頸部淋巴結細針穿刺針洗脫液甲狀腺球蛋白測定臨床應用進展與困惑

本文作者：趙曉偉^1,2，關海霞¹，孫輝³

本文來源：中國實用內科雜誌

關鍵詞：穿刺針洗脫液；淋巴結；轉移；甲狀腺球蛋白；分化型甲狀腺癌

Thyroglobulin measurement in lymph node fine-needle aspiration washout: clinical application advances and some puzzles caner. ZHAO Xiao-wei, GUAN Hai-xia*, SUN Hui. *Department of Endocrinology and Metabolism, Institute of Endocrinology, Liaoning Provincial Key Laboratory of Endocrine Diseases, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China Corresponding author: GUAN Hai-xia, E-mail: hxguan@vip.126.com

Keywords:fine-needle aspiration washout; lymph node; metastasis; thyroglobulin; differentiated thyroid cancer

臨床上分化型甲狀腺癌 (DTC) 的常見轉移部位為頸部淋巴結。一方面，有淋巴結轉移者往往預後相對較差 [1] ；另一方面，淋巴結轉移情況是制訂 DTC 手術和術後治療、隨訪策略的重要考量指標。所以，早期發現頸部淋巴結轉移是 DTC 患者個體化診治的重點和難點之一。

頸部超聲是目前公認的有效的檢測頸部淋巴結病變的方法，但任何可疑的超聲發現 ( 圓形、囊性變、高回聲或微鈣化、不規則血流等) 單獨說來，診斷淋巴結轉移的特異度均不足 [2-4]。淋巴結細針穿刺 (FNA) 細胞學檢查已被廣泛應用在可疑病灶的進一步鑒別診斷上，但其診斷精確度距理想狀態仍相差甚遠 [5]。為了改進淋巴結 FNA 細胞學 (FNA-C) 的診斷效果，有專家想到測定 FNA 的穿刺針洗脫液中的甲狀腺球蛋白 (FNA-Tg)，因為甲狀腺球蛋白 (Tg) 是由甲狀腺濾泡細胞產生的特異性分子，其在非甲狀腺組織中的表達可作為 DTC 轉移的佐證 [6]。1992 年，Pacini 等首次研究了這種方法的效能：組織病理學結果為金標準衡量，FNA-C 的診斷敏感度為 85.7%，而 FNA-Tg 的診斷敏感度為 100%[7]。此後的 20 余年中，多項關於淋巴結 FNA-Tg 測定的研究陸續發表 ( 表1)，其中涉及 FNA-Tg 與 FNA-C 診斷效能比較的全部研究均證實 FNA-Tg 靈敏度均高於 FNA-C，特異度持平或稍遜於 FNA-C[7-23]。此外，Frasoldati 等報道，FNA-C 聯合 FNA-Tg 後，診斷術後頸部淋巴結轉移的靈敏度從 84.8% 提升至 95.6%，優於全身核素顯像和血清 Tg 測定 [24]。基於這些研究，2006 年歐洲甲狀腺癌診治共識和 2009 年美國甲狀腺學會 DTC 診治指南 [1，25] 中，均推薦可聯合使用 FNA-C 和 FNA-Tg 來評估可疑頸部淋巴結，特別是在 DTC 術後隨訪中。這也是從官方角度認可了此項技術的可行性和臨床價值。

然而，若想更好地向臨床推廣頸部淋巴結的 FNA-Tg 檢測、充分發揮其在 DTC 診治中的作用， 還需要確定哪些因素能夠影響 FNA-Tg 的檢測結果和臨床判定。結合已有的研究報道，可能的影響因素包括：穿刺針洗脫液的種類和劑量、樣本採集管類型、Tg 檢測試劑靈敏性、診斷切點值、患者血清 TgAb 水平、TSH 水平、是否有術後殘留的甲狀腺組織等。對這些因素的目前認識可做如下總結。

1 洗脫穿刺針的液體可採用 1mL 生理鹽水

既往研究中常用的洗脫液是生理鹽水或無 Tg 血清，其中生理鹽水是最易獲取且最經濟的選擇。Borel 等比較了無 Tg 血清、生理鹽水和含有 70g/L 人血清白蛋白的生理鹽水等三種溶液的 Tg 免疫反應性，結果表明，上述 3 種溶液均未檢測出 Tg，提示三種溶液的基體效應差異不影響 Tg 測定 [11]。對於洗脫液的劑量，根據既往研究的經驗，1mL 是最常被選用的劑量 [9，11，12，14-16，18，24]。

2 樣品採集管可使用普通血清管

Giovanella 等對 108 例術後 DTC 患者的 156 個隨訪中發現的可疑淋巴結進行了 FNA-Tg 研究，他們採用 1.0mL 生理鹽水作為洗脫液，分別使用普通血清管、血清分離管和肝素鋰管進行樣本採集，結果顯示在血清分離管和肝素鋰管中 FNA-Tg 水平較普通血清管中有明顯的下降，因此在採集 FNA 穿刺針洗脫液時，推薦使用普通血清管 [22]。

3 淋巴結 FNA-Tg 檢測試劑與血清 Tg 檢測試劑的要求一致

要採用可靠的 Tg 檢測試劑，功能敏感度應當至少 1μg/L，以保證能夠檢測到很少量的 Tg；Tg 檢測試劑應當用 CRM-457 標準品校正以降低檢測間的偏倚；Tg 檢測試劑的批間差要小；同一患者應在同一實驗室、採用同一種方法進行檢測以進行動態比較。

4 FNA-Tg 診斷 DTC 淋巴結轉移的切點值尚未確定

儘管目前已經廣泛認可 FNA-Tg 測定有助於發現 DTC 術後的淋巴結轉移 [10，12]，但是對於診斷的切點值仍未達成共識。既往研究中( 見表 1)，多採用同期血清 Tg 水平 [13，15，19，23]、測量均值±2 倍標準差、檢測試劑的功能敏感度或 ROC 曲線分析下得到的最佳切點值 [10，14，16-18] 等方法確定診斷切點值，最終實際使用的診斷切點值從 0.2～50.0μg/L 不等。有兩項研究比較了不同診斷切點值對 FNA-Tg 診斷準確性的影響：Suh 等分析了三個不同切點值 (1μg/L、10μg/L 和同期血清 Tg 值)的診斷價值，結果顯示無論採用哪個切點值，FNA-Tg 的敏感度及陰性預測值均為 100%；三個切點值的準確性分別為 91.5%，95.7%和 91.5%[26]；Kim 等則分析了五個不同的切點值(1μg/L、10μg/L、100μg/L、同期血清 Tg 值，以及經組織學檢查確定為良性淋巴結的 FNA-Tg 測定結果的均值+2 倍標準差即 32μg/L) 的診斷功效，最終作者建議考慮使用血清 Tg 水平、10μg/L或 32μg/L作為診斷切點值，因為這三個切點值具有相似的診斷性能。

5 血清 TgAb 對淋巴結 FNA-Tg 測定可能無影響

血清中存在 TgAb 可以干擾血清 Tg 的檢測。鑒於 FNA-Tg 與血清 Tg 均採用同種測定方法和試劑，所以有人提出 TgAb 可能也會干擾 FNA-Tg 的檢測結果[9，24]。但是，根據 Baskin 等的報道，患者血清 TgAb 是否陽性並未造成 FNA-Tg 測定值的明顯區別 [27] ；Boi 等在研究中也發現，即便 FNA 洗脫液標本的 TgAb 陽性，無論這種 TgAb 來自於標本污染，還是來自於患者本人，最終 FNA-Tg 的測定結果均與 TgAb 無顯著關聯[8]。

6 血清 TSH 對淋巴結 FNA-Tg 測定的影響尚無研究

甲狀腺細胞(正常或仍具分化功能的 DTC 細胞)分泌 Tg 的能力有賴於 TSH 的刺激，因此血清 Tg 測定結果與 TSH 水平相關。理論上，FNA-Tg 的來源是轉移到淋巴結的 DTC 細胞，它們分泌 Tg 的能力也應當受 TSH 的調節。但是，TSH 刺激後的淋巴結 FNA-Tg 水平是否能進一步提高診斷效能，是目前尚未解答的問題。

7 甲狀腺組織對淋巴結 FNA-Tg 測定的影響仍需探討

甲狀腺手術前、甲狀腺非全切或術後未進行 131I 清甲，均意味頸部存在或殘留甲狀腺組織。研究結果顯示，甲狀腺組織是血清 Tg 的主要來源[9，14]，如果淋巴結穿刺過程中血液污染了穿刺針，則淋巴結 FNA 洗脫液可能因血液 Tg 的污染，導致 FNA-Tg 假性升高[8]。據此，有學者提出，淋巴結 FNA-Tg 的診斷性能在無甲狀腺組織殘留的患者中更高。但是，Suh 等提出了不同看法，因為在他們的研究中，無論患者是否經過 131I 治療清除殘餘甲狀腺，採用同樣的淋巴結 FNA-Tg 切點值診斷其淋巴結轉移的準確性幾乎一致[26]。因此，甲狀腺組織的存在究竟多大程度上干擾淋巴結 FNA-Tg 的測定結果，如何減少或避免這種干擾，還需要更多研究，這也是將此技術更好應用於 DTC 術前評估頸部淋巴結轉移的關鍵問題。

綜上，淋巴結 FNA-Tg 測定已在國外開展了多項臨床研究，提示這項技術對於協助 FNA-C，在 DTC 術前、術後更加準確地診斷頸部淋巴結轉移，為患者制訂個體化的甲狀腺切除術式、頸部淋巴結清掃術式、術後治療和隨訪策略等有重要的意義。而且，這項技術經濟、便利、有效，有在臨床實踐中推廣的基礎和空間。但是迄今為止，國內相關報道寥寥無幾，難以讓這項技術與國際接軌。值得高興的是，近期包括我們在內的幾個研究組先後啟動了本領域研究，既關注淋巴結 FNA-Tg 在術後隨訪中的價值，也關注它用於 DTC 術前評估淋巴結轉移的效能和影響因素。我們期待研究結果的最終發布。以驗證淋巴結 FNA-Tg 檢測技術的成熟性，規範樣本採集和檢驗操作流程，並根據研究結果找出更適合中國患者的檢測指證和診斷切點值。

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