糖尿病=一次心梗？

本文作者：中國中醫科學院西苑醫院內分泌科 夏城東

得了糖尿病，就相當於得過一次心肌梗死？這到底是危言聳聽，還是真實情況？

65歲的趙阿姨患糖尿病多年，平時水果、甜品都不敢多吃，每天用血糖儀自測血糖，晚上跳跳廣場舞活動活動，病情控制得還可以。最近她偶爾翻報紙時，看到最近流傳的一條新聞：「得了糖尿病，就相當於得過一次心肌梗死。」趙阿姨頓時緊張得額頭冒汗，她想知道，糖尿病和心梗有什麼關係？這新聞到底是不是危言聳聽呢？

糖尿病患者死於心血管疾病概率高

先不管這句話對錯，我們先來認清這樣一個事實。也許和趙阿姨一樣，很多糖尿病患者都認為，治療糖尿病的目的就是為了降低血糖。但是比高血糖更危險的，是糖尿病帶來的心血管風險。

如果我們分析一下糖尿病患者的主要死亡原因就會發現，約70%的2型糖尿病患者死於心血管併發症，糖尿病患者發生心血管疾病的風險為非糖尿病患者的3到5倍，而且病變更嚴重、更廣泛，預後更差，發病年齡更早。

因此，單純降低血糖，並不能顯著減少糖尿病心血管疾病的發生和死亡風險，治療糖尿病的主要目的應該是為了減少心血管事件。現在，我們通過具體的數字，來看看糖尿病與冠心病的關係：

研究1：糖尿病是心肌梗死的等危症

研究人員對沒有糖尿病但有心肌梗死病史的患者，和有糖尿病但沒有心肌梗死病史的患者進行隨訪後發現，上述兩組人群具有較為接近的生存率。當患者既有糖尿病又有心肌梗死病史時，其生存率就會有更為明顯的下降。美國心臟學會提出，糖尿病就是心血管病，糖尿病是心肌梗死的等危症。

研究2：糖尿病能增加全因死亡風險

什麼是全因死亡風險？顧名思義，就是把所有的死亡原因都包含計算在內。Lotufo等進行了為期6年的前瞻性研究，研究結果表明，與既沒有糖尿病也沒有冠心病的人群相比，有糖尿病無冠心病的人群全因死亡風險為2.3；有冠心病無糖尿病的人群全因死亡風險為2.2；既有糖尿病又有冠心病的人群全因死亡風險為4.7。

是不是數據看得有些混亂，讀起來有些拗口？沒關係，我來幫你具體分析一下，這項研究帶給我們哪幾項結論：

（1）可以看出，有糖尿病無冠心病人群和無糖尿病有冠心病人群，具有相近的全因死亡風險（分別是2.3和2.2）。糖尿病可以說是冠心病的等危症。

（2）對比前兩項數據可以發現，對於無冠心病的人來說，得糖尿病會使全因死亡風險增加2.3-0=2.3。

（3）對比後兩項數據可以發現，對於有冠心病的人來說，得糖尿病會使全因死亡風險增加：4.7-2.2=2.5。

綜合（2）（3）我們發現，糖尿病能顯著增加患者的全因死亡風險。

研究3：糖尿病能增加冠心病死亡率

剛才我們看了全因死亡風險，現在我們來看看冠心病死亡率。研究表明，對於冠心病死亡風險而言，與沒有糖尿病也沒有冠心病的人群比較，有糖尿病無冠心病的死亡風險為3.3；無糖尿病有冠心病的死亡風險為5.6；既有糖尿病又有冠心病的死亡風險為12.0。

可以看出，單純糖尿病人群冠心病的死亡風險顯著低於單純冠心病人群，糖尿病不能等同於冠心病。但無論怎樣，與沒有糖尿病的人群相比，糖尿病能顯著增加所有原因的患者死亡率和冠心病死亡率，既有糖尿病又有冠心病人群是更危險的人群。

潘長玉等對我國老年人群中所做的研究也顯示，與正常糖耐量人群相比，糖耐量異常或糖尿病人群發生心腦血管疾病的危險性分別增高2.85倍和2.79倍。

糖尿病為何會增加心血管風險

糖尿病患者為何會加劇如此明顯的心血管危險性？研究表明，糖尿病並發冠脈粥樣硬化的主要機製為蛋白和脂質成分糖化終末產物損傷；機體組織和細胞氧化應激；蛋白激酶途徑激活；炎症反應；高血糖機制；脂質代謝異常；胰島素抵抗；腎素—血管緊張素系統激活；凝血—纖溶系統異常等。

研究發現，高血糖獨立增加心絞痛和心肌梗死的發生率。糖化血紅蛋白每增加1%，危險性增加11%。隨訪研究發現，糖化血紅蛋白每下降1%，與糖尿病相關的死亡危險性下降21%，與糖尿病相關的心肌梗死危險性下降14%。

而且，因為糖尿病患者往往除了冠心病以外，還多有高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗等多種代謝紊亂因素相互協同、相互作用，使糖尿病心血管事件具有一些不同的特點。

特點1：發病年齡提前、病死率高

糖尿病心血管事件發病年齡提前，患病率和病死率高。糖尿病心肌梗死後5年隨訪死亡率高達50%，是非糖尿病患者的2倍；在不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死，合併糖尿病患者住院率，合併症和死亡風險均增加。

特點2：更易出現低血壓、無痛心梗

糖尿病心血管事件更容易出現體位性低血壓，靜息性心動過速，無痛性心肌梗死等。由於糖尿病心血管自主神經病變，糖尿病患者對心肌缺血引發的心絞痛痛覺閾值明顯增高，更容易出現無痛性心肌缺血或心肌梗死，起病隱匿，病情進展快，常常發現時冠脈病變已經相當嚴重，心肌梗死面積大，容易發生充血性心力衰竭。

特點3：複雜病變發生率高

冠狀動脈血管受累面積廣，小血管受累尤為明顯。2型糖尿病合併冠心病患者的冠狀動脈病變特點以多支病變居多，瀰漫性病變多，不容易形成側枝循環，狹窄程度重，複雜病變發生率高，小血管病變、閉塞病變、左主幹病變等的發生率都明顯高於非糖尿病患者。

糖尿病患者在經皮冠狀動脈腔內成型術術後發生再狹窄率明顯高於非糖尿病患者，冠脈介入手術難度要大於非糖尿病患者，同時可能合併有糖尿病心肌病變、左心室舒張功能受損、心功能代償能力減弱、心功能差、預後不好。

怎樣避免心血管事件發生

糖尿病對心血管病如此不利，作為患者又該怎麼辦？

其一，及時發現心血管疾病人群或心血管風險人群中的糖代謝異常。研究表明，大約有3/4的冠心病患者均合併有糖代謝異常。由40個國家參加的另一項研究結果也表明，在心血管疾病的高危人群或者心血管疾病患者中，有2/3左右的患者糖代謝異常，其中1/4是糖尿病患者。故此建議對心血管疾病及高危人群進行口服葡萄糖耐量試驗早期發現糖代謝異常，並進行相應治療。

其二，對糖尿病患者進行心血管危險因素評價並做出處理。Steno-2研究顯示，全面控制血壓、血脂、血糖等多種危險因素，可顯著改善合併微量蛋白尿2型糖尿病患者的預後，使死亡危險顯著降低57%，任一心血管事件危險顯著降低59%。

生活方式干預（合理飲食、適量運動、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對不良情緒的矯治），降血糖、降血壓、調血脂和抗血小板聚集等的綜合治療是顯著減少糖尿病心血管併發症和死亡發生風險的最有效措施；至於對糖尿病患者冠脈血運重建而言，選擇冠脈旁路移植手術還是冠狀動脈腔內成型術，以及冠脈內支架選擇的種類還需結合具體病情分析。

因此，雖然糖尿病不能完全等同於冠心病或心肌梗死，但是糖尿病是冠心病的等危症。對於糖尿病帶來的心血管死亡風險，同樣是危險的、需要我們警惕的。

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