沈氏女科舌診經驗

中醫四診是患者或家屬的主觀感覺及訴述，結合醫者直觀收集的臨床病變資料，有較大的主觀隨意性，直接影響診斷的精確度。四診中唯獨舌診最為客觀，是真實反映病情的一項可靠依據。舌診由醫者直接觀察，一望即得，一目了然，是中醫診斷的特色，也是四診的關鍵，臨證尤當重視。

舌診起源於《內經》，對不同病證的舌象已有多處描述。如邪熱亢盛可見舌干、舌糜，表熱傳里可見黃苔，心病和肝經氣絕可見舌卷等等。張仲景首次將舌診納入辨證論治體系，將舌診的變化作為辨證的主要依據。如提出燥舌主熱，青舌主瘀，黃苔主里熱實證等。元代有了第一部舌診專著《金鏡錄》，總結辨舌36法，為舌診進入辨證診斷學打下基礎。明清時期溫病學說興起，更將舌診學廣泛應用於臨床而進入全盛時期。申斗垣的《傷寒觀舌心法》在《金鏡錄》的基礎上集明代以前舌診大全，擴展為137舌；張誕先《傷寒舌鑒》增圖120幀，分白、黑、黃、灰、紅、紫、霉醬、藍8類，各圖均有說明，簡明概要；傅松元《舌苔統志》以舌色為綱，分為枯白、淡白、淡紅、正紅、絳、紫、青、黑８門，作為辨證依據；劉恆瑞《察舌辨證新法》提出白、黃、黑3種舌苔的辨證方法，理論聯繫實踐，有臨床參考價值；曹炳章《彩圖辨舌指南》集歷代舌診精華於一書，並繪有彩圖、墨圖；楊雲峰《臨證驗舌法》以舌質與舌苔的形色來分析陰陽虛實，符合臨床，意義重大。

舌為心苗，又為脾之外候，手少陰之別系舌本，足少陰之脈夾舌本，足厥陰之脈絡於舌本，足太陰脈連於舌本、散舌下，可見臟腑與舌有直接關係。

舌象因病情不同而繁雜多變，顯得錯綜複雜，但萬變不離其宗，臨證只要掌握其主要特徵，就能執簡馭繁，提高診斷的精確度，使舌診更具客觀性，更加實用化。

上海沈氏女科將舌診應用於臨床，主要概括為舌苔、舌質和舌體3部分，並加以簡化。

舌苔變化：黃苔屬熱，白苔屬寒；厚苔屬實，為痰濕或食阻，薄苔屬正常、表證或虛證（氣、血、陰、陽之虛）；苔潤為正常，陰津未傷，苔燥屬陰傷津虧。

舌質變化：淡紅屬正常，淡白屬氣虛或陽虛，紅色屬陰虛或實火，絳色為熱入營血，紫色為寒盛或瘀血，紫斑屬瘀血。舌胖為齒痕舌屬陽虛；舌瘦為陰虛。

舌體變化：多屬危重之證。舌卷、舌顫、舌歪、舌萎均屬中風，且常伴循衣摸床、神昏譫語等神志癥狀。

舌診雖可直觀，但常因光線影響、目測差異、染色、飲食等因素而產生誤差。為此，不少學者採用現代科技手段對舌診做了深入有益的研究。如青紫舌是中醫臨床診斷瘀血的重要舌象，通過舌微循環檢測法對舌尖微循環研究觀察，發現青紫舌有明顯的微循環障礙，表現為異形微血管叢、瘀血微血管叢、擴張微血管叢均增多，血細胞聚集明顯、流速減慢，血色暗紅及出血，微循環呈嚴重瘀滯。淡白舌是中醫診斷氣虛、陽虛的重要舌象，舌微循環檢測出現微血管叢減少、管襻口徑變細、血色淡紅、微血管周圍滲出明顯、乳頭腫脹、微循環呈低灌注狀態。說明兩種舌象均有微循環障礙，但又各具特徵，對於兩種舌象的鑒別提供了客觀指標。

各種舌色儀的研製成功，消除了醫者的視覺差異。特別是電子計算機控制的多功能舌象儀，根據國際色位製成舌色板和舌診色譜，對照觀察更加逼真。

總之，舌診直觀，客觀性最強，配合現代科技方法的應用，其精確度更高，加之臨證化繁為簡，掌握特徵要領，正確運用，必將進一步提高診斷的正確性。

【驗 案】

趙某，男，46歲。

病史：患者素有心痛，遇感冒、勞累或情緒波動則發。日前因不慎受涼加之家事繁擾而發病。自服感冒藥、地奧心血康、救心丸等葯無效，又經靜脈輸用川芎嗪注射液200mL/日，連用5日癥狀仍未緩解，遂請中醫診治。症見精神委頓，胸悶心痛牽連後背，背寒肢冷，心悸氣短，神疲乏力。

檢查：舌紫暗邊尖有瘀斑紫紋，苔薄黃，脈細。律齊，心率67次/min。血壓110/75mmHg。

辨證：氣血瘀阻，心脈失暢則作心痛。不通則痛故見胸悶心痛牽連後背；氣機阻滯，心陽不振則見背寒肢冷，心悸氣短，乏力神萎。本例單從癥狀上難辨虛實，但唯舌紫暗、邊尖有瘀斑紫紋一項即能斷定氣血瘀阻無疑。病位在心，證屬氣血瘀阻，心脈失暢。

診斷：胸痹心痛，氣血瘀阻證。冠心病。

治法：祛瘀通脈。

處方：《太平惠民和劑局方》桃紅四物湯合失笑散加減，桃仁30g，紅花15g，川芎10g，赤芍15g，生蒲黃（包）15g，五靈脂（包）15g，王不留行30g，枳殼10g，桂枝10g

結果：上方每日1劑，水煎，分2次服。連服7劑，胸悶心痛大減，背寒肢冷已除，精神亦振，舌質紫暗亦減。原方加土鱉蟲15g，鬱金12g，再進7劑，葯後諸症悉退，舌紫暗顯減，瘀斑紫紋亦見減少，囑繼服通心絡膠囊每日3次，每次4粒，連服1個月鞏固療效。

按語：桃紅四物湯由桃仁、紅花、當歸、熟地、白芍、川芎組成，功能活血祛瘀、調經。主治瘀血阻滯所致的月經不調、經行腹痛及損傷瘀痛諸症。方中當歸、熟地、白芍、川芎活血養血；桃仁、紅花破血行瘀，祛瘀生新，諸葯合用共奏活血祛瘀之功，適用於一切瘀血阻滯之證。失笑散由蒲黃、五靈脂兩味組成，功能活血祛瘀止痛，主治瘀血阻滯所致之心腹諸痛及痛經崩漏等症。方中蒲黃祛瘀止血，五靈脂活血散瘀止痛，兩葯合用有極好的祛瘀止痛作用。

本例舌質紫暗且有瘀斑紫紋，服用地奧心血康、救心丸及靜滴川芎嗪等葯皆不能緩解心痛，證明氣血瘀阻甚為嚴重，故去桃紅四物湯中偏於滋補的當歸、熟地二味，改白芍為赤芍，並加用王不留行增強活血祛瘀之功力；加入枳殼理氣，桂枝通陽；再合失笑散以期一鼓作氣，直達病所，祛瘀通脈。二診葯後症減，精神亦振，但舌質仍無顯著改善，故再加入土鱉蟲靈動化瘀之品再增藥力。三診時諸症悉除，舌質亦見顯著好轉，故改服成藥通心絡膠囊鞏固善後，以收全功。舌象簡化後，只見質紫暗，邊尖有瘀斑紫紋一證便可定為氣血瘀阻證，可見其實用性。

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