略論慢性心衰的經方辨治
07-18
略論慢性心衰的經方辨治2014-06-0820:05 慢性心衰的經方辨治思路慢性心力衰竭是多種心血管疾病發展中的一個病理過程，也是各種心血管疾病的最終歸宿。慢性心衰歸屬中醫的「驚悸怔忡」、「胸痹」、「喘咳」、「水腫」、「虛勞」等範疇。其主要臨床表現為心慌氣喘,不得平卧, 煩躁不安, 腹大脛腫, 小便短少, 惡寒肢冷, 皮膚紫紺, 舌胖, 脈數。在祖國醫學文獻中,對心衰早有論述。如《素問·藏氣法時論》雲:「心病者, 日中慧, 夜半甚,平旦靜。」明確指出心水病人常在夜間發作或加重的顯著特點。在《金匱要略》里描述心衰:「心水者, 其身重而少氣, 不得卧, 煩而躁,其人陰腫。」明確指出了心水病的病名和主要癥狀與體征。《傷寒論》認為心衰雖然病情複雜，表現不一，但病位多在少陰，病性多為本虛標實，虛實夾雜之證。本虛表現心之氣、血、陰、陽虛衰，標實表現為痰飲、血瘀、水停互結。心主血脈，血脈運行全賴心中陽氣的推動,可謂「有一分陽氣，便有一分生機」，《醫學入門》曰：「血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。」心之陽氣虧虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，從而出現心衰；血瘀亦可導致水飲停積，所謂「血不利則為水」；瘀血，水飲雖繼發於陽氣虧虛，但一旦形成又進一步損傷陽氣，形成由虛致實，由實致虛的惡性病理循環。根據心衰的不同病因和臨床病理表現，可將慢性心衰主要分為心氣虛、心陽虛、心陰血虛、水飲凌心、氣滯血瘀、氣虛血瘀、心腎陽衰等證型，臨床辯證當從以下幾方面著手：（1）首辨病因，積極治療原發病：心功能不全是各種器質性心臟病發展的終末階段，其原發病變得到積極治療，就不會加劇心衰。如復感外邪，或勞倦過度，或病後失調，或憂思內傷等諸多因素則更傷正氣，耗竭心力。感染、過度體力活動、情緒刺激等多種因素，常可誘發及加重心衰。如患者因風心而致心衰，慢性心功能不全者，雖然病位在心，但其病情傳變與風濕能否有效控制密切相關。故仲景特彆強調太陽病的正確治療，在寒邪侵犯肌表時，及時發散在表之寒濕或溫化寒飲，可控制病變向少陰內陷。肺心病病人常常由於受寒而誘發加重，多表現為外寒里飲，小青龍為正治方：病人有水氣凌心,痰飲阻肺時，可出現心悸不寧, 胸悶氣喘, 不得平卧, 咳吐痰涎, 下肢浮腫, 小便短少,舌胖苔白,脈滑數等脾腎陽虛,水飲內停表現。即可治以 溫陽化飲,祛痰利水法，方選小青龍湯加減，兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘，兼水腫甚者加茯苓、豬苓利水消腫。（2）次辨病位，分清臟腑經絡心衰病位在心，但不局限於心。與肺、脾、腎、肝相關。可以說是以心為本,五臟相關.因為心為五臟六腑之大主,心有病可引起多臟腑功能衰竭.反之肺、脾、腎、肝病變,發展和傳變,也可累及於心.故傷寒論論心衰的治療有用炙甘草治療心陰陽兩衰,也有從脾論治的「心中悸而煩」用小建中湯,從腎論治的真武湯,「往來寒熱,胸脅苦滿……心下悸,小便不利」用小柴胡湯.在心衰病變過程中,還往往兩臟同病或數臟同病.病理變化為心肺氣虛者，則胸悶氣短，咳嗽，咳痰，甚則咯血。心肺氣陰兩虧，心血內瘀，神失潛藏，則心悸怔忡，動則加劇。虛熱內迫，則盜汗，心煩失眠，兩顴潮紅。心腎陽虛，水飲泛溢，上則凌心射肺，而見心悸喘急，下則膀胱氣化不利，而見尿少浮腫。病延日久，正氣大虧，五臟陰陽俱虛，心陽欲脫，則心胸憋喘，汗出肢冷，脈微欲絕。《傷寒論》六經辨證，就是辨病位，分清臟腑經絡，病在何臟何經，孰輕孰重.尤其當辨別是以心肺為主還是以心腎為要，大凡早期,以喘、腫之證為主，多為心肺腎臨床表現突出，從心肺腎入手治療,喘平腫消，而心衰後期,從脾肺、心脾入手，補肺健脾或補益心氣健脾。（3）三辨病性，審查寒熱陰陽：慢性心衰多屬於少陰心腎虧虛之證。少陰氣陰兩虛，氣不行血，陰不化血，心血內瘀，心失所養，則心悸怔忡，動則尤劇；氣虛，則神疲乏力；血虛清竅失養，則頭暈；陰虛內熱，則盜汗、顴紅；熱擾心神，則心煩失眠。表現出虛熱之癥候；心腎陽虧，心脈瘀阻，則心悸胸悶，面色青紫；腎陽虛衰，腎府失養，則腰酸；寒凝血脈，則畏寒肢冷；水飲內停，上凌心肺，則喘急、咳嗽、咳白泡沫痰；下停膀胱，氣化不利測尿少；泛溢肌膚，則全身水腫，舌黯淡，苔白，脈沉細或結代，表現為心腎陽虛的里虛寒癥候，多為心衰晚期，在上述各種病機發展的過程中常陽虛與陰虛並見，痰濁與瘀血水飲共存，在辨治過程中，辨病性，審查寒熱陰陽根據病機的側重進行化裁治療就顯得尤為重要。心衰由肺部感染而加重，臨床上有咳嗽咳黃痰，發熱諸證，同時有下肢水腫，四肢不溫、畏寒等證，此上寒下熱。臨證時當分清寒熱，觀肺熱證急，清解肺熱而不忘下焦陽氣虛，避免用藥寒涼而熄已殘之陽。宜於交通陰陽方中佐入清解肺之品。（4）四辨虛實，正邪孰強孰弱心衰一證按中醫理論屬本虛標實之證。本虛多由心病久病不愈或失治誤治，遷延數年而來；亦有少數病人由於重病大疾病導致臟器受損而致。虛多表現為心氣血陰陽不足，正氣虧損失調為本。而標實則為淤血、痰飲內停為標。其產生原因有外淫內傷，致水濕痰飲內停；或本臟陽氣虛衰，痰濁水飲乘侮，上凌於心；或內有宿痰鬱火；或外感時邪，凡此種種均可導致痰瘀阻閉心絡的標實。痰瘀阻絡是心衰的病理產物,又是發病的重要因素，往往進而加重病情和癥狀。故其病性為虛實夾雜之重症，臨床治療應標本兼顧，辨清虛實緩急,急則治標,或標本兼顧,先控制新感；緩則治本.運用補虛和驅邪法時應根據虛實的側重不同靈活運用。所以《傷寒論》治療心衰，注重六經辨證,分清表裡虛實盛衰.（5）五辨陰陽，溫補陽氣為上鑒於心衰病理為本虛標實，,治療原則當以扶正補虛為主,驅除實邪為輔.扶正補虛的治療關鍵，傷寒論認為是以溫補陽氣為上。因為心衰日久，未有不耗損陽氣者，其臨床多表現為心腎陽虛、心肺氣虛、心肺陽虛、心脾氣虛，間或挾有水、瘀、痰、濕。均可溫陽為主,輔以通絡利水以治之.心衰者因心脾腎俱病,水液代謝障礙,水腫在所難免，其形成多與腎陽虛不能化氣行水，脾氣虛不能轉運、肺氣虛不能通調水道有關，其中最重要處在心腎陽虛，溫腎陽散水氣為其治療大法，佐入健脾宣肺之葯。《丹溪心法》云：「水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當參以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行!」1、水氣凌心,痰飲阻肺證症見：心悸不寧,胸悶氣喘, 不得平卧, 咳吐痰涎, 下肢浮腫, 小便短少,舌胖苔白, 脈滑數。心悸不寧乃水氣凌心所致；胸悶氣喘、不得平卧,咳吐痰涎均是痰飲阻肺, 肺氣失宣之徵；飲為陰邪, 易傷陽氣, 亦可出現下肢浮腫,小便短少等脾腎陽虛,水飲內停表現。治以: 溫陽化飲,祛痰利水；方選小青龍湯加減，兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘，兼水腫甚者加茯苓、豬苓利水消腫。2、心氣虛弱，心陽不振證症見:心悸氣短,胸悶不舒,面白無華, 肢冷形寒, 體倦無力, 時時自汗, 浮腫腹脹, 小便短少, 舌質淡, 脈沉細。心悸乃心陽不振, 氣血不足,心脈失養所致；胸悶不舒為心陽痹阻；心陽虛不能上榮面色蒼白，形寒肢冷、體倦無力乃陽虛氣衰不能外達體表及四肢所致；時時自汗屬衛陽不固；浮腫腹脹,小便短少責之心腎陽虛, 水津失布, 氣化失司；舌質淡, 脈沉細亦為心陽不振,心氣虛弱之象。治以:補益心氣,溫陽利水。方選:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合桂枝人蔘湯溫補心陽，安神定悸。陽虛水飲甚者，多見於因心血不足、水飲瘀血阻滯的老年人，這與老年人臟腑功能衰退，脾胃虛弱，陽氣不足有關，可更加苓桂術甘湯奏溫陽強心、寬胸通脈的功用。3、心陰暗耗,心血虧虛證症見：心悸怔忡,頭暈目眩,夜寐多夢, 顴紅盜汗, 咽干舌燥，舌質紅，有裂紋少津, 脈結代，細數。心病日久,心陰暗耗,心陽偏亢,故心悸怔忡；虛陽上擾，頭暈目眩；夜寐多夢乃心神失養,神不守舍之故；顴紅盜汗, 舌紅少津, 脈弱而細數皆為心陰不足,心血虧虛, 陰虛生內熱之象。治以: 滋陰降火,養血利水。《傷寒論*辨太陽病脈證並治》：「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」方選:炙甘草湯合用桂枝加桂湯，具有氣陰(血)雙補、益陰和陽、宣通氣血以治本，活血祛痰、寧神復脈以治標之功效，攻補並用，補而不滯，祛邪不傷正，故能使陰陽和，氣血暢，心動悸自除。當兼有痰瘀互阻者，加丹參、赤芍、路路通、桃仁等活血祛瘀，兼有痰濁，適去阿膠，麥冬，麻仁等滋膩品，酌加茯苓、薤白，桔梗等。4、氣滯血瘀,心脈痹阻證主症: 心悸不安,胸部憋悶刺痛, 不能平卧,腹脹浮腫肢冷, 唇甲青紫, 舌質紫, 脈細澀。心脈痹阻, 血運無力, 心神失養,則心悸不安；氣滯血瘀,不通則痛, 故胸部憋悶刺痛, 不能平卧；腹脹浮腫肢冷, 乃氣血運行不暢, 脾失健運, 水濕溢於肌膚之間,陽氣不能達於四末；而唇甲青紫, 舌紫,脈澀均為氣滯血瘀之徵。治以: 活血化瘀,溫陽利水。方選:血府逐瘀湯合真武湯加減。若血瘀兼氣虛者，可用人蔘、黃芪補益心氣；另外，葶藶子、北五加皮瀉肺利水，更有強心作用，澤蘭、地龍化瘀通絡，降低血液粘滯性，使利絡通水液代謝復其常道。5、心腎陽衰，心陽欲脫證許宏《金鏡內台方議》：「脈沉無熱，四肢厥逆，脈微，陽氣內虛，惡寒脈弱，大吐大下，元氣內脫，若此諸症……皆屬於陰也」。久病心腎陽衰，下焦陰寒盛極，不能啟真陽上承於心，故心腎不交而發病。由虛致瘀，心脈不通，心失所養故驚悸怔忡，胸憋心痛。證屬少陰陽衰，心陽欲脫。治以：回陽通脈，宣通上下，鎮驚安神。方選：白通湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。《傷寒論*辨少陰病脈證並治》：「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。」再佐以四逆湯扶陽破陰，附子啟下焦之陽上承於心，乾薑溫脾胃之陽開啟中焦之樞交通上下，諸葯合用，上下相通，能令真陽和會，諸症可除。臨證可靈活選用巴戟天、葫蘆巴、仙靈脾、益智仁等補腎之品。此外，若患者素體腎陽不足，則心脾之陽亦隨之而損，出現中焦虛寒，胸陽不運，治以溫腎回陽，溫運中陽，開痹散寒。臨證還需注意以下問題隨症化裁:①痰與肺、脾、腎的關係。肺主氣，氣化則濕化；脾主濕，濕化則痰消。氣虛甚者，加黃芪、黃精；脾陽虛，與桂枝人蔘湯合用②痰瘀交阻之病機。痰阻加重瘀血，瘀滯亦可加重痰阻，兩者膠結難解，互為因果，故化痰要配合通絡之品，如三七、紅花、川芎等。③辨痰的屬性。濕痰合苓桂術甘湯；熱痰則合溫膽湯；痰重時可加浮海石、膽南星等化痰，而生地黃、白芍等滋陰膩滯之品少用。④配合應用理氣葯。氣順則痰消，氣行則血行，故流通氣機甚為重要，在化痰祛瘀同時，必須配以行氣之品，選用木香、佛手、枳實之類，避免獃滯。故辨治時應從整體出發，既要重視心之陰陽、氣血虛損及臟腑功能失調，又要注重痰濁、瘀血、氣滯之標證，攻補兼施，標本兼顧。
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