼻導管低流量吸氧並實施脈氧監測，按需調整，吸入氧濃度應維持脈氧在92%以上且氧分壓>60mmHg(1mmHg =0. 133kPa)。

3.血壓管理:對於靜脈溶栓後接受介入治療患者，血壓應嚴格控制在180/100 mmHg以下，以避免rt-PA後腦出血發生[12]。對未接受靜脈溶栓而直接行介入手術再通患者，為預防可能發生的過度灌注，應將血壓控制在相對較低的範圍內。術中突然出現血壓異常波動，應警惕顱內出血或急性心功能不全等併發症發生。我們建議應在手術過程中，每3一5min測量患者血壓，根據患者心臟功能、血管情況、側支循環等多因素綜合評估，尋求適合個體患者的血壓閾值。閉塞血管開通後，血壓應控制比基礎血壓低20一30 mmHg，但不能低於90/60 mmHg[11]。

五、介入圍手術期併發症及處理

1.顱內出血:無論採取何種再通治療模式，均有1. 5%一15. 0%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現顱內出血，其中約40%為癥狀性出血[36]。具體治療方式目前尚未取得共識，臨床多以外科治療和對症處理為主，以控制顱內壓、維持生命體征為主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予魚精蛋白中和;rt-PA引起的出血，可應用新鮮冰凍血漿等，但臨床效果仍待進一步驗證[37]。

2.腦血管栓塞:在再通手術中，常發生責任血管的鄰近分支或次級分支血管栓塞。此時可根據原定再通模式、栓塞位置、患者整體情況等綜合選擇進一步的處理策略。一般而言，對可能導致嚴重功能缺損的主幹血管應積極干預，首選機械取栓方式。而對於大腦中動脈M3段以遠、大腦後動脈P₂段以遠等功能意義不大且取栓裝置不易到達的次級分支血管栓塞，或支架置入操作後遠端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，要視具體情況而有所取捨，無須追求血管影像上的完美;根據部分中心及參考心臟科經驗，血小板膜糖蛋白IIb/ IIIa受體抑製劑(如替羅非班)具備一定的應用前景，但具體獲益情況仍需要進一步明確。不建議在未經審慎考慮的前提下應用尿激酶, rt-PA等溶栓藥物。

3.血管再通後閉塞:血管再通後閉塞多見於動脈粥樣硬化性中一重度血管狹窄伴發原位閉塞的患者，在機械取栓術後由於內膜損傷導致血小板聚集增多、原狹窄並未解除導致血流速度減慢，栓子清除能力下降，均易於發生再閉塞[38-39]。另外，在血管成形及支架置入的手術模式中，由於抗血小板作用的不充分，也可導致支架內血栓形成而致閉塞。目前對於血管再通後閉塞並無共識的處理範式，可考慮急診支架置入或動脈/靜脈使用血小板膜糖蛋白IIb/ IIIa受體抑製劑。

4.其他併發症:包括腦血管造影相關併發症的處理可參考《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南2015》[40]。

急性缺血性腦卒中

早期血管內介入治療的術後監護及隨訪

急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術後監護流程見圖3。

圖3 急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術後監護流程

患者完成再通手術後應送至神經重症病房或卒中單元內進行密切觀察。建議在術後24h內至少每小時記錄患者各項生命體征，每天定時進行NIHSS神經功能評分，觀察穿刺點情況，隨時準備處理各種可能出現的不良事件。術後24h內行影像學檢查以明確有無顱內出血。余處理方式參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[12]。

在有條件的中心，應對患者進行長期隨訪，對術後1個月、3個月及1年的患者，應使用改良的Rankin量表和NIHSS評分對患者進行神經功能評估，如有必要，可複查腦血管情況。

執筆：劉新峰、孫文、朱武生

專家委員會成員名單(按姓氏拼音排列)

曹文鋒(江西省人民醫院)、陳國華(武漢市第一醫院)、陳康寧(陸軍軍醫大學西南醫院)、崔麗英(中國醫學科學院北京協和醫院)、樊小兵(南京軍區南京總醫院)、方玲(福建醫科大學附屬第一醫院)、高連波(中國醫科大學附屬第四醫院)、高小平(湖南省人民醫院)、郭富強(四川省人民醫院)、韓雲飛(南京軍區南京總醫院)、黃家星(香港中文大學威爾士親王醫院)、黃一寧(北京大學第一醫院)、柯開富(南通大學附屬醫院)、李寶民(深圳市南山區人民醫院)、李敏(南京軍區南京總醫院)、李天曉(河南省人民醫院)、林航(南京軍區福州總醫院)、劉建林(西安交通大學第一附屬醫院)、劉鳴(四川大學華西醫院)、劉新峰(南京軍區南京總醫院)、劉新通(廣東省第二人民醫院)、劉亞傑(南方醫科大學珠江醫院)、劉煌敏(武漢大學中南醫院)、劉運海(中南大學湘雅醫院)、陸正齊(中山大學第三附屬醫院)、駱翔(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、馬敏敏(南京軍區南京總醫院)、繆中榮(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)、牛國忠(杭州市第一人民醫院)、蒲傳強丈解搜女軍總醫院)、秦超(廣西醫科大學附屬第一醫院)、石進(解放軍空軍總醫院)、宋永斌(解放軍新疆軍區總醫院)、孫文(南京軍區南京總醫院)、汪謀岳(中華醫學會中華神經科雜誌編輯部)、王守春(吉林大學第一醫院)、吳偉(山東大學齊魯醫院)、徐格林(南京軍區南京總醫院)、徐浩文(鄭州大學第一附屬醫院)、楊清武(陸軍軍醫大學新橋醫院)、殷勤(南京軍區南京總醫院)、岳炫燁(天津醫科大學總醫院)、張光運(空軍軍醫大學西京醫院)、張仁良(南京軍區南京總醫院)、張蘇明(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、張曉龍(復旦大學附屬華山醫院)、張勇(青島大學附屬醫院)、鄭洪波(四川大學華西醫院)、周華東(陸軍軍醫大學大坪醫院)、周志明(皖南醫學院附屬弋磯山醫院)、朱武生(南京軍區南京總醫院)

參考文獻

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