手術技巧：交叉螺釘治療肱骨遠端經髁骨折效果良好 - 丁香園

肱骨遠端經髁骨折是一種橫形骨折，骨折線從肱骨遠端關節面近端的外上髁，經過鷹嘴窩和冠突窩到達內上髁。骨折的治療方案並未完全統一。此類骨折大多數發生在老年性骨質疏鬆患者，由低能量損傷即可引起，例如：滑倒。

骨折塊過小以及關節軟骨的在骨折塊上的覆蓋使得穩定的內固定難以完成。解剖學上的特徵難以實現穩定的鋼板螺釘固定，術中廣泛的暴露也會增加術後不癒合的風險。

來自韓國翰林大學醫學院的 Jin Soo Park 教授採用一種治療方案：通過微創切口，在骨折塊上以十字的方向打入兩枚螺釘加以固定，該方法允許早期關節活動，而且避免了因植入鋼板導致的術中廣泛剝離，及帶來的術後關節僵硬及不癒合。

從 2003 年 1 月至 2009 年 12 月，14 例肱骨遠端骨折的患者接受十字螺釘固定技術。10 例患者隨訪超過 2 年。患者平均年齡 72 歲。損傷機制包括：摔傷 8 例，高處墜落 2 例。根據 AO 分類為 13 型（A2.3）。均為閉合性骨折。其中 2 例患者患有慢阻肺，1 例有強直性脊柱炎，3 例患有糖尿病。術前評估包括肘關節正側位片，通過三維 CT 重建來明確骨折的位置和類型。

患者可實施全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，術前取側卧位，在 X 線透視下將患肢垂直懸掛以閉合複位。在肘關節兩側各作一個 1cm 皮膚切口，暴露雙側關節髁。肘關節內作切口時應小心，避免損傷尺神經（位於內側髁附近）。將兩根克氏針（1.5mm）在雙側髁上以十字形打入以維持複位。打入點位於內外上髁中心，導針指向對側肱骨遠端內外側柱。

在側位方向上，兩枚克氏針之間至少保留 5mm 左右的距離，保證兩枚螺釘不全發生碰撞。確保兩枚克氏針交叉點不在骨折線處，而在骨幹上。考慮到肘關節的屈曲活動，導針的位置應該靠後。

用鑽頭完全鑽透骨質，形成釘道。假如螺釘的長度大於測量值，我們運用第三根等長導針來確定螺釘長度。用第三根導針靠近之前打入的導針，減去導針留在外側的長度即可，然後順導針方向打入 4.5mm 全螺紋皮質螺釘。

術後用長臂石膏插將患肘在屈曲 90°、腕關節中立位固定。術後 5 至 7 天，將石膏換成肘關節支具，在理療師的指導下進行輕柔的全範圍關節活動。活動度在可忍受的範圍內逐漸增加。術後 4 到 6 周移除支具進行肌肉強度訓練。恢復計劃應該根據每一個患者的具體情況特別制定。

隨訪從術後 6 到 12 周開始。影像隨訪包括正位片和側位片，重點關注複位的位置、對線情況、骨折癒合及內固定的移位情況。關節活動度包括屈伸及旋前旋後活動範圍，通過量角器測量。肘關節穩定性通過病史和體格檢查進行評估。最終功能結果由梅奧肘關節活動評分進行評判。每一次隨訪都進行視覺模擬評分法進行疼痛評分。平均手術時間為 55 分鐘（40-100 分鐘）。

受傷至手術的平均時間為 13.6 天（2-30 天）。平均隨訪 26.8 個月（24-35 個月）。在所有病例中，最終隨訪結果都顯示良好的骨折癒合。肱骨遠端成角在可接受範圍內，無骨折不癒合的影像學徵象（見圖 1）。所有骨折在術後 3 個月開始出現癒合。9 例年齡高於 65 歲。在這個年齡組中沒有出現假關節、複位丟失及不癒合。

典型術前術後影像資料見圖 1 術後無尺神經併發症的出現。也無再次移位及骨折不癒合的發生。平均關節活動度如下：屈曲 125°（120-130°），伸展 12°（10-15°），平均活動弧 113°（107-115°），旋前 74°（60-85°），旋後 72°（70-75°）。

平均 VAS 評分為 0.8 分（0-1 分），其中有 3 例完全沒有疼痛。在最終的隨訪中，平均 MEPS 評分為 93.9 分（90-98 分），5 例優秀，5 例良好。

圖 1 女性，79 歲，左肱骨遠端經髁骨折（AO 13-A2 a、b）。閉合複位後打入兩枚 4.5mm 空心螺釘（c、d）。術後 25 個月影像（e、f）。

典型病例

病例 1

女性，79 歲，左側肱骨遠端經髁骨折（13-A2 型），術前行肘關節正位和側位（見圖 1 a、b）。行閉合複位後，用兩枚 4.5mm 空心螺釘分別打入肱骨遠端內外側柱進行固定骨折。術後 7 天開始在指導下行輕柔關節活動。術後 25 個月，患肘關節屈伸活動分別為 120°/10°，旋前及旋後分別為 85°/75°。MEPS 評分為 90 分，VAS 評分曾 1 分（見圖 1 e、f）。

病例 2

. 女性，80 歲，肱骨經髁骨折，外上髁輕度移位，術前行正側位片（圖 2 a、b）。

行閉合複位後，用兩枚 4.5mm 空心螺釘在克氏針的輔助下分別打入肱骨遠端內外側柱來固定移位的骨折塊。術後 1 周拔除克氏針，骨折的穩定性無改變（見圖 2 e、f）。內側螺釘突出皮下，從而不在內上髁骨折塊處造成太大的壓力，術後無神經癥狀及釘尾處皮膚刺激的發生。

術後 7 天移除石膏托，使用肘關節支具，並進行輕柔被動關節活動。術後 25 個月，患肘關節屈伸活動分別為 125°/10°，旋前旋後分別為 80°/75°。MEPS 評分為 98 分，VAS 評分為 1 分（見圖 2 g、h）。

圖 2 女性，80 歲，肱骨經髁骨折，外上髁輕度移位（A 圖白色箭頭處，AO 13-A3）。行閉合複位後，用兩枚 4.5mm 空心螺釘在克氏針的輔助下分別打入肱骨遠端內外側柱來固定移位的骨折塊（c、d）。術後 1 周拔除克氏針，骨折的穩定性無改變（e、f）。內側螺釘突出皮下，從而不在內上髁骨折塊處造成太大的壓力，術後無神經癥狀及釘尾處皮膚刺激的發生 (e)。術後 25 個月影像（g、h）

研究人員一系列研究證明了十字螺釘方法可以為最初的骨折癒合提供足夠的骨折間內固定。十字形螺釘固定可以重建一個穩定的骨結構，並允許患肘在 2 周內行全範圍關節活動，幾乎可以使患者重新獲得受傷前的全部功能水平。

骨折部位未見不穩定。通常 4.5mm 螺釘可以提供足夠的支持，在理論上，半螺紋螺釘可以產生一個滑動的效果，為骨折部位加壓。但在老年患者中，由於骨折部位遠近端的骨量不足，半螺紋螺釘所產生的滑動效果就會減少固定的穩定性。因此，打入全螺紋空心螺釘就可以維持骨折遠近端足夠的穩定性（見圖 1）。

未來研究的重將在於比較十字螺釘和現有的鋼板系統技術，從而找出在功能結果或愈後上的不同之處。