這病不是急性心梗，千萬別誤診！

急性心包炎與急性心肌梗死你會區分嗎？作者 | 侶行家來源 | 醫學界心血管頻道病史簡介病史：患者，男，46歲。以「胸痛、發熱3天」就診。胸痛呈持續性劇痛，並放射至左肩，伴氣短。查體：T 38.1℃，P 120 次/分，R 34 次/分，BP 100/65 mmHg。神清，痛苦貌，心肺聽診無異常。ECG：竇性心動過速，肢體導聯QRS低電壓，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V3-V6導聯ST段弓背向上抬高0.1-0.4 mV，aVR導聯ST段水平下移0.1mV；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V3-V6導聯T波倒置，aVR、V1-V2導聯T波直立。診斷：急性心肌梗死(AMI)。治療經過：予溶栓抗凝及對症治療。胸痛並未緩解。仔細詢問病史，患者起病前1周有上呼吸道感染史，胸痛於深呼吸及咳嗽時加重，發熱與胸痛同時出現。進一步動態觀察心電圖無AMI動態演變，未見病理性Q波；連續2天多次查血清心肌損傷標記物肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶均無明顯升高；超聲心動圖：心包積液；結合其心電圖，除外AMI診斷為急性心包炎。給予抗生素、鎮痛葯及激素治療，病情好轉出院。急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎症，可同時合併心肌炎、心內膜炎，也可作為唯一心臟病損而出現，病程通常在6周內。據統計，急性心包炎占以胸痛入院患者的0.1% ，占急診胸痛患者的5%[1]。該病主要特點為胸痛、呼吸困難和心電圖ST段抬高，若缺乏心包摩擦音、心包叩擊音等典型徵象，加之活動時出現的心前區劇痛、伴左肩背部放射痛的表現，極易誤診為急性心肌梗死（AMI），如進行溶栓等治療可能會導致不良後果。急性心包炎急性心肌梗死胸痛急性心包炎疼痛的性質和部位易變，通常在活動、咳嗽和呼吸時加重，前傾坐位可緩解。急性心肌梗死胸痛呈鈍痛或壓榨性痛，並放射至左上肢，不隨體位改變、活動而加重。心包摩擦音急性心包炎最特異的體征，通常用隔膜性胸件在胸骨左緣3-4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到。其強度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強。可持續數小時、數天、數周不等。一般急性心肌梗死不會出現心包摩擦音，除非梗死範圍特別大波及心外膜，心包產生炎症。ECG呈廣泛ST段偏移及T波改變。但ST段改變幅度較小，呈弓背向下型為多，一般沒有對應導聯ST段壓低，一般無病理性Q波。此外有PR段偏移現象。急性心肌梗死心電圖ST段一般呈弓背向上抬高型，可有對應導聯ST段壓低，一般存在病理性Q波。心律失常急性心包炎本身不會引起心律失常，一旦發生應考慮基礎心臟疾病所致，如心肌梗死並發心包炎。以竇性心動過速最常見，部分可發生房性心動過速、心房撲動或心房顫動，極少數廣泛心肌炎症或纖維化者可出現房室傳導阻滯。急性前壁心肌梗死以室性心律失常為多，嚴重時發生阿斯綜合征。心肌酶譜急性心包炎心肌酶譜一般不會升高，累及心肌時可有心肌酶輕度升高， CK-MB可在正常範圍內，無明顯心肌酶峰動態改變。升高。急性心包炎與急性心肌梗死的鑒別病因引起心包炎的病因複雜，常繼發於全身疾病，臨床上主要為非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎等。近年來，總的趨勢發生了變化，感染性疾病引起的逐漸減少；非感染性疾病引起的逐漸增多，如惡性腫瘤和急性心肌梗死引起的急性心包炎逐年增多。非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型；在國內以結核性心包炎居多，其次為非特異性心包炎，惡性腫瘤及急性心肌梗死引起的急性心包炎有增多趨勢[2]。急性心包炎的病因急性非特異性感染性細菌、病毒、真菌、寄生蟲、立克次體伴有全身疾病l結締組織病變系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎l過敏血清病、心肌損傷後綜合征l鄰近器官病變急性心肌梗死、胸膜炎、肺栓塞、主動脈夾層l代謝性疾病尿毒症、痛風l其他胰腺炎、地中海貧血、Whipple病、尿道炎綜合征物理因素損傷性、放射性、手術等化學因素（藥物）肼屈嗪、普魯卡因胺、苯妥英鈉等腫瘤原發性、繼發性臨床癥狀及體征原發疾病癥狀：如化膿性心包炎可有高熱、寒戰；結核性可有午後低熱、盜汗。心包炎引起的癥狀：纖維蛋白性心包炎以心前區疼痛為最主要癥狀。疼痛可尖銳，與呼吸運動有關。常因咳嗽、深呼吸、體位改變加重。可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部。疼痛也可呈壓榨樣，位於胸骨後，易心肌梗死相混淆。呼吸困難為滲出性心包炎的突出表現，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關，嚴重時患者呈端坐呼吸，身軀前傾，呼吸淺速，面色蒼白，可有發紺甚至休克。體征：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型特徵，呈抓刮樣粗糙音。心包摩擦音可持續數小時、數天、數周。前傾坐位、深吸氣或將聽診器胸件加壓可更易聽到。如在心前區聽到心包摩擦音即可做出心包炎的診斷。未聞及心包摩擦音亦不能排除心包炎。滲出性心包炎體征則為心臟叩診濁音界向兩側增大，皆為絕對濁音區；心尖搏動弱，心音低而遙遠，在有大量積液時可在左肩胛骨下出現濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱Ewart征。大量滲液可累及靜脈迴流。出現頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等。快速心包積液時可引起急性心臟壓塞，出現明顯心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升。如心排血量顯著下降，可產生急性循環衰竭、休克等。診斷與鑒別診斷臨床上急性心包炎的診斷可根據以下4項簡易指標做出診斷：典型胸痛；心包摩擦音；廣泛導聯ST段抬高；心包積液。4項指標出現2項即可做出診斷或2、4項單獨出現亦可做出診斷。常見幾種心包炎的鑒別風濕性心包炎結核性心包炎化膿性心包炎非特異性心包炎病史起病前1-2周常有上呼吸道感染，伴其他風濕病表現，為全心炎的一部分常伴原發性結核病灶，或與其他漿膜腔結核同時存在常有原發的感染病灶，伴明顯毒血症表現起病前1-2周常有上呼吸道感染，起病多急驟，可複發發熱多數為不規則輕/中度發熱低熱或常不顯著高熱持續發熱，為稽留熱或馳張熱胸痛常有常無常有常極為劇烈心包摩擦音常有少有常有明顯，出現早心臟雜音常伴顯著雜音無無無抗鏈球菌溶血素「O」滴定度常增高↑正常正常或增高↑正常或增高↑血細胞計數中度增高↑正常或輕度增高↑明顯增高↑正常或增高↑血培養陰性陰性可陽性陰性心包滲液量較少常大量較多較少-中等量性質多為草黃色多為血性膿性草黃色或血性細胞分類中性粒細胞占多數淋巴細胞較多中性粒細胞占多數淋巴細胞占多數細菌無有時找到結核桿菌能找到化膿性細菌無心包腔空氣注入術心臟增大↑心臟不大心臟不大心臟常增大↑治療抗風濕病藥物，治法與急性風濕熱相同。儘早行抗結核治療，並予足夠劑量、連續和全程抗結核治療。足量對致病菌有效的抗生素，反覆心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，若療效不佳，儘早考慮心包切開引流。感染控制後繼用抗生素2周，防止複發。減輕炎症反應，解除疼痛。首選NSAIDs，可選擇阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。盡量不用糖皮質激素，除非癥狀嚴重，常規治療無效或反覆發作者，一般以潑尼松60-90mg/d開始，1周後逐漸減量。治療[3]急性心包炎目前治療包括針對原發病治療，解除心臟壓塞和對症治療。1.一般治療：急性期注意休息，加強支持療法，對症治療如呼吸困難者予吸氧，胸痛明顯者予非甾體類消炎藥(NSAIDS)鎮痛，必要時可用可待因或杜冷丁。皮質醇類藥物常用於有使用NSAIDS禁忌或NSAIDS無效的患者，宜小劑量，短療程。2.解除心臟壓塞最有效措施是立即行心包穿刺抽液。心包積液量較少為了診斷而進行心包穿刺時應在心電圖或超聲心動圖指引下。第一次抽液一般不宜超過1000ml，以免發生急性右室擴張等併發症。對反覆心臟壓塞或心包積液、心包積血者，可進行持續引流，還可經導管注入所需藥物。心包切開適用於穿刺失敗、膿性積液、滲液反覆出現或不能定位者。3.病因治療（見上表）參考文獻1.Imazio M．Contemporary management of pericardial diseases．Curr Opin Cardiol，2012，27：308-317．2.張燕.急性心包炎24例治療分析[J].中國衛生標準管理，2014，24（5）：171-172.3.張文武.急診內科學[M].人民衛生出版社，2007，6.相信大家在心內科工作中，都會遇到這樣那樣易誤診、漏診的病例，這些經歷是不是每一次都讓你印象深刻？不妨像侶行家醫生一樣，總結下來，投稿給我們，既有助於自己總結消化，也可以給別人提個醒~一旦稿件錄用，小編在給大家提供300-1000元稿費的同時，還會每月評選優秀稿件，為獲獎作者送出精美禮品，比如《黃宛臨床心電圖學》等書籍哦！趕快參與吧！

（《臨床心電圖學》乃黃宛教授力作，它集先生智慧、學識、認識論、方法學於一體，展示給讀者的既是一部圖文並茂的名著，也是一幅多姿多彩的畫卷。該書的一字一符，一文一墨理當永遠屬於黃宛教授。有鑒於此，續編者擬將原書名《臨床心電圖學》改為《黃宛臨床心電圖學》，藉此，將先生對中國心電事業的貢獻永駐。把這個意見提請人民衛生出版社考慮，經出版社領導討論同意，批准把書命名為《黃宛臨床心電圖學》第6版。）
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